Wczesna opieka paliatywna – przegląd narzędzi kwalifikacji, efektów klinicznych oraz modeli organizacji

Wstęp

W ostatnich dekadach liczba pacjentów z rozpoznaniem nowotworu systematycznie rośnie. Zarówno zmiany demograficzne, jak i dynamiczny rozwój narzędzi diagnostycznych oraz metod leczenia onkologicznego sprawiają, że pacjenci zmagający się z chorobą nowotworową żyją coraz dłużej, a nowotwór staje się w wielu przypadkach schorzeniem przewlekłym poddającym się kontroli [1, 2]. Przewiduje się, że do 2040 r. liczba nowych przypadków zachorowań na nowotwory na świecie wyniesie 27,5 mln rocznie, a liczba zgonów z powodu nowotworów 16,3 mln [3]. Pandemia COVID-19 dodatkowo pogłębiła wyzwania w opiece onkologicznej. Ograniczony dostęp do świadczeń medycznych, a więc porad, badań przesiewowych i hospitalizacji, skutkował opóŻnieniem diagnostyki i wdrożenia leczenia u chorych [4–6]. Pacjenci z zaawansowaną, niepoddającą się leczeniu chorobą nowotworową stanowią grupę szczególnie wymagającą opieki paliatywnej. W konsekwencji można się spodziewać, że w najbliższej przyszłości wzrośnie liczba chorych z nowotworem wymagających wdrożenia opieki paliatywnej.

Cele i założenia wczesnej opieki paliatywnej

Określając definicje i cele opieki paliatywnej oraz zakładając jej funkcjonowanie w najlepszym możliwym wymiarze, należałoby rozważyć, czy istnieją korzyści zarówno dla pacjentów i ich rodzin, jak i dla systemu ochrony zdrowia z wdrażania jej na jak najwcześniejszym etapie choroby onkologicznej, a więc zastosowania wczesnej opieki paliatywnej (ang. early palliative care – EPC).
Zdefiniowanie terminu EPC, szczególnie u pacjentów onkologicznych, wymaga odpowiedzi na pytania, kiedy wczesna opieka paliatywna powinna być wprowadzana oraz jakie są jej podstawowe elementy.
Koncepcja EPC poruszona w badaniu Temel i wsp. z 2010 r. [7] zakłada, że opieka paliatywna, zamiast być ograniczona wyłącznie do opieki na ostatnim etapie życia pacjenta, powinna rozpocząć się niedługo po rozpoznaniu zaawansowanego nowotworu. Zalecenia praktyki klinicznej American Society of Clinical Oncology (ASCO) sugerują wdrożenie EPC możliwie wcześnie w procesie leczenia. Takie podejście zakłada zarówno włączenie EPC niedługo po diagnozie, jak i zastosowanie jej łącznie z leczeniem przyczynowym nowotworu [8].
Najważniejsze elementy EPC to: 1) rozumienie i radzenie sobie z własną chorobą, 2) zaspokajanie podstawowych potrzeb pacjenta oraz zachowanie zdolności do wykonywania codziennych czynności pomimo występowania objawów, 3) opieka skoordynowana i planowana z wyprzedzeniem, a także 4) udział pacjenta w decyzjach dotyczących preferowanych opcji terapeutycznych [9].
Wczesna opieka paliatywna prowadzona jest równolegle z leczeniem przyczynowym choroby i ukierunkowana na potrzeby fizyczne, psychiczne, społeczne i duchowe pacjenta oraz jego rodziny [7, 8, 10]. Dotychczas nie wypracowano jednoznacznej definicji EPC. Najczęściej stosowanym kryterium odróżniającym EPC od standardowej opieki paliatywnej jest czas, który upłynął pomiędzy rozpoznaniem nieuleczalnej choroby a wdrożeniem opieki paliatywnej. Jako alternatywne kryteria proponowano również: 1) włączenie opieki paliatywnej w momencie stwierdzenia niekorzystnego rokowania, 2) wprowadzenie opieki paliatywnej w warunkach domowych lub ambulatoryjnych, 3) inicjowanie opieki paliatywnej przed wyczerpaniem wszystkich dostępnych opcji terapeutycznych ukierunkowanych na chorobę zasadniczą, 4) włączenie opieki paliatywnej w odpowiedzi na zgłaszane przez pacjenta wystąpienie objawów związanych z chorobą lub prowadzonym leczeniem [11]. Ocena ewentualnych korzyści z EPC obliguje do wyznaczenia jej celów, sposobów realizacji, kryteriów włączania oraz potrzeb obejmowanych nią pacjentów [9, 12].

