facebook
eISSN: 2084-9893
ISSN: 0033-2526
Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Zeszyty specjalne Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac Standardy etyczne i procedury
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
SCImago Journal & Country Rank
5/2009
vol. 96
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
Artykuł oryginalny

Zespół fasciitis-panniculitis skutecznie leczony etanerceptem

Jadwiga Roszkiewicz
,
Aleksandra Wilkowska
,
Agata Maciejewska-Radomska

Przegl Dermatol 2009, 96, 348–352
Data publikacji online: 2009/10/29
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
 
 
Wprowadzenie
Zespół fasciitis-panniculitis (ang. fasciitis-panniculitis syndrome – FPS) jest rzadko spotykanym zespołem nakładania, obejmującym zmiany typowe dla eozynofilowego zapalenia powięzi (fasciitis eosinophilica – FE) oraz zapalenie podskórnej tkanki łącznej [1]. Główną cechą obrazu histologicznego tego zespołu jest pogrubienie skóry, stan zapalny i poszerzenie przegród łącznotkankowych podskórnej tkanki tłuszczowej, zwłóknienie i pogrubienie powięzi oraz zapalenie przylegającej tkanki mięśniowej [1]. Podobne zmiany morfologiczne można obserwować m.in. w toczniu rumieniowatym głębokim, głębokiej odmianie skórnej twardziny, zespole eozynofilia-mialgia i niektórych innych stanach twardzinopodobnych wywołanych przez czynniki zakaźne lub proces nowotworowy [1]. W przeciwieństwie do FE, u osób z FSP nie obserwuje się poprawy po glikokortykosteroidach [2, 3]. W przypadkach opornych na leki immunosupresyjne i fototerapię może dojść do rozległych stwardnień skóry kończyn i tułowia, powodujących znaczne trudności w poruszaniu się chorych i utrudnienia w oddychaniu.

Cel pracy
Autorzy przedstawiają trudny diagnostycznie i terapeutycznie przypadek 52-letniej chorej z FPS o ciężkim przebiegu, w którym ze względów życiowych zastosowano etanercept z bardzo dobrym efektem.

Opis przypadku
Pacjentka, lat 52, została przyjęta do Kliniki Dermatologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu postępujących zmian stwardnieniowo-obrzękowych, zlokalizowanych w częściach proksymalnych kończyn górnych i dolnych. Zmianom skórnym towarzyszyła znaczna bolesność oraz osłabienie siły mięśniowej, uniemożliwiające swobodne poruszanie się. Ponadto, u chorej występowały stany gorączkowe, umiarkowanie nasilona duszność i ogólne złe samopoczucie. Pierwsze objawy pojawiły się po dużym wysiłku fizycznym (praca w ogrodzie). W toku przeprowadzonej wstępnej diagnostyki różnicowej wykluczono chorobę rozrostową jako przyczynę objawów ogólnych. Obraz zmian skórnych, ich charakter i lokalizacja nasuwały podejrzenie twardziny. W rutynowych badaniach laboratoryjnych stwierdzono znamienną eozynofilię – 54,77%. Wykluczono zaburzenia ze strony tarczycy – TSH, fT3, fT4, przeciwciała przeciw peroksydazie tkankowej i tyreoglobulinie były w normie. Nie stwierdzono zwiększenia wykładników stanu zapalnego (OB, CRP). Przeciwciała ANA były ujemne. Na podstawie wyniku badania histopatologicznego wycinka skórno-mięśniowego oraz eozynofilii w morfologii krwi obwodowej u chorej rozpoznano eozynofilowe zapalenie powięzi. W toku prowadzonej dalszej diagnostyki – badanie echokardiograficzne, ultrasonograficzne jamy brzusznej, spirometryczne, rentgenograficzne płuc oraz przełyku – nie stwierdzono cech świadczących o chorobie układowej. Wdrożono leczenie prednizonem w dawce 30 mg/dobę oraz metotreksatem 22,5 mg tygodniowo. Mimo prowadzonego leczenia, po 2 miesiącach w obrębie tułowia zaobserwowano pojawienie się nowych zmian typu twardziny ograniczonej, wykazujących tendencję do zlewania się. W ponownie pobranym wycinku ze zmian stwardnieniowych stwierdzono nadmierną kolagenizację skóry właściwej, w tkance podskórnej w poszerzonych przegrodach łącznotkankowych nacieki limfocytarne z domieszką eozynofili sięgające do obwodowych części zrazików tłuszczowych oraz włókniste pogrubienie powięzi (ryc. 1.–3.). Mimo kontynuowania leczenia, obserwowano postęp procesu stwardnieniowego oraz wynikające z niego, narastające zaburzenia wentylacji płucnej. Ostatecznie zmiany skórne objęły zlewnie tułów, kończyny górne, dolne oraz w mniejszym stopniu twarz. Skóra stała się sztywna i woskowata. Niemożliwe było jej uszczypnięcie lub uniesienie w fałd (ryc. 4.). Biorąc pod uwagę obraz kliniczny (zapalenie powięzi, zmiany skórne typu twardziny, brak objawów zajęcia narządów wewnętrznych), negatywne wyniki testów immunologicznych, obraz histopatologiczny oraz oporność na glikokortykosteroidy u chorej rozpoznano zespół fasciitis-panniculitis. Podjęto próbę modyfikacji leczenia i wdrożono terapię pulsową cyklofosfamidem, przy jednoczesnym utrzymaniu prednizonu i metotreksatu. Chorej podano 7 tur cyklofosfamidu w dawce 1 γ pod osłoną antiuronu, w odstępach dwutygodniowych. Wobec braku spodziewanego efektu chorą zakwalifikowano do fotochemioterapii. Naświetlania metodą PUVA prowadzono przez 4 tygodnie (dawka 0,5–1,0 J/cm2). Obserwowano jedynie nieznaczną regresję zmian skórnych oraz subiektywne zmniejszenie duszności. Ze względu na brak zadowalającej poprawy oraz wobec zaburzeń wentylacji zagrażających życiu zdecydowano o zastosowaniu leczenia biologicznego etanerceptem. W związku z brakiem w Polsce rejestracji tego leku do leczenia FPS pacjentka wyraziła świadomą zgodę na zaproponowaną terapię. U chorej zastosowano etanercept w dawce 50 mg podskórnie w odstępach tygodniowych. Już po kilku iniekcjach zaobserwowano spektakularną poprawę stanu miejscowego polegającą na zmięknięciu powłok skórnych, zmniejszeniu duszności oraz zmniejszenie trudności w poruszaniu się (ryc. 5.). Leczenie prowadzono przez 24 tygodnie bez powikłań. Chora bardzo dobrze tolerowała lek. Od 3 miesięcy pacjentka nie wymaga leczenia i znajduje się pod stałą, systematyczną kontrolą lekarską.

