Nadzór nad pacjentami z nadciśnieniem wrotnym w przebiegu marskości wątroby
Autor: Mariusz Bryl
Data: 16.08.2017
Źródło: Hepatologia 2017/ MB
Rozwój nieinwazyjnych technik oceny włóknienia wątroby ułatwia ocenę zaawansowania choroby wątroby i nadciśnienia wrotnego. W pracy przedstawiono praktyczne zasady wysunięcia podejrzenia i rozpoznania nadciśnienia wrotnego u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby, ustalone w Konsensusie diagnostyki i leczenia nadciśnienia wrotnego – Baveno VI. Podstawą diagnostyki zaawansowania choroby wątroby jest obecnie badanie elastograficzne, które pozwala wskazać chorych, u których nadciśnienie wrotne jest wysoce prawdopodobne (sztywność wątroby > 20 kPa). Ustalono zasady kwalifikowania chorych do badania endoskopowego oraz powtarzania oceny żylaków przełyku. Następnie przedstawiono zasady pierwotnej i wtórnej profilaktyki krwotoku z żylaków przełyku, a także zasady leczenia krwotoku z żylaków przełyku oraz zakrzepicy naczyń wątrobowych.
WSTĘP
W ostatnich latach nastąpił intensywny rozwój technik oceny zaawansowania włóknienia wątrobowego oraz możliwości leczenia nadciśnienia wrotnego w przebiegu marskości wątroby.
W celu uporządkowania stanu wiedzy w tym zakresie od 1990 r. w Baveno (Włochy) odbywają się cykliczne spotkania badaczy tego problemu, które zostają podsumowane tzw. konsensusem Baveno. Ostatnia edycja zaleceń – Baveno VI – została opublikowana w 2015 r. i uwzględnia wyniki badań elastograficznych u chorych z nadciśnieniem wrotnym.
Nadciśnienie wrotne w przebiegu marskości wątroby jest definiowane jako zespół nieprawidłowości hemodynamicznych wywołujących najcięższe powikłania marskości wątroby w postaci wodobrzusza, encefalopatii wątrobowej oraz krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
PATOGENEZA NADCIŚNIENIA WROTNEGO
Nadciśnienie wrotne jest skutkiem patologicznie zwiększonego oporu przepływu krwi wrotnej przez wątrobę. Opór przepływu jest spowodowany jednocześnie mechaniczną przeszkodą, jaką wywołuje nagromadzenie tkanki łącznej, oraz zmniejszoną syntezą tlenku azotu przez wewnątrzwątrobowe komórki śródbłonka, co skutkuje aktywnym skurczem łożyska naczyń wrotnych, który inicjuje nadciśnienie wrotne. Zjawisko to wpływa na pozawątrobowe łożysko naczyniowe w krążeniu trzewnym i systemowym, co prowadzi do rozszerzenia naczyń tętniczych i formowania naczyń obocznych, co z kolei zwiększa przepływ naczyniowy w żyle wrotnej. Takie zwiększenie przepływu wrotnego nasila nadciśnienie wrotne. W przeciwieństwie do komórek śródbłonka w mikrokrążeniu wątrobowym, komórki śródbłonkowe krążenia trzewnego i systemowego działają nadaktywnie, zwiększając produkcję tlenku azotu. Zjawisko to także przyczynia się wtórnie do zwiększenia nadciśnienia wrotnego (ryc. 1).
ROZPOZNANIE NADCIŚNIENIA WROTNEGO
Klinicznie istotne nadciśnienie wrotne (clinically significant portal hypertension – CSPH) występuje u chorych na etapie skompensowanej marskości wątroby, zwanej także skompensowaną zaawansowaną przewlekłą chorobą wątroby (compensated advanced chronic liver disease – cACLD).
Anna Piekarska, Kamila Wójcik-Cichy
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Według konsensusu Baveno VI aktualne rekomendacje uznają ocenę sztywności wątroby mierzoną w badaniu elastograficznym (transient elastography – TE) za wystarczającą do wysunięcia podejrzenia cACLD u pacjentów bez objawów schorzenia z ustaloną przyczyną przewlekłej choroby wątroby. Autorzy konsensusu zastrzegają jednak, że ze względu na możliwość uzyskania wyników fałszywie dodatnich powinno się brać pod uwagę dwa badania wykonane w różnych dniach u chorych będących na czczo. W takich warunkach można wykluczyć cACLD przy wartości TE poniżej 10 kPa.
Wartości TE pomiędzy 10 kPa a 15 kPa sugerują cACLD, ale wymagają rozszerzenia diagnostyki w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania. Wartości TE powyżej 15 kPa pozwalają z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać cACLD.
Pewne rozpoznanie skompensowanej marskości wątroby można ustalić przy zastosowaniu następujących metod inwazyjnych:
– biopsja wątroby uwidaczniająca zaawansowane włóknienie lub istniejącą marskość wątroby,
– pomiar ilości kolagenu w tkance (collagen proportionate area – CPA),
– endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmo-wego uwidaczniająca żylaki przełyku,
– pomiar gradientu ciśnień w żyle wątrobowej (hepatic venous pressure gradient – HVPG) – wartość powyżej 5 mm Hg wskazuje na zatokowe nadciśnienie wrotne.