Kwalifikacja pacjentów do wdrożenia EPC

Dotychczas nie sformułowano jednoznacznych wskazań i kryteriów włączenia opieki paliatywnej, które mogłyby znaleŻć zastosowanie w praktyce klinicznej. Decyzja podejmowana jest przez klinicystów indywidualnie, m.in. na podstawie oceny stanu sprawności pacjenta, obciążenia objawami, występowania przerzutów, a także niepowodzenia zastosowanych dotychczas form terapii przyczynowej. Rozważenie przytoczonej wyżej definicji EPC przemawia za zasadnością rozszerzenia wskazań do kierowania pacjentów do opieki paliatywnej na wczesnym etapie choroby. Potrzebne są jednak narzędzia, które będą analizowały poszczególne składowe jednostek chorobowych, także onkologicznych, w celu kwalifikacji chorych do tego ścisłego rodzaju terapii [13].
Ocena stopnia ogólnej sprawności stanowi jedno z kluczowych kryteriów kwalifikacji do EPC u pacjentów onkologicznych. Najczęściej wykorzystywanym narzędziem jest skala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), która pozwala ocenić aktywność chorego w zakresie codziennego funkcjonowania i stopień ograniczenia spowodowanego przez chorobę. Skala obejmuje wartości od 0 (pełna sprawność) do 5 (zgon) i pozwala określić, w jakim stopniu pacjent wymaga wsparcia w formie opieki paliatywnej. ECOG jest powszechnie stosowana zarówno w badaniach klinicznych, jak i w codziennej praktyce lekarskiej [14].
Uzupełniającym narzędziem jest Gold Standards Framework – Prognostic Indicator Guidance (GSF PIG), którego celem jest wczesna identyfikacja pacjentów z ograniczonym rokowaniem przeżycia. Zakłada się następujące trzy kroki: 1) surprise question („Czy byłbyś zaskoczony, gdyby pacjent zmarł w ciągu najbliższych miesięcy/tygodni/dni?”), 2) ocena ogólnych wskaŻników pogorszenia, takich jak utrata sprawności, nawracające hospitalizacje, nasilone objawy czy zmniejszenie masy ciała oraz 3) czynniki kliniczne związane z określonymi chorobami (np. niewydolnością serca, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc – POChP, otępieniem, niewydolnością nerek). Umieszczenie pacjenta na liście GSF ma na celu ułatwienie planowania opieki, poprawę koordynacji działań terapeutycznych oraz wcześniejsze omówienie preferencji chorego i jego rodziny [15].
Natężenie objawów to jedno z rozważanych wskazań do EPC, lecz jako jedyne kryterium wydaje się niewystarczające. Brak kontroli objawów z reguły wskazuje na zwłokę w kwalifikowaniu do opieki paliatywnej [13]. Niektórzy autorzy zalecają rutynowe włączanie EPC u pacjentów onkologicznych w przypadku nawrotu lub progresji nowotworu, przed wejściem w fazę terminalną choroby lub pojawieniem się dużego nasilenia objawów. W badaniu randomizowanym z 2021 r. przeprowadzonym wśród kobiet z rakiem jajnika [16] pacjentki ze wznową lub progresją choroby pozytywnie podchodziły do włączenia opieki paliatywnej, mimo że ich stan sprawności nie wskazywał na konieczność natychmiastowego skierowania do tego rodzaju leczenia. Autorzy badania wskazują, że strategia opóŻniania wdrożenia opieki paliatywnej do czasu nasilenia dolegliwości może być nieuzasadniona, a decyzja o jej rozpoczęciu powinna być podejmowana wcześniej, na przykład w momencie stwierdzenia progresji choroby nowotworowej, niezależnie od aktualnego stanu sprawności chorej. Momentem włączenia opieki paliatywnej może być również rozpoczęcie chemioterapii. W badaniu, którego autorami są Janssens i wsp. (2016) [17], zespół kliniczny umawiał chorych z zaawansowanym rakiem płuca na konsultację w zakresie opieki paliatywnej już w okresie 12 tygodni od przyjęcia chemioterapii pierwszego rzutu. Umówienie się na spotkanie było uznawane za początek opieki paliatywnej. Pacjenci oraz ich rodziny otrzymali wsparcie emocjonalne związane z diagnozą i procesem leczenia. Po rozpoczęciu wczesnej opieki paliatywnej uczestnicy badania zgłaszali zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych i lepszą kontrolę nad swoimi objawami.
W związku z rosnącą świadomością znaczenia wczesnej interwencji paliatywnej uznane międzynarodowe towarzystwa naukowe opracowały zalecenia ułatwiające identyfikację pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z takiej formy wsparcia. American Society of Clinical Oncology (ASCO) przy rozpoznaniu nowotworu w stadium zaawansowanym zaleca, aby pacjentami zajęły się interdyscyplinarne zespoły opieki paliatywnej [18]. Jako kryteria włączenia podano m.in. częste przyjęcia do szpitala (zwłaszcza z powodu tego samego schorzenia) w ciągu kilku miesięcy, trudne do opanowania objawy somatyczne lub psychiczne, wszechstronne wymagania opiekuńcze (np. kompleksowa pomoc w zakresie karmienia) czy złożoną sytuację bliskich chorego (np. małe dzieci pacjenta).
Narzędzia kwalifikujące pacjentów do włączenia u nich opieki paliatywnej (także w przypadku zachorowania na nowotwór złośliwy) są w głównej mierze oparte na indywidualnej ocenie klinicznej dokonywanej przez lekarza. Przykładem takiego narzędzia, które zostało już użyte w charakterze badania przesiewowego w jednym z ośrodków onkologicznych, jest Distress Assessment and Response Tool (DART). Narzędzie to opiera się na analizie problemów fizycznych i emocjonalnych zgłaszanych przez pacjentów. Zawiera pytania dotyczące różnych aspektów zdrowia, w tym natężenia bólu, zmęczenia, lęku, depresji, a także problemów związanych z psychologicznymi i społecznymi skutkami choroby nowotworowej. Szeroki zakres pytań umożliwia holistyczną ocenę stanu pacjenta, a jego regularne stosowanie pozwala na monitorowanie progresji choroby [19]. Innym powszechnie używanym narzędziem jest Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), który ocenia dziewięć objawów typowych dla chorób nowotworowych (ból, zmęczenie, nudności, depresja, lęk, senność, apetyt, ogólne samopoczucie i duszność) oraz jeden objaw wybrany dodatkowo (np. zaparcie). Natężenie każdego objawu oceniane jest przez pacjentów w skali od 0 do 10. ESAS nie tylko identyfikuje dokuczliwe objawy, lecz także umożliwia monitorowanie ich dynamiki w trakcie leczenia [20]. Na wykorzystaniu objawów jako kryteriów kwalifikacji opiera się również Symptom screening with Targeted Early Palliative care (STEP), który polega na przesiewowej ocenie pacjentów onkologicznych z uwzględnieniem natężenia zgłaszanych dolegliwości. STEP pozwala na kwalifikowanie pacjentów onkologicznych do terapii na podstawie algorytmu opartego na natężeniu zgłaszanych objawów [21].
W procesie kwalifikacji pacjentów do EPC i w ocenie efektów tej interwencji istotną rolę odgrywają również standaryzowane narzędzia oceny jakości życia i stanu psychicznego. Do najczęściej stosowanych kwestionariuszy służących do pomiaru dobrostanu psychofizycznego należą m.in. European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30) [22–26] Functional Assessment of Cancer Therapy – General (FACT-G) [27–30] Quality of Life at the End of Life (QUAL-E) [13] oraz The Short Form (36) Health Survey (SF-36) [19, 21, 31]. Do oceny objawów depresyjnych i lękowych wykorzystuje się natomiast takie narzędzia, jak Hospital Anxiety and Depression Scale – anxiety/depression (HADS-A/D) [23, 25, 32, 33], Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) [27, 31–34] oraz Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) [22, 35, 36]. Wymienione kwestionariusze były wykorzystywane w licznych badaniach analizujących zarówno wpływ EPC na samopoczucie i jakość życia pacjentów u kresu życia, jak i jej możliwe oddziaływanie na długość przeżycia chorych objętych opieką paliatywną.