Omówienie
W opisanym przypadku mamy do czynienia z rzadko występującym zespołem nakładania, łączącym cechy kliniczne FE i zapalenia podskórnej tkanki łącznej, który w piśmiennictwie określa się mianem fasciitis-panniculitis syndrome. Podstawą rozpoznania przez autorów niniejszego opracowania tego zespołu była obecność rozległych obrzęków i stwardnień skóry, a także obraz histopatologiczny wykazujący nadmierną kolagenizację skóry oraz stan zapalny i rozrost przegród łącznotkankowych podskórnej tkanki tłuszczowej i powięzi. Początek choroby był nagły, spowodowany wysiłkiem fizycznym, zmiany skórne były zbliżone do spotykanych w twardzinie ograniczonej, nie towarzyszył im objaw Raynauda, występowała eozynofilia, natomiast obraz mikroskopowy odpowiadał FE. W typowym przypadku eozynofilowego zapalenia powięzi zmiany skórne są zwykle ograniczone do proksymalnych części kończyn, natomiast zajęcie skóry tułowia spotyka się rzadko. Dotychczas opisano pojedyncze przypadki FE z masywnym zajęciem skóry tułowia oraz zagrażającymi życiu zaburzeniami oddychania, które być może były typowymi przypadkami FPS.
Eozynofilowe zapalenie powięzi cechuje się na ogół szybkim przebiegiem klinicznym, dobrą odpowiedzią na glikokortykosteroidy, a w niektórych przypadkach zmiany stwardnieniowe mogą ustępować samoistnie [4, 5]. U obserwowanej chorej, mimo wielotygodniowego stosowania prednizonu, dochodziło do stałej progresji zmian. Brak poprawy po zastosowaniu glikokortykosteroidów u chorych z FPS opisywali także inni autorzy, którzy po tych lekach uzyskiwali jedynie częściowe ustępowanie stwardnień skóry [6]. Podkreślają oni, że oporność na glikokortykosteroidy jest cechą FPS. Spotykano natomiast pojedyncze doniesienia o skuteczności leczenia tego zespołu cymetydyną [6, 7].
U niektórych chorych z FPS uzyskiwano poprawę po leczeniu cyklofosfamidem i dużymi dawkami prednizolonu [8]. Skuteczności tej metody leczniczej nie udało się jednak potwierdzić w przypadku opisywanej chorej. Nieskuteczna okazała się również fotochemioterapia. Doszło bowiem do masywnego zajęcia skóry tułowia i kończyn, przez co powstały obraz był zbliżony do twardziny uogólnionej typu sclerodermia diffusa. Zlewny obrzęk i stwardnienia skóry upośledzały ruchomość kończyn i utrudniały chorej oddychanie. Chociaż obraz kliniczny przypominał twardzinę układową, chora nie spełniała kryteriów niezbędnych do rozpoznania tego schorzenia. Wielokrotne badania w kierunku wykrycia przeciwciał przeciwjądrowych z zastosowaniem jako substratu komórek Hep-2 dawały wyniki negatywne, nie występował objaw Raynauda, brak było cech zajęcia narządów wewnętrznych. Kilkakrotnie modyfikowane przez autorów leczenie immunosupresyjne okazało się nieskuteczne.
Na podstawie doniesień dotyczących skuteczności leków anty-TNF-α w chorobach przebiegających ze stwardnieniem skóry u chorej wdrożono terapię etanerceptem (białko fuzyjne dla ludzkiego receptora TNF-α) [9–11]. Skuteczność takiej terapii można tłumaczyć zmniejszeniem poziomu czynnika martwicy guza a (TNF-α), odgrywającego kluczową rolę w procesie włóknienia. Czynnik ten m.in. aktywuje śródbłonek naczyniowy, bierze udział w regulacji odpowiedzi immunologicznej oraz metabolizmie tkanki łącznej poprzez modulację funkcji fibroblastów. Stosowanie preparatów anty-TNF-α może więc korzystnie wpływać na proces włóknienia zachodzący w chorobach zapalnych przebiegających ze stwardnieniem skóry [12].
Zastosowane przez autorów leczenie etanerceptem pozwoliło na uzyskanie spektakularnej poprawy stanu klinicznego chorej, przejawiającego się zmięknięciem powłok skórnych, ustąpieniem duszności i poprawą ogólnej sprawności fizycznej. Biorąc pod uwagę uzyskane wyniki terapii, można przypuszczać, że leki anty-TNF-α, w tym etanercept, mogą w przyszłości odegrać istotną rolę w leczeniu pacjentów z najcięższymi postaciami chorób z kręgu schorzeń twardzinopodobnych.