Pomiar HVPG uznano za złoty standard oceny obecności istotnego nadciśnienia wrotnego (CSPH), definiowanego jako HVPG ≥ 10 mm Hg. Wartość ta ma ważne implikacje kliniczne, gdyż wiadomo, że pacjenci z niższym gradientem ciśnień nie mają żylaków przełyku, a pięcioletnie ryzyko ich powstania szacuje się jako niskie.
KIEDY NALEŻY WYKONAĆ PRZESIEWOWĄ ENDOSKOPIĘ U CHOREGO Z NADCIŚNIENIEM WROTNYM?
U chorych ze skompensowaną marskością wątroby o etiologii wirusowej nieinwazyjne metody oceny włóknienia uznaje się za wystarczające do oceny nadciśnienia wrotnego o znaczeniu klinicznym.
U chorych, u których wiarygodny pomiar TE wykazuje HVPG poniżej 20 kPa, a liczba płytek krwi wynosi powyżej 150 000, występuje bardzo niskie ryzyko rozwoju żylaków przełyku wymagających leczenia. W takiej sytuacji nie rekomenduje się wykonywania przesiewowej gastroskopii. Zaleca się natomiast powtarzanie pomiaru TE i liczby płytek co rok, a w przypadku niekorzystnej zmiany parametrów (wzrost wartości TE, redukcja liczby płytek) – przeprowadzenie przesiewowej endoskopii.
JAK CZĘSTO POWINNO SIĘ POWTARZAĆ ENDOSKOPIĘ U CHOREGO Z NADCIŚNIENIEM WROTNYM?
U chorych, u których nie usunięto przyczyn przewlekłej choroby wątroby (np. ciągłe nadużywanie alkoholu, brak SVR) i nie stwierdzono żylaków przełyku w endoskopowym badaniu przesiewowym, proponuje się powtarzanie endoskopii co 2 lata. U pacjentów z trwającą chorobą wątroby i obecnością małych żylaków w badaniu przesiewowym kolejne badanie endoskopowe należy wykonać po roku.
U chorych, u których nie stwierdzano żylaków przełyku wyjściowo i jednocześnie usunięto przyczynę choroby wątroby, endoskopię należy powtórzyć za 3 lata. U pacjentów skutecznie leczonych etiologicznie, u których występowały małe żylaki przełyku i nie ma innych czynników ryzyka wystąpienia choroby wątroby (np. otyłość), kolejne badanie należy wykonać po 2 latach (ryc. 2).
WPŁYW LECZENIA PRZYCZYNOWEGO MARSKOŚCI WĄTROBY NA NADCIŚNIENIE WROTNE
Skuteczne leczenie etiologiczne może poprawić istotnie zarówno strukturę, jak i funkcję wątroby, co skutkuje zmniejszeniem ciśnienia w układzie wrotnym. To z kolei zmniejsza ryzyko następstw marskości wątroby, przede wszystkim krwotoku z żylaków przełyku. U chorych z marskością wątroby w przebiegu chorób innych niż cholestatyczne zmiany wartości HVPG o 10% lub więcej w stosunku do wartości wyjściowych są istotne kliniczne. Otyłość i nadużywanie alkoholu mogą jednak zmieniać naturalną historię remisji nadciśnienia wrotnego, uzyskanej leczeniem etiologicznym.
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU MAŁYCH ŻYLAKÓW PRZEŁYKU
Pacjenci, u których nie stwierdza się żylaków przełyku, nie wymagają stosowania -adrenolityków profilaktycznie. Chorzy z małymi żylakami i widocznymi czerwonymi uwypukleniami lub kwalifikowani do klasy C wg klasyfikacji CTP muszą stosować nieselektywne -adrenolityki (NSBB) ze względu na stosunkowo duże ryzyko krwawienia.
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU DUŻYCH ŻYLAKÓW PRZEŁYKU
U pacjentów ze średnimi lub dużymi żylakami przełyku konieczne jest zastosowanie NSBB lub endoskopowego podwiązywania żylaków jako profilaktyki pierwotnego krwawienia. Wybór metody powinien zależeć od lokalnych rekomendacji, preferencji chorego, przeciwwskazań i działań niepożądanych obu metod terapeutycznych. Spośród NSBB rekomendowane są propranolol, nadolol lub karwedilol jako leki pierwszej linii terapeutycznej.
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU ŻYLAKÓW DNA ŻOŁĄDKA
Aktualnie rekomenduje się ostrzykiwanie żylaków dna żołądka cyjanoakrylanem. Uważa się, że jest to metoda bardziej skuteczna w pierwotnej profilaktyce krwotoku z żylaków dna żołądka i żylaków przełyku i żołądka niż stosowanie NSBB. Należy jednak zastrzec, że rekomendacje te oparte są obecnie na niewielkiej liczbie obserwacji.
Leki z grupy NSBB powinny być stosowane z dużą ostrożnością i w indywidualnie dobranych dawkach u chorych ze schyłkową niewydolnością wątroby (np. z opornym na leczenie wodobrzuszem lub spontanicznym zapaleniem otrzewnej). Chorzy tacy wymagają ścisłego monitorowania wartości ciśnienia tętniczego, a ryzyko pojawienia się zespołu wątrobowo-nerkowego jest w tej grupie pacjentów wysokie. W przypadku konieczności zaprzestania stosowania NSBB należy wykonać endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku.