Efekty wczesnej opieki paliatywnej w świetle badań klinicznych

Wpływ EPC na jakość życia i objawy u pacjentów z chorobami nowotworowymi Włączanie EPC do postępowania u pacjentów z chorobą nowotworową było przedmiotem licznych badań oceniających jej wpływ na jakość życia (ang. quality of life – QOL), nasilenie objawów i postrzeganą jakość opieki onkologicznej.
Jednym z najbardziej wpływowych badań w tym obszarze pozostaje praca Temel i wsp. [7] obejmująca grupę 151 pacjentów z nowo rozpoznanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca (ang. non small-cell lung carcinoma – NSCLC) w stadium uogólnionym. Autorzy odnotowali wyraŻną poprawę jakości życia mierzoną w skali Functional Assessment of Cancer Therapy – Lung (FACT-L) (98,0 vs 91,5, p = 0,03) oraz zmniejszenie nasilenia objawów w skalach Trial Outcome Index (TOI) i lung-cancer subscale (LCS) ze skali FACT-L u pacjentów, którym wdrożono EPC wraz ze standardową opieką onkologiczną (ang. standard oncologic care – SOC), w porównaniu z pacjentami leczonymi wyłącznie SOC. Równocześnie, pacjenci w grupie EPC zgłaszali mniejsze nasilenie objawów depresyjnych (ocenianych za pomocą HADS i PHQ-9), a także wykazywali dłuższy czas przeżycia (mediana: 11,6 vs 8,9 miesiąca, p = 0,02) mimo rzadszego stosowania agresywnych terapii onkologicznych w końcowej fazie życia [7].
Podobne rezultaty uzyskali Vanbutsele i wsp. (2020) [26] w badaniu obejmującym 156 pacjentów z guzami litymi. Autorzy wykazali istotną poprawę QOL ocenianą według skal EORTC QLQ-C30 oraz McGill Quality of Life Questionnaire (MQOL) w okresie 6, 3 i 1 miesiąca przed śmiercią w grupie objętej EPC w porównaniu z SOC. W innej analizie, dotyczącej grupy pacjentów chorujących na nowotwory układu krwiotwórczego, potwierdzono korzyść z wdrożenia EPC w zakresie zmniejszenia bólu, depresji, lęku oraz poprawy apetytu [37]. Korzyści odnotowano również w badaniu Zhuang i wsp. (2018) [33], które objęło 150 pacjentów z NSCLC. Autorzy potwierdzili wpływ EPC na poprawę jakości życia ocenianą według QOL i Self-rating Scale of Life Quality (SSLQ) (p < 0,05), zmniejszenie nasilenia objawów depresji (HADS, PHQ-9, p < 0,01), a także poprawę parametrów oddechowych w badaniu spirometrycznym (ang. peak expiratory flow – PEF, functional residual capacity – FRC, treachea-esophageal fistula 25% – TEF 25%, p < 0,01). W badaniu Nakajima i wsp. (2016) [38] przeprowadzonym w grupie 91 pacjentów z rakiem płuca EPC wiązała się z wyższą oceną jakości otrzymywanej opieki onkologicznej mierzonej wskaŻnikiem Support Team Assessment Schedule (STAS) (5,57 vs 4,67, p = 0,0008), lepszym samopoczuciem związanym z możliwością spędzenia końca życia w preferowanym miejscu mierzonym wskaŻnikiem Good Life Index (GDI) (6,32 vs 5,71, p = 0,002), a także niższą śmiertelnością krótkoterminową (0% vs 33%, p = 0,0005).
Istnieją jednakże badania, które – dla kontrastu – nie potwierdzają korzyści z EPC w zakresie jakości życia oraz dobrostanu psychicznego. Przykładem może być 50-minutowa interwencja EPC przeprowadzona według protokołu Symptoms, End-of-Life Decisions, Network, and Support for the Carers (SENS), która nie wykazała istotnej poprawy w zakresie niepokoju (według National Comprehensive Cancer Network – NCCN) ani jakości życia (FACT-G) [39]. W pięciu randomizowanych badaniach klinicznych również nie zaobserwowano poprawy QOL ocenianej przy użyciu EORTC QLQ-C30 [24, 25] i FACT-G [28–30] ani redukcji objawów depresyjnych [25, 28]. Patil i wsp. (2021) [29] w swoim badaniu nie odnotowali zmniejszenia stopnia niepokoju mierzonego za pomocą skali ESAS. W warunkach domowych EPC także nie przyniosła istotnych korzyści w zakresie jakości życia i objawów depresyjnych (EORTC QLQ-C30, HADS-A/D) [23].
Niektóre dane sugerują, że skuteczność EPC może zależeć od czynników demograficznych i klinicznych. Analizy wtórne wskazują, że poprawa QOL może dotyczyć przede wszystkim mężczyzn. Takie obserwacje odnotowano w badaniu obejmującym 350 pacjentów z nowotworami płuca i przewodu pokarmowego, a także w pracy dotyczącej 107 pacjentów z NSCLC, gdzie QOL oceniano przy użyciu wskaŻnika TOI [27, 32]. Efekty EPC mogą być również zależne od wyjściowego nasilenia dolegliwości. Zimmermann i wsp. (2021) [21] znaczące korzyści, takie jak poprawa QOL i złagodzenie objawów depresji, obserwowali przede wszystkim u pacjentów z wysokim natężeniem objawów (ESAS > 23). U osób z ich niskim natężeniem nie stwierdzili istotnych zmian. EPC u pacjentów z chorobami nienowotworowymi Korzyści wynikające z wdrożenia EPC nie ograniczają się wyłącznie do populacji pacjentów z guzami litymi. Baumann i wsp. (2015) [36] wykazali, że u chorych oczekujących na przeszczepienie wątroby ambulatoryjne konsultacje z zespołem EPC prowadziły do istotnego zmniejszenia natężenia objawów (ESAS), w tym depresji (CES-D). Z kolei Janssens i wsp. (2019) [40] w badaniu obejmującym pacjentów z POChP nie potwierdzili istotnych korzyści z EPC w zakresie jakości życia ani redukcji lęku. Zróżnicowanie wyników wskazuje na potrzebę dalszych badań nad skutecznością interwencji w postaci EPC w populacjach pacjentów nieonkologicznych.

EPC a dolegliwości bólowe

Wyniki badań dotyczących wpływu EPC na ból pozostają niejednoznaczne. W retrospektywnej analizie przeprowadzonej w ośrodku Charité w Berlinie u pacjentów z mięsakami stwierdzono istotną klinicznie poprawę. Mediana średniego natężenia bólu ostrego ocenianego w skali NRS zmniejszyła się z 3 do 1, natomiast najgorszego bólu z 5 do 2 (p < 0,001) [41]. Wyniki częściowo potwierdzające skuteczność EPC uzyskali Woo i wsp. w randomizowaniu badaniu klinicznym (2019) [22], które objęło 288 pacjentów z rakiem trzustki i dróg żółciowych. Choć nie wykazano istotnej różnicy w odsetku chorych osiągających ≥ 50% redukcji bólu według skali Brief Pain Inventory (BPI) pomiędzy grupą EPC a grupą kontrolną, w grupie badanej częściej uzyskiwano maksymalne natężenie bólu ≤ 3 (51,1% vs 38,9%, p = 0,0404) oraz większą średnią redukcję bólu (1,5 pkt vs 1,0 pkt, p = 0,0318). Jednocześnie nie odnotowano redukcji objawów depresji (CES-D), chociaż stwierdzono poprawę jakości życia (EORTC QLQ-C30).