Piśmiennictwo
1. Naschnitz J.E., Jochanan H., Misselevich I., Yeshurun D., Rosner I.: The fasciitis-panniculitis syndrome: clinical and pathologic features. Medicine 1996, 75, 6-16.
2. Ido T., Kiyohara Y., Sawai T., Kumakiri M., Ishiguro K.: Fasciitis-panniculitis syndrome and advanced gastric adenocarcinoma in association with antibodies to single-stranded DNA. Br J Dermatol 2006, 155, 640-641.
3. Naschitz J.E., Boss J.H., Misselevich I., Yeshurun D., Rosner I. i inni: The fasciitis-panniculitis syndromes: clinical and pathologic features. Medicine 1996, 75, 6-16.
4. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.: Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2002, 751-752.
5. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2005, 302-303.
6. Naschnitz J.E., Yeshurun D., Zuckerman E., Rosner I., Shajrawi I., Misselevitch I. i inni: The fasciitis-panniculitis syndrome: clinical spectrum and response to cimetidine. Semin Arthritis Rheum 1992, 21, 211-220.
7. Naschnitz J.E., Yeshurun D., Rosner I., Abrahamson J.E., Misselevitch, Boss J.H.: Treatment with cimetidine of atypical fasciitis panniculitis syndrome. Ann Rheum Dis 1990, 49, 788-792.
8. Kato T., Nakajima A., Soejima M., Nagai R., Yago T., Tanohara K. i inni: Therapeutic efficacy of intravenous cyclophosphamide concomitant with moderate- to high-dose prednisolone in two patients with fasciitis panniculitis syndrome. Mod Rheumatol 2008, 18, 193-199.
9. Alexis A.F., Strober B.E.: Off-label dermatologic uses of anti-TNF-αlpha therapies. J Cutan Med Surg 2005, 9, 296-302.
10. Drosou A., Kirsner R.S., Welsh E., Sullivan T.P., Kerdel FA.: Use of infliximab, an anti-tumor necrosis alpha antibody for inflammatory dermatoses. J Cutan Med Surg 2003, 7, 382-386.
11. Ellman M.H., MacDonald P.A., Hayes F.A.: Etanercept as treatment for diffuse scleroderma: a pilot study. Arthritis Rheum 2000, 43 (Suppl), S392.
12. Sato S., Hasegawa M., Takehara K.: Serum levels of interleukin-6 and interleukin-10 correlate with total skin thickness score in patients with systemic sclerosis. J Dermatol Sci 2001, 27, 140-146.


ADRES DO KORESPONDENCJI:
prof. dr hab. n. med. Jadwiga Roszkiewicz
Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
e-mail: jrosz@amg.gda.pl


Otrzymano: 13 VII 2009 r.
Zaakceptowano: 5 VIII 2009 r.
Copyright: © 2009 Polish Dermatological Association. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.