Pomiar HVPG, jako metoda inwazyjna, nie jest stosowany w codziennej praktyce w celu oceny wskazań do NSBB oraz odpowiedzi na leczenie. Należy jednak zaznaczyć, że jest to jedna z najdokładniejszych metod monitorowania nadciśnienia wrotnego. Redukcja HVPG o co najmniej 10% w stosunku do wartości wyjściowych lub poniżej 12 mm Hg jest dowodem klinicznej skuteczności NSBB w pierwotnej profilaktyce krwotoku.
KRWOTOK Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU
Postępowanie w przypadku krwotoku z żylaków przełyku przedstawiono poniżej.
Postępowanie zachowawcze
Postępowanie zachowawcze obejmuje:
– resuscytację objętości płynów krążących w łożysku naczyniowym, co zapewnia utrzymanie perfuzji tkankowej,
– przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych do uzyskania stężenia hemoglobiny w granicach między 7 a 8 g/dl,
– profilaktykę antybiotykową w postaci dożylnego stosowania ceftriaksonu w dawce 1 g/dobę,
– zapobieganie encefalopatii wątrobowej przy zastosowaniu laktulozy lub rifaksyminy; laktulozę podaje się w dawce 25 ml co 12 godzin do uzyskania 2–3 luźnych stolców na dobę,
– zastosowanie leków wazoaktywnych (terlipresyna, somatostatyna lub oktreotyd) najszybciej jak to możliwe (jeszcze przed wykonaniem endoskopii) i ich stosowanie do 5. doby po krwotoku.
Postępowanie zabiegowe
Postępowanie zabiegowe obejmuje:
– wykonanie ezofagogastroduodenoskopii w ciągu
12 godzin od początku krwotoku,
– zastosowanie erytromycyny (250 mg dożylnie 30–120 minut przed endoskopią, po ocenie odcinka QT w EKG),
– wykonanie podwiązania żylaków (EVL), które jest metodą z wyboru leczenia ostrego krwotoku z żylaków przełyku; metody adhezyjne, takie jak N-butylocyjanoakrylan, są rekomendowane w krwotoku z izolowanych żylaków dna żołądka i żylaków przełyku i żołądka typu 2, wykraczających poza wpust,
– wczesne założenie TIPS z powłoką teflonową (w ciągu 72 godzin, najlepiej w ciągu 24 godzin) – powinno być rozważane u chorych z dużym ryzykiem niepowodzenia przedstawionego powyżej leczenia (B lub C wg CTP); założenie TIPS jest metodą zalecaną w przypadku wczesnego ponownego krwotoku (w ciągu pierwszych 5 dni po krwotoku pierwotnym),
– założenie tamponady balonowej – powinna być ona stosowana tylko w przypadku opornych na leczenie żylaków przełyku jako rozwiązanie krótkotrwałe (do 24 godzin) i pomostowe przed zastosowaniem ostatecznego leczenia; obecnie proponuje się zastąpienie tamponady balonowej samorozprężającymi stentami przełykowymi, które są bardziej skuteczne w hamowaniu krwotoku i bezpieczne dla chorego.
Nie ma obecnie rekomendacji dotyczących leczenia koagulopatii, w tym także małopłytkowości u chorych z krwotokiem, żylaków przełyku.
PROFILAKTYKA WTÓRNA (PROFILAKTYKA NAWROTU) KRWOTOKU Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU
Podstawą zapobiegania kolejnym krwotokom z żylaków przełyku jest połączenie leczenia farmakologicznego NSBB (propranolol lub nadolol) z podwiązaniem żylaków. Karwedilol nie jest obecnie rekomendowany w profilaktyce wtórnej ze względu na brak badań porównawczych.
Monoterapia zabiegowa nie jest zalecana, natomiast monoterapia farmakologiczna może być zastosowana u chorych, u których nie można wykonać endoskopii. W przypadku niepowodzenia połączenia obu metod, czyli ponownego krwotoku, rekomenduje się zastosowanie TIPS z powłoką teflonową.
Farmakologiczna profilaktyka wtórna krwotoku z żylaków przełyku może napotkać znaczne ograniczenia u chorych ze schyłkową niewydolnością wątroby, np. opornym na leczenie wodobrzuszem. Chorzy z tak zaawansowanym nadciśnieniem wrotnym mogą być leczeni z użyciem NSBB pod ścisłą kontrolą parametrów klinicznych i laboratoryjnych. Preparat NSBB należy istotnie zredukować lub odstawić, jeśli ciśnienie skurczowe zmniejsza się poniżej 90 mm Hg, stężenie sodu w surowicy zmniejsza się poniżej 130 mEq/l i pojawia się ostra niewydolność nerek.
POSTĘPOWANIE W PRZEBIEGU CHORób NACZYŃ WĄTROBOWYCH WYWOŁUJĄCYCH NADCIŚNIENIE WROTNE (U CHORYCH Z MARSKOŚCIĄ I BEZ MARSKOŚCI WĄTROBY)
Pierwotna zakrzepica żyły wrotnej lub żył wątrobowych może wystąpić w przypadku nadaktywności czynników prozakrzepowych w przebiegu wrodzonych lub nabytych koagulopatii, nocnej napadowej hemoglobinurii oraz chorób autoimmunologicznych. Lekami obecnie rekomendowanymi w leczeniu chorób zakrzepowych układu wrotnego są heparyny drobnocząsteczkowe i antagoniści witaminy K. Zastosowanie leków przeciwpłytkowych i bezpośrednich doustnych antykoagulantów wymaga obecnie badań klinicznych dowodzących ich skuteczności i bezpieczeństwa w tej grupie chorych.