Wpływ EPC na przeżycie pacjentów i czynniki modulujące

Związek pomiędzy EPC a całkowitym przeżyciem (ang. overall survival – OS) jest przedmiotem wielu analiz. Podobnie jak w przypadku czynników analizowanych powyżej, także w tym obszarze obserwuje się pewną rozbieżność wyników.
W cytowanym wcześniej badaniu Temel i wsp. [7] EPC wiązała się z wydłużeniem mediany przeżycia (11,6 vs 8,9 miesiąca, p = 0,02). Również w analizie obejmującej weteranów wojennych z rakiem płuca wcześniejsze włączenie EPC (w okresie 31–365 dni od diagnozy) istotnie wydłużało czas przeżycia (ang. adjusted hazard ratio – aHR = 0,47), podczas gdy póŻniejsze wdrożenie opieki nie przynosiło takich korzyści [42, 43]. W innym badaniu, obejmującym 609 pacjentów z nowotworami, dłuższy czas trwania opieki paliatywnej (powyżej 90 dni) również korelował z wydłużeniem przeżycia [44].
Równocześnie dostępne są badania, które nie potwierdzają związku EPC z długością życia. Istotnych różnic nie odnotowano ani w analizie dotyczącej pacjentów z nowotworami głowy i szyi (HR = 1,01) [28] ani w badaniu PALINT (OS 347 dni vs 310 dni, p = 0,203) [25]. Inne doniesienia, obejmujące odpowiednio 197 pacjentów z nowotworami [23] oraz 49 pacjentów z POChP [37], również nie wykazały istotnych różnic w przeżywalności.
W odniesieniu do objawów depresji jedno z badań wykazało, że EPC u pacjentów z nasilonymi objawami depresji według CES-D zmniejszała ryzyko zgonu (HR = 0,963, CI: 0,933–0,993, p = 0,018) [35], jednak odrębne badanie nie potwierdziło takiej zależności [34].

Modele organizacyjne EPC

Wczesna opieka paliatywna może być wdrażana na różne sposoby w zależności od struktury systemu ochrony zdrowia, zasobów kadrowych i potrzeb pacjentów. Modele organizacyjne różnią się zarówno pod względem formy (np. konsultacje ambulatoryjne, zespoły zintegrowane, wizyty domowe), jak i zakresu świadczonych usług, obejmujących m.in. kontrolę objawów, wsparcie psychologiczne czy planowanie opieki. Różnorodność podejść odzwierciedla rosnące uznanie dla elastycznego, zindywidualizowanego charakteru opieki paliatywnej.
Przykładem takiego modelu są konsultacje z członkami specjalistycznego zespołu, do którego należą m.in. lekarze oraz pielęgniarki z dużym doświadczeniem. W badaniu z 2010 r. przeprowadzonym wśród pacjentów z NSCLC z przerzutami, stanem sprawności ECOG 0–2, rozpoznaniem histopatologicznym w ciągu 8 tygodni poprzedzających badanie, niebędących wcześniej pod opieką paliatywną oraz posługujących się komunikatywnie językiem angielskim zastosowano tego typu konsultacje zgodnie z wytycznymi Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care, 4th Edition [45]. Zakładają one: 1) wczesną ocenę potrzeb pacjenta (np. fizycznych, psychicznych, duchowych) i regularne monitorowania objawów, funkcji poznawczych, nastroju i jakości życia, 2) opiekę holistyczną, obejmującą cele terapeutyczne, wartości oraz uwarunkowania kulturowe pacjenta, 3) otwartą i empatyczną komunikację z pacjentami i ich rodzinami w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki paliatywnej, 4) interdyscyplinarny zespół opieki składający się z różnych specjalistów (ang. paliative care interdyscyplinary team – IDT), na przykład lekarzy, pielęgniarek, psychologów, kapelanów, pracowników socjalnych, 5) aktywne planowanie opieki, w tym leczenia, oraz wsparcie emocjonalne i duchowe, 6) podstawowe wsparcie rodziny pacjenta w okresie jego choroby oraz żałoby.
Chorzy otrzymujący oprócz standardowego leczenia przeciwnowotworowego kompleksową terapię paliatywną zgodnie z przedstawionym modelem opieki odnieśli szereg korzyści. Wśród nich wymieniono: dłuższy o 2 miesiące średni czas przeżycia, poprawę nastroju i jakości życia oraz łagodniejszą terapię w schyłkowym okresie choroby [7].
Inny kompleksowy model zastosowano w badaniu Phase II Study: Integrated Palliative Care for Newly Diagnosed Advanced Non-Small Cell Lung Cancer [46]. Zakwalifikowani pacjenci (ambulatoryjni lub hospitalizowani) w ciągu 8 tygodni przed włączeniem do badania mieli rozpoznane zaawansowane stadium NSCLC (TNM IIIB z naciekami na opłucną/osierdzie lub IV stopień zaawansowania), a ich stan sprawności w skali ECOG był oceniony na 0–1. Interwencje w tym schemacie polegały na comiesięcznych wizytach zespołu specjalistów z zakresu opieki paliatywnej (lub częściej w razie potrzeby), które odbywały się według opracowanego przez badaczy protokołu. Składały się na niego: badanie podmiotowe i przedmiotowe, ocena potrzeb duchowych pacjenta, wywiad społeczny oraz ocena sytuacji materialnej. Oceniano również zrozumienie przez pacjenta jego stanu zdrowia i określano zakres informacji, jakie chciałby uzyskać na temat swojej choroby. Istotnym aspektem było także poznanie preferencji pacjenta co do dalszej terapii. Na podstawie zebranych informacji opracowywano plan dalszej opieki oraz tworzono wraz z pacjentem listę problemów i mechanizmów postępowania w celu ich rozwiązania. Następnie przedstawiano plan dalszej opieki rodzinom pacjentów. W ciągu 6-miesięcznego badania 86% uczestników (43 z 50) odbyło co najmniej 50% zaplanowanych wizyt z zespołem opieki paliatywnej. Wszyscy pacjenci, którzy przeżyli 6-miesięczną obserwację, zdecydowali się na regularne spotkania z zespołem opieki paliatywnej także po badaniu. Takie wyniki mogą stanowić podłoże do ustalania momentu włączenia pacjentów do EPC i zasadności systematycznych wizyt specjalistycznego zespołu.