W obecnych rekomendacjach dostrzeżono potrzebę badań przesiewowych w kierunku zakrzepicy żyły wrotnej (portal vein thrombosis – PVT) u wszystkich chorych oczekujących na przeszczepienie wątroby. Badanie ultrasonograficzne oceniające przepływy w żyle wrotnej (USG doppler) należy wykonywać u tych chorych co 6 miesięcy. Rozpoznanie zakrzepicy głównego pnia żyły wrotnej lub postępującej PVT powinno skutkować rozpoczęciem leczenia przeciwkrzepliwego. U chorych, u których nie włączono leczenia, badania obrazowe należy powtarzać co 3 miesiące, a w przypadku progresji zmian zakrzepowych rozpocząć leczenie antykoagulantami. U chorych, którzy nie są kwalifikowani do przeszczepienia wątroby, terapia antykoagulantami jest generalnie odradzana, poza wyjątkowymi przypadkami, np. zajęciem naczyń krezkowych. Leczenie przeciwkrzepliwe może być szczególnie trudne u chorych ze znaczną małopłytkowością w przebiegu marskości wątroby i PVT, gdyż włączenie takiej terapiii może skutkować krwotokami z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W takich sytuacjach decyzję o zastosowaniu antykoagulantów należy podejmować indywidualnie.
Pozawątrobowa niedrożność żyły wrotnej (extrahepatic portal vein obstruction – EHPVO) jest definiowana jako utrudnienie przepływu w żyle wrotnej z jednoczesnym zajęciem lub bez wewnątrzwątrobowych żył wrotnych. W powyższej definicji nie mieści się izolowana zakrzepica żyły śledzionowej lub żyły krezkowej górnej. Charakterystyczne dla EHPVO jest stwierdzenie świeżej zakrzepicy z wytworzeniem jamistości i w konsekwencji z nadciśnieniem wrotnym. W każdym takim przypadku należy wykonać diagnostykę w kierunku marskości wątroby oraz chorób rozrostowych. Podstawą diagnostyki EHPVO są badania obrazowe (USG doppler, angio-TK, angio-RMI) ukazujące materiał zakrzepowy w żyle wrotnej lub jej jamistości. Biopsja wątroby i pomiar HVPG są rekomendowane w przypadkach nieprawidłowego obrazu wątroby w powyższych badaniach lub nieprawidłowości laboratoryjnych. Zalecane leczenie polega na stosowaniu heparyny drobnocząsteczkowej, po której kontynuuje się terapię doustnymi antykoagulantami. Terapia powinna być prowadzona co najmniej przez 6 miesięcy, natomiast dokładny czas doustnego leczenia podtrzymującego nie jest precyzyjnie określony, jednak traktuje się terapię jako długotrwałą. Istotne jest, aby leczenie rozpocząć po wdrożeniu odpowiedniej profilaktyki krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego. U pacjentów z towarzyszącą infekcją konieczne jest stosowanie antybiotykoterapii. Wczesne rozpoczęcie leczenia pozwala na uzyskanie rekanalizacji żyły wrotnej u większości chorych. W przypadkach powikłanych przewlekłymi bólami brzucha, krwistą biegunką, kwasicą mleczanową i ryzykiem rozwoju zawału jelita należy rozważyć interwencję chirurgiczną.
W razie niepowodzenia leczenia (brak rekanalizacji żyły wrotnej) powinno się w ciągu 6 miesięcy wykonać endoskopową ocenę żylaków przełyku. Jeśli są nieobecne, badanie należy powtórzyć po roku i po kolejnych 2 latach. Niestety nie ma obecnie dostatecznych dowodów na skuteczność NSBB lub terapii endoskopowej w pierwotnej profilaktyce krwotoku u chorych z pozawątrobową zakrzepicą żyły wrotnej, natomiast potwierdzono skuteczność obu metod w profilaktyce wtórnej. Zastosownie by-passu krezkowo-wrotnego (operacja Meso-Rex) powinno być rozważone u dzieci z powikłaniami przewlekłego EHPVO.
Idiopatyczne nadciśnienie wrotne (idiopathic portal hypertension – IPH) jest rzadką patologią występującą najczęściej w przebiegu chorób autoimmunologicznych i zaburzeń o typie trombofilii. W każdym przypadku wymaga jednak wykluczenia marskości wątroby. Rekomendowanymi metodami rozpoznania są biopsja wątroby i pomiar HVPG. U pacjentów należy wykonać przesiewowe badania USG doppler co 6 miesięcy w celu oceny rozwoju ewentualnej zakrzepicy wrotnej i włączenia antykoagulantów.