Kolejny model, Systematic Early Palliative Care (SEPC), odnosi się do usystematyzowanego podejścia do integracji opieki paliatywnej z konwencjonalnym leczeniem pacjentów z chorobami przewlekłymi lub nowotworowymi. SEPC umożliwia regularne monitorowanie objawów oraz skuteczną klasyfikację pacjentów wymagających intensyfikacji opieki, w tym włączenia opieki paliatywnej. Model opiera się na współpracy interdyscyplinarnej – angażuje lekarzy, pielęgniarki, psychologów i inne osoby z zespołu terapeutycznego. Zakłada również koordynację systemową i stosowanie zorganizowanych narzędzi, które mogą w przyszłości tworzyć ujednolicone kryteria włączania pacjentów do EPC [47]. Wybrane grupy pacjentów wykazują chęci do włączenia im takiej formy wczesnej terapii paliatywnej, co zostało wykazane w badaniach biorących pod uwagę zwiększony udział decyzji pacjenta [31].
Istnieją także modele, które obejmują konsultacje wykraczające poza zespół lekarzy i pielęgniarek. Do badania Clarka i wsp. (2006) [48] kwalifikowano pacjentów z rozpoznanym rakiem mniej niż 6 miesięcy przed włączeniem do badania, u których rokowano przeżycie dłuższe niż 6 miesięcy. Dodatkowym kryterium była 5-letnia przeżywalność nieprzekraczająca 50% w danej grupie nowotworów. Przeprowadzono osiem 90-minutowych indywidualnych sesji, które obejmowały spotkania z fizjoterapeutą, specjalistą terapii poznawczo-behawioralnej, seanse ćwiczeń relaksacyjnych, konsultacje pod opieką psychiatry, pielęgniarki czy osoby duchownej. Istotnym aspektem było przedstawienie mechanizmów radzenia sobie z codziennymi problemami osób chorych. Odnotowano poprawę jakości życia (rozumianą jako kontrolę objawów fizycznych, dolegliwości emocjonalnych oraz wsparcia społeczno-duchowego) u pacjentów poddanych opisanej interwencji w stosunku do pacjentów z grupy kontrolnej. Jednocześnie stopień obciążenia opiekunów, mierzony za pomocą standaryzowanych kwestionariuszy oceniających stres i przeciążenie związane z opieką, nie wykazał w trakcie trwania badania istotnej poprawy.
W Australii, gdzie opieka paliatywna jest prowadzona przede wszystkim przez lekarzy rodzinnych, opracowano model wczesnej opieki paliatywnej Care Plus, który zakłada wstępną konsultację obejmującą ocenę obecnej sytuacji pacjenta i stanu zaawansowania choroby, prowadzonej terapii, stanu somatycznego i psychicznego, sposobu radzenia sobie z sytuacją stresującą wraz z dyskusją na temat stanu zdrowia, a także wspólne podejmowanie decyzji, planowanie opieki oraz przedstawienie oferty wsparcia społecznego i opieki nad rodziną [49]. Istotne są powtarzane, regularne (co 1–2 miesiące) wizyty kontrolne oraz współpraca z lekarzem rodzinnym, któremu przedstawiona została sytuacja chorego, spodziewane trudności i zalecane postępowanie. W tym modelu kryteria włączania pacjentów do terapii paliatywnej są standaryzowane, co stanowi podstawę systemowego podejścia do ukierunkowanej, ale jednocześnie wdrożonej w odpowiednim momencie opieki. Protokół badania nad wdrożeniem modelu zakłada, że program Care Plus może prowadzić do zmniejszenia liczby hospitalizacji w ostatnich miesiącach życia, skrócenia czasu oczekiwania na opiekę paliatywną i poprawy jakości życia pacjentów. Planowana jest ponadto ocena potencjalnych korzyści systemowych, w tym redukcji kosztów opieki zdrowotnej, a także satysfakcji pacjentów i ich rodzin. Wyniki badania nie zostały dotychczas opublikowane.
W celu zapewnienia zindywidualizowanej opieki każdemu pacjentowi niezależnie od miejsca zamieszkania podjęto również próbę wykorzystania telemedycyny. Model Educate, Nurture, Advise Before Life Ends (ENABLE) to narzędzie, w którym oparto się na zdalnym kontakcie z pacjentem. W jego skład wchodzą konsultacja z lekarzem specjalistą, kurs sześciu telefonicznych sesji trwających 30–60 minut oraz comiesięczne konsultacje w zakresie opieki follow up do 48 tygodni [50]. W badaniu Early versus Delayed Initiation of Concurrent Palliative Oncology Care: Patient Outcomes in the ENABLE III Randomized Controlled Trial włączano pacjentów do opieki paliatywnej, standardowej opieki onkologicznej oraz terapii ENABLE od razu po rozpoznaniu pogorszenia zaawansowanej choroby onkologicznej (rokowanie 6–24 miesięcy) lub z 3-miesięcznym