Zespół Budda-Chiariego/niedrożność żył wątrobowych (Budd-Chiari syndrome/hepatic venous outflow tract obstruction – BCS/HVOTO) jest definiowana jako zaburzenie odpływu żylnego z wątroby od poziomu małych żył wątrobowych aż do żyły głównej dolnej i prawego przedsionka serca. Zespół ten może mieć podłoże pierwotne o nieustalonej etiologii oraz wtórne w przypadku ucisku lub nacieku żył wątrobowych przez rozrost nowotworowy, ropnie lub torbiele. Obrazowe badania naczyniowe pozwalają uwidocznić materiał zakrzepowy w żyłach wątrobowych lub obecność krążenia obocznego. W takich przypadkach biopsja wątroby nie jest zalecana, natomiast jej wykonanie może potwierdzić obecność zakrzepicy małych żył wątrobowych. Chorzy z BCS wymagają monitorowania po kątem rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Postępowanie lecznicze obejmuje stosowanie antykoagulantów, angioplastykę z trombolizą, założenie TIPS lub przeszczepienie wątroby. Zasady postępowania farmakologicznego i oceny endoskopowej są podobne do rekomendowanych w leczeniu pozawątrobowego nadciśnienia wrotnego
W ostatnich latach nastąpił intensywny rozwój technik oceny zaawansowania włóknienia wątrobowego oraz możliwości leczenia nadciśnienia wrotnego w przebiegu marskości wątroby.
W celu uporządkowania stanu wiedzy w tym zakresie od 1990 r. w Baveno (Włochy) odbywają się cykliczne spotkania badaczy tego problemu, które zostają podsumowane tzw. konsensusem Baveno. Ostatnia edycja zaleceń – Baveno VI – została opublikowana w 2015 r. i uwzględnia wyniki badań elastograficznych u chorych z nadciśnieniem wrotnym.
Nadciśnienie wrotne w przebiegu marskości wątroby jest definiowane jako zespół nieprawidłowości hemodynamicznych wywołujących najcięższe powikłania marskości wątroby w postaci wodobrzusza, encefalopatii wątrobowej oraz krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
PATOGENEZA NADCIŚNIENIA WROTNEGO
Nadciśnienie wrotne jest skutkiem patologicznie zwiększonego oporu przepływu krwi wrotnej przez wątrobę. Opór przepływu jest spowodowany jednocześnie mechaniczną przeszkodą, jaką wywołuje nagromadzenie tkanki łącznej, oraz zmniejszoną syntezą tlenku azotu przez wewnątrzwątrobowe komórki śródbłonka, co skutkuje aktywnym skurczem łożyska naczyń wrotnych, który inicjuje nadciśnienie wrotne. Zjawisko to wpływa na pozawątrobowe łożysko naczyniowe w krążeniu trzewnym i systemowym, co prowadzi do rozszerzenia naczyń tętniczych i formowania naczyń obocznych, co z kolei zwiększa przepływ naczyniowy w żyle wrotnej. Takie zwiększenie przepływu wrotnego nasila nadciśnienie wrotne. W przeciwieństwie do komórek śródbłonka w mikrokrążeniu wątrobowym, komórki śródbłonkowe krążenia trzewnego i systemowego działają nadaktywnie, zwiększając produkcję tlenku azotu. Zjawisko to także przyczynia się wtórnie do zwiększenia nadciśnienia wrotnego (ryc. 1).
ROZPOZNANIE NADCIŚNIENIA WROTNEGO
Klinicznie istotne nadciśnienie wrotne (clinically significant portal hypertension – CSPH) występuje u chorych na etapie skompensowanej marskości wątroby, zwanej także skompensowaną zaawansowaną przewlekłą chorobą wątroby (compensated advanced chronic liver disease – cACLD).
Anna Piekarska, Kamila Wójcik-Cichy
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Według konsensusu Baveno VI aktualne rekomendacje uznają ocenę sztywności wątroby mierzoną w badaniu elastograficznym (transient elastography – TE) za wystarczającą do wysunięcia podejrzenia cACLD u pacjentów bez objawów schorzenia z ustaloną przyczyną przewlekłej choroby wątroby. Autorzy konsensusu zastrzegają jednak, że ze względu na możliwość uzyskania wyników fałszywie dodatnich powinno się brać pod uwagę dwa badania wykonane w różnych dniach u chorych będących na czczo. W takich warunkach można wykluczyć cACLD przy wartości TE poniżej 10 kPa.
Wartości TE pomiędzy 10 kPa a 15 kPa sugerują cACLD, ale wymagają rozszerzenia diagnostyki w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania. Wartości TE powyżej 15 kPa pozwalają z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać cACLD.
Pewne rozpoznanie skompensowanej marskości wątroby można ustalić przy zastosowaniu następujących metod inwazyjnych:
– biopsja wątroby uwidaczniająca zaawansowane włóknienie lub istniejącą marskość wątroby,
– pomiar ilości kolagenu w tkance (collagen proportionate area – CPA),
– endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmo-wego uwidaczniająca żylaki przełyku,
– pomiar gradientu ciśnień w żyle wątrobowej (hepatic venous pressure gradient – HVPG) – wartość powyżej 5 mm Hg wskazuje na zatokowe nadciśnienie wrotne.
Pomiar HVPG uznano za złoty standard oceny obecności istotnego nadciśnienia wrotnego (CSPH), definiowanego jako HVPG ≥ 10 mm Hg. Wartość ta ma ważne implikacje kliniczne, gdyż wiadomo, że pacjenci z niższym gradientem ciśnień nie mają żylaków przełyku, a pięcioletnie ryzyko ich powstania szacuje się jako niskie.
KIEDY NALEŻY WYKONAĆ PRZESIEWOWĄ ENDOSKOPIĘ U CHOREGO Z NADCIŚNIENIEM WROTNYM?
U chorych ze skompensowaną marskością wątroby o etiologii wirusowej nieinwazyjne metody oceny włóknienia uznaje się za wystarczające do oceny nadciśnienia wrotnego o znaczeniu klinicznym.