opóŻnieniem. Interwencje według modelu ENABLE polegały na ambulatoryjnej konsultacji z certyfikowanym lekarzem specjalistą oraz sześciu cotygodniowych rozmowach telefonicznych skupiających się na edukacji pacjenta. Poruszane tematy dotyczyły m.in. radzenia sobie z bieżącymi potrzebami (w tym łagodzenia objawów), porad dotyczących dostępnych form pomocy, refleksji nad chorobą jako okazją do rozwoju, a także podsumowania życia i osiągnięć pacjenta. W ramach modelu ENABLE odbywały się też szkolenia i superwizje dla personelu medycznego. Grupa pacjentów, która otrzymała natychmiastową terapię paliatywną, osiągnęła po roku o 15 punktów procentowych dłuższe przeżycie w porównaniu z grupą otrzymującą terapię z 3-miesięcznym opóŻnieniem. Badanie nie wykazało natomiast istotnej różnicy w zakresie jakości życia i nastroju pomiędzy obiema grupami [50].
W innym modelu w ramach EPC zwrócono uwagę na kontakt i współpracę z pacjentem na całym przebiegu terapii paliatywnej. Do badania autorstwa Franciosi i wsp. [30] włączano pacjentów, u których w ciągu 8 tygodni od postawienia diagnozy potwierdzono histopatologicznie NSCLC, raka trzustki, żołądka lub dróg żółciowych. W chwili kwalifikacji chorzy mieli przerzuty lub chorobę zaawansowaną lokalnie (niemożliwą do leczenia regionalnego). Ogólny stopień sprawności uczestników w skali ECOG wynosił 0–2, a ich przewidywana długość życia ponad 3 miesiące. Pacjenci zostali objęci zarówno EPC, jak i SOC. Multidyscyplinarny zespół zwracał uwagę na potrzeby psychiczne, fizyczne, społeczne i duchowe pacjenta. Istotnymi czynnikami w tej interwencji były ustalenie celów opieki i podejmowanie decyzji wspólnie z pacjentem, a także systematyczność kontroli, która polegała na rutynowej ocenie stanu psychicznego pacjenta (co 3 tygodnie lub częściej w zależności od potrzeb), analizach w skalach ECOG i ESAS oraz ocenie sposobu radzenia sobie z trudną sytuacją. Ważna była także opieka nad członkami rodziny pacjenta i regularna ocena ich sytuacji. Badanie nie wykazało istotnej statystycznie poprawy jakości życia pacjentów po włączeniu EPC w stosunku do SOC po 3 miesiącach obserwacji [30].
Alternatywny model koncentruje się na osiągnięciu przez pacjenta swoistego dla każdego nowotworu „punktu przejścia” (ang. transition point) [51]. Punktem przejścia nazywa się określone, zależne od typu nowotworu, stadium zaawansowania choroby wyznaczające jej stan krytyczny u pacjenta onkologicznego. Punkt przejścia definiuje więc sytuację, gdy następuje pogorszenie stanu klinicznego chorego (np. hospitalizacja z powodu powikłań nowotworu). W raku gruczołu krokowego na przykład będzie nim wielodniowa hospitalizacja pacjenta i obecność przerzutów. W przypadku glejaka wysokiego stopnia (HGG) punktem przejścia jest pierwszy nawrót choroby skutkujący hospitalizacją. Model zakładający włączenie terapii paliatywnej w momencie zaistnienia konkretnego krytycznego stanu klinicznego znajduje odzwierciedlenie w strategii wdrażania EPC. Przykładem takiego podejścia jest zaprezentowany w randomizowanym badaniu Temel i wsp. [52] model stopniowanej terapii paliatywnej (ang. stepped palliative care – SPC), w którym kolejne konsultacje paliatywne planowane są w odpowiedzi na pogorszenie jakości życia pacjenta. W takim schemacie punkty przejścia pełnią funkcję narzędzia umożliwiającego identyfikację momentów krytycznych i podjęcie decyzji terapeutycznej, a tym samym dostosowanie interwencji paliatywnej. Opisane podejście umożliwiło istotne ograniczenie liczby niezbędnych konsultacji w porównaniu ze standardowym modelem wczesnej opieki paliatywnej, przy jednoczesnym zachowaniu jakości życia pacjentów.
Przegląd modeli organizacyjnych ukazuje rosnące znaczenie wczesnej, zintegrowanej opieki paliatywnej, której wdrożenie, niezależnie od formy, opiera się na wspólnych założeniach dotyczących całościowej oceny potrzeb pacjenta, systematycznej współpracy zespołu interdyscyplinarnego oraz dążenia do standaryzacji opieki przy jednoczesnym uwzględnieniu indywidualnych uwarunkowań klinicznych i osobistych chorego.

Integracja opieki paliatywnej z leczeniem onkologicznym

Integracja opieki paliatywnej i onkologicznej wymaga spójnych ścieżek kierowania pacjentów oraz mechanizmów koordynacji klinicznej i administracyjnej. Jej skuteczność zależy od dopasowania modelu organizacyjnego do lokalnych warunków i zapewnienia ciągłości opieki.
Hui i wsp. (2015) [53] wyróżnili dwa zasadnicze modele kliniczne integracji opieki paliatywnej i onkologicznej. Pierwszy polega na tworzeniu ambulatoryjnych poradni medycyny paliatywnej, do których onkolodzy kierują pacjentów. Placówki zapewniają opiekę medyczną oraz dostęp do konsultacji psychologicznych, duchowych i pomocy socjalnej. Drugi model zakłada pełne włączenie zespołów medycyny paliatywnej w strukturę ośrodków onkologicznych, co ułatwia komunikację między zespołami i umożliwia pacjentom szybki dostęp do konsultacji specjalistycznych. Takie rozwiązanie wiąże się jednak z większymi wymaganiami lokalowymi i wyższymi kosztami funkcjonowania.
We wspomnianej wyżej pracy [53] opisano ponadto cztery koncepcyjne modele integracji opieki paliatywnej i onkologicznej. Pierwszy wiąże rozpoczęcie opieki paliatywnej z kryterium czasowym i zbliżającym się zakończeniem życia, jednak podejście to stoi w sprzeczności z założeniami EPC. Drugi model przewiduje włączanie elementów opieki paliatywnej na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej i poradni onkologicznych przy równoczesnym kierowaniu do specjalistycznych ośrodków zajmujących się medycyną paliatywną w miarę progresji choroby. Trzeci model, onkocentryczny, przypisuje onkologowi rolę koordynatora opieki paliatywnej w praktyce codziennej. Konsultacje specjalistyczne są zapewniane w razie potrzeby, co jednak może się wiązać z dodatkowymi kosztami i ryzykiem rozbieżnych opinii konsultantów. Rozwiązaniem może być utworzenie specjalnych zespołów paliatywnych w ośrodkach onkologicznych, współpracujących z zespołem onkologicznym od początku leczenia. Czwarty model zakłada istnienie wyspecjalizowanych ośrodków paliatywnych przyjmujących pacjentów na podstawie określonych kryteriów. Oferowane są tam kompleksowa opieka medyczna oraz wsparcie psychospołeczne, duchowe i środowiskowe.
Brakuje jednoznacznych dowodów przemawiających za wyższością któregokolwiek z przedstawionych rozwiązań pod względem efektów klinicznych lub zakresu objęcia opieką, co wskazuje na potrzebę badań porównawczych uwzględniających lokalne uwarunkowania i dostępne zasoby.

Podsumowanie

W związku ze zwiększeniem się liczby chorych na nowotwór i wydłużeniem czasu ich życia opieka paliatywna stanowi integralny element leczenia onkologicznego.
Większość dostępnych danych klinicznych wskazuje, że stosowanie EPC wiąże się z istotną poprawą jakości życia, a także redukcją dolegliwości bólowych, niepokoju i depresji. Część badań potwierdza również jej korzystny wpływ na długość przeżycia, choć efekty te są zróżnicowane i zależą m.in. od charakterystyki populacji, momentu rozpoczęcia interwencji oraz zakresu świadczonej opieki. EPC może być realizowana w różnych modelach organizacyjnych, obejmujących m.in. konsultacje ambulatoryjne, sesje terapeutyczne, wizyty domowe i wsparcie telemedyczne. Konieczne jest dostosowanie modelu do specyfiki systemu ochrony zdrowia i indywidualnych potrzeb pacjentów. Stosuje się różne kryteria kwalifikacji pacjentów do EPC, uwzględniające m.in. ocenę ogólnego stanu sprawności i natężenia objawów. Przydatne są także narzędzia przesiewowe, takie jak ESAS, DART, czy STEP.
Z uwagi na heterogeniczny charakter dotychczasowych badań niezbędne jest przeprowadzenie kolejnych analiz, które umożliwią precyzyjne określenie optymalnego momentu i zakresu interwencji EPC oraz identyfikację grup pacjentów najbardziej predysponowanych do osiągnięcia korzyści z tej formy wsparcia w konkretnym systemie ochrony zdrowia.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne Źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak

Piśmiennictwo