U chorych, u których wiarygodny pomiar TE wykazuje HVPG poniżej 20 kPa, a liczba płytek krwi wynosi powyżej 150 000, występuje bardzo niskie ryzyko rozwoju żylaków przełyku wymagających leczenia. W takiej sytuacji nie rekomenduje się wykonywania przesiewowej gastroskopii. Zaleca się natomiast powtarzanie pomiaru TE i liczby płytek co rok, a w przypadku niekorzystnej zmiany parametrów (wzrost wartości TE, redukcja liczby płytek) – przeprowadzenie przesiewowej endoskopii.
JAK CZĘSTO POWINNO SIĘ POWTARZAĆ ENDOSKOPIĘ U CHOREGO Z NADCIŚNIENIEM WROTNYM?
U chorych, u których nie usunięto przyczyn przewlekłej choroby wątroby (np. ciągłe nadużywanie alkoholu, brak SVR) i nie stwierdzono żylaków przełyku w endoskopowym badaniu przesiewowym, proponuje się powtarzanie endoskopii co 2 lata. U pacjentów z trwającą chorobą wątroby i obecnością małych żylaków w badaniu przesiewowym kolejne badanie endoskopowe należy wykonać po roku.
U chorych, u których nie stwierdzano żylaków przełyku wyjściowo i jednocześnie usunięto przyczynę choroby wątroby, endoskopię należy powtórzyć za 3 lata. U pacjentów skutecznie leczonych etiologicznie, u których występowały małe żylaki przełyku i nie ma innych czynników ryzyka wystąpienia choroby wątroby (np. otyłość), kolejne badanie należy wykonać po 2 latach (ryc. 2).
WPŁYW LECZENIA PRZYCZYNOWEGO MARSKOŚCI WĄTROBY NA NADCIŚNIENIE WROTNE
Skuteczne leczenie etiologiczne może poprawić istotnie zarówno strukturę, jak i funkcję wątroby, co skutkuje zmniejszeniem ciśnienia w układzie wrotnym. To z kolei zmniejsza ryzyko następstw marskości wątroby, przede wszystkim krwotoku z żylaków przełyku. U chorych z marskością wątroby w przebiegu chorób innych niż cholestatyczne zmiany wartości HVPG o 10% lub więcej w stosunku do wartości wyjściowych są istotne kliniczne. Otyłość i nadużywanie alkoholu mogą jednak zmieniać naturalną historię remisji nadciśnienia wrotnego, uzyskanej leczeniem etiologicznym.
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU MAŁYCH ŻYLAKÓW PRZEŁYKU
Pacjenci, u których nie stwierdza się żylaków przełyku, nie wymagają stosowania -adrenolityków profilaktycznie. Chorzy z małymi żylakami i widocznymi czerwonymi uwypukleniami lub kwalifikowani do klasy C wg klasyfikacji CTP muszą stosować nieselektywne -adrenolityki (NSBB) ze względu na stosunkowo duże ryzyko krwawienia.
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU DUŻYCH ŻYLAKÓW PRZEŁYKU
U pacjentów ze średnimi lub dużymi żylakami przełyku konieczne jest zastosowanie NSBB lub endoskopowego podwiązywania żylaków jako profilaktyki pierwotnego krwawienia. Wybór metody powinien zależeć od lokalnych rekomendacji, preferencji chorego, przeciwwskazań i działań niepożądanych obu metod terapeutycznych. Spośród NSBB rekomendowane są propranolol, nadolol lub karwedilol jako leki pierwszej linii terapeutycznej.
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU ŻYLAKÓW DNA ŻOŁĄDKA
Aktualnie rekomenduje się ostrzykiwanie żylaków dna żołądka cyjanoakrylanem. Uważa się, że jest to metoda bardziej skuteczna w pierwotnej profilaktyce krwotoku z żylaków dna żołądka i żylaków przełyku i żołądka niż stosowanie NSBB. Należy jednak zastrzec, że rekomendacje te oparte są obecnie na niewielkiej liczbie obserwacji.
Leki z grupy NSBB powinny być stosowane z dużą ostrożnością i w indywidualnie dobranych dawkach u chorych ze schyłkową niewydolnością wątroby (np. z opornym na leczenie wodobrzuszem lub spontanicznym zapaleniem otrzewnej). Chorzy tacy wymagają ścisłego monitorowania wartości ciśnienia tętniczego, a ryzyko pojawienia się zespołu wątrobowo-nerkowego jest w tej grupie pacjentów wysokie. W przypadku konieczności zaprzestania stosowania NSBB należy wykonać endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku.
Pomiar HVPG, jako metoda inwazyjna, nie jest stosowany w codziennej praktyce w celu oceny wskazań do NSBB oraz odpowiedzi na leczenie. Należy jednak zaznaczyć, że jest to jedna z najdokładniejszych metod monitorowania nadciśnienia wrotnego. Redukcja HVPG o co najmniej 10% w stosunku do wartości wyjściowych lub poniżej 12 mm Hg jest dowodem klinicznej skuteczności NSBB w pierwotnej profilaktyce krwotoku.
KRWOTOK Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU
Postępowanie w przypadku krwotoku z żylaków przełyku przedstawiono poniżej.
Postępowanie zachowawcze
Postępowanie zachowawcze obejmuje:
– resuscytację objętości płynów krążących w łożysku naczyniowym, co zapewnia utrzymanie perfuzji tkankowej,
– przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych do uzyskania stężenia hemoglobiny w granicach między 7 a 8 g/dl,
– profilaktykę antybiotykową w postaci dożylnego stosowania ceftriaksonu w dawce 1 g/dobę,
– zapobieganie encefalopatii wątrobowej przy zastosowaniu laktulozy lub rifaksyminy; laktulozę podaje się w dawce 25 ml co 12 godzin do uzyskania 2–3 luźnych stolców na dobę,
– zastosowanie leków wazoaktywnych (terlipresyna, somatostatyna lub oktreotyd) najszybciej jak to możliwe (jeszcze przed wykonaniem endoskopii) i ich stosowanie do 5. doby po krwotoku.
Postępowanie zabiegowe
Postępowanie zabiegowe obejmuje:
– wykonanie ezofagogastroduodenoskopii w ciągu
12 godzin od początku krwotoku,
– zastosowanie erytromycyny (250 mg dożylnie 30–120 minut przed endoskopią, po ocenie odcinka QT w EKG),
– wykonanie podwiązania żylaków (EVL), które jest metodą z wyboru leczenia ostrego krwotoku z żylaków przełyku; metody adhezyjne, takie jak N-butylocyjanoakrylan, są rekomendowane w krwotoku z izolowanych żylaków dna żołądka i żylaków przełyku i żołądka typu 2, wykraczających poza wpust,
– wczesne założenie TIPS z powłoką teflonową (w ciągu 72 godzin, najlepiej w ciągu 24 godzin) – powinno być rozważane u chorych z dużym ryzykiem niepowodzenia przedstawionego powyżej leczenia (B lub C wg CTP); założenie TIPS jest metodą zalecaną w przypadku wczesnego ponownego krwotoku (w ciągu pierwszych 5 dni po krwotoku pierwotnym),
– założenie tamponady balonowej – powinna być ona stosowana tylko w przypadku opornych na leczenie żylaków przełyku jako rozwiązanie krótkotrwałe (do 24 godzin) i pomostowe przed zastosowaniem ostatecznego leczenia; obecnie proponuje się zastąpienie tamponady balonowej samorozprężającymi stentami przełykowymi, które są bardziej skuteczne w hamowaniu krwotoku i bezpieczne dla chorego.
Nie ma obecnie rekomendacji dotyczących leczenia koagulopatii, w tym także małopłytkowości u chorych z krwotokiem, żylaków przełyku.
PROFILAKTYKA WTÓRNA (PROFILAKTYKA NAWROTU) KRWOTOKU Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU
Podstawą zapobiegania kolejnym krwotokom z żylaków przełyku jest połączenie leczenia farmakologicznego NSBB (propranolol lub nadolol) z podwiązaniem żylaków. Karwedilol nie jest obecnie rekomendowany w profilaktyce wtórnej ze względu na brak badań porównawczych.
Monoterapia zabiegowa nie jest zalecana, natomiast monoterapia farmakologiczna może być zastosowana u chorych, u których nie można wykonać endoskopii. W przypadku niepowodzenia połączenia obu metod, czyli ponownego krwotoku, rekomenduje się zastosowanie TIPS z powłoką teflonową.
Farmakologiczna profilaktyka wtórna krwotoku z żylaków przełyku może napotkać znaczne ograniczenia u chorych ze schyłkową niewydolnością wątroby, np. opornym na leczenie wodobrzuszem. Chorzy z tak zaawansowanym nadciśnieniem wrotnym mogą być leczeni z użyciem NSBB pod ścisłą kontrolą parametrów klinicznych i laboratoryjnych. Preparat NSBB należy istotnie zredukować lub odstawić, jeśli ciśnienie skurczowe zmniejsza się poniżej 90 mm Hg, stężenie sodu w surowicy zmniejsza się poniżej 130 mEq/l i pojawia się ostra niewydolność nerek.
POSTĘPOWANIE W PRZEBIEGU CHORób NACZYŃ WĄTROBOWYCH WYWOŁUJĄCYCH NADCIŚNIENIE WROTNE (U CHORYCH Z MARSKOŚCIĄ I BEZ MARSKOŚCI WĄTROBY)
Pierwotna zakrzepica żyły wrotnej lub żył wątrobowych może wystąpić w przypadku nadaktywności czynników prozakrzepowych w przebiegu wrodzonych lub nabytych koagulopatii, nocnej napadowej hemoglobinurii oraz chorób autoimmunologicznych. Lekami obecnie rekomendowanymi w leczeniu chorób zakrzepowych układu wrotnego są heparyny drobnocząsteczkowe i antagoniści witaminy K. Zastosowanie leków przeciwpłytkowych i bezpośrednich doustnych antykoagulantów wymaga obecnie badań klinicznych dowodzących ich skuteczności i bezpieczeństwa w tej grupie chorych.
W obecnych rekomendacjach dostrzeżono potrzebę badań przesiewowych w kierunku zakrzepicy żyły wrotnej (portal vein thrombosis – PVT) u wszystkich chorych oczekujących na przeszczepienie wątroby. Badanie ultrasonograficzne oceniające przepływy w żyle wrotnej (USG doppler) należy wykonywać u tych chorych co 6 miesięcy. Rozpoznanie zakrzepicy głównego pnia żyły wrotnej lub postępującej PVT powinno skutkować rozpoczęciem leczenia przeciwkrzepliwego. U chorych, u których nie włączono leczenia, badania obrazowe należy powtarzać co 3 miesiące, a w przypadku progresji zmian zakrzepowych rozpocząć leczenie antykoagulantami. U chorych, którzy nie są kwalifikowani do przeszczepienia wątroby, terapia antykoagulantami jest generalnie odradzana, poza wyjątkowymi przypadkami, np. zajęciem naczyń krezkowych. Leczenie przeciwkrzepliwe może być szczególnie trudne u chorych ze znaczną małopłytkowością w przebiegu marskości wątroby i PVT, gdyż włączenie takiej terapiii może skutkować krwotokami z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W takich sytuacjach decyzję o zastosowaniu antykoagulantów należy podejmować indywidualnie.
Pozawątrobowa niedrożność żyły wrotnej (extrahepatic portal vein obstruction – EHPVO) jest definiowana jako utrudnienie przepływu w żyle wrotnej z jednoczesnym zajęciem lub bez wewnątrzwątrobowych żył wrotnych. W powyższej definicji nie mieści się izolowana zakrzepica żyły śledzionowej lub żyły krezkowej górnej. Charakterystyczne dla EHPVO jest stwierdzenie świeżej zakrzepicy z wytworzeniem jamistości i w konsekwencji z nadciśnieniem wrotnym. W każdym takim przypadku należy wykonać diagnostykę w kierunku marskości wątroby oraz chorób rozrostowych. Podstawą diagnostyki EHPVO są badania obrazowe (USG doppler, angio-TK, angio-RMI) ukazujące materiał zakrzepowy w żyle wrotnej lub jej jamistości. Biopsja wątroby i pomiar HVPG są rekomendowane w przypadkach nieprawidłowego obrazu wątroby w powyższych badaniach lub nieprawidłowości laboratoryjnych. Zalecane leczenie polega na stosowaniu heparyny drobnocząsteczkowej, po której kontynuuje się terapię doustnymi antykoagulantami. Terapia powinna być prowadzona co najmniej przez 6 miesięcy, natomiast dokładny czas doustnego leczenia podtrzymującego nie jest precyzyjnie określony, jednak traktuje się terapię jako długotrwałą. Istotne jest, aby leczenie rozpocząć po wdrożeniu odpowiedniej profilaktyki krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego. U pacjentów z towarzyszącą infekcją konieczne jest stosowanie antybiotykoterapii. Wczesne rozpoczęcie leczenia pozwala na uzyskanie rekanalizacji żyły wrotnej u większości chorych. W przypadkach powikłanych przewlekłymi bólami brzucha, krwistą biegunką, kwasicą mleczanową i ryzykiem rozwoju zawału jelita należy rozważyć interwencję chirurgiczną.
W razie niepowodzenia leczenia (brak rekanalizacji żyły wrotnej) powinno się w ciągu 6 miesięcy wykonać endoskopową ocenę żylaków przełyku. Jeśli są nieobecne, badanie należy powtórzyć po roku i po kolejnych 2 latach. Niestety nie ma obecnie dostatecznych dowodów na skuteczność NSBB lub terapii endoskopowej w pierwotnej profilaktyce krwotoku u chorych z pozawątrobową zakrzepicą żyły wrotnej, natomiast potwierdzono skuteczność obu metod w profilaktyce wtórnej. Zastosownie by-passu krezkowo-wrotnego (operacja Meso-Rex) powinno być rozważone u dzieci z powikłaniami przewlekłego EHPVO.
Idiopatyczne nadciśnienie wrotne (idiopathic portal hypertension – IPH) jest rzadką patologią występującą najczęściej w przebiegu chorób autoimmunologicznych i zaburzeń o typie trombofilii. W każdym przypadku wymaga jednak wykluczenia marskości wątroby. Rekomendowanymi metodami rozpoznania są biopsja wątroby i pomiar HVPG. U pacjentów należy wykonać przesiewowe badania USG doppler co 6 miesięcy w celu oceny rozwoju ewentualnej zakrzepicy wrotnej i włączenia antykoagulantów.
Zespół Budda-Chiariego/niedrożność żył wątrobowych (Budd-Chiari syndrome/hepatic venous outflow tract obstruction – BCS/HVOTO) jest definiowana jako zaburzenie odpływu żylnego z wątroby od poziomu małych żył wątrobowych aż do żyły głównej dolnej i prawego przedsionka serca. Zespół ten może mieć podłoże pierwotne o nieustalonej etiologii oraz wtórne w przypadku ucisku lub nacieku żył wątrobowych przez rozrost nowotworowy, ropnie lub torbiele. Obrazowe badania naczyniowe pozwalają uwidocznić materiał zakrzepowy w żyłach wątrobowych lub obecność krążenia obocznego. W takich przypadkach biopsja wątroby nie jest zalecana, natomiast jej wykonanie może potwierdzić obecność zakrzepicy małych żył wątrobowych. Chorzy z BCS wymagają monitorowania po kątem rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Postępowanie lecznicze obejmuje stosowanie antykoagulantów, angioplastykę z trombolizą, założenie TIPS lub przeszczepienie wątroby. Zasady postępowania farmakologicznego i oceny endoskopowej są podobne do rekomendowanych w leczeniu pozawątrobowego nadciśnienia wrotnego
Przegląd Gastroenterologiczny
