Prof. Krzysztof Zieniewicz: Przeszczepienia wątroby od dawców żywych budzą kontrowersje
Autor: Marta Koblańska
Data: 27.02.2017
Źródło: MK
Przeszczepienia wątroby dorosłym od dawców żywych są obarczone niewielkim, ale mimo wszystko istniejącym ryzykiem dla ofiarującego narząd, stąd tak duża ostrożność w ich propagowaniu. Statystyka jednak przemawia na korzyść, gdyż niepowodzenia zdarzają się wyjątkowo rzadko. O kontrowersjach mówi prof. Krzysztof Zieniewicz, szef Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego.
Czy pozyskanie wątroby jest trudniejsze niż nerki?
Tak, z bardzo prostego powodu- pół żartem pół serio : nerki są organem parzystym, wątroba jest jedna. Także zakładając, że przeszczepieniu ulega całość wątroby jej dostępność jest dwukrotnie mniejsza niż nerki. Ale nie zawsze przeszczepia się całą wątrobę. Istnieją techniki wykorzystania tego narządu dla dwóch biorców. Mówię tu o pobraniu wątroby od dawcy zmarłego. Nie ma wątpliwości, że pobranie wątroby do przeszczepienia jest trudniejsze niż nerki.
W przypadku nerki propagowane są programy pozyskania tego organu od dawcy żywego. Jak to wygląda w przypadku wątroby?
Tu problem się jeszcze bardziej komplikuje. Pobranie narządu od dawcy żywego, spokrewnionego z biorcą, stanowi wyjątkowo trudną technicznie operację. Oczywiście w Europie i na świecie jest ona wykonywana. Także w naszej klinice, przed kilku laty, począwszy do 2002 roku przeprowadziliśmy 5 przeszczepień wątroby od dawców żywych, z czego cztery zakończone zostały sukcesem, ale stało się tak w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia dorosłych biorców zakwalifikowanych do transplantacji z bardzo pilnych wskazań. Zdecydowaliśmy się na ten krok, kiedy nie można było pozyskać wątroby o odpowiednich parametrach od dawców zmarłych. Odważyliśmy się więc na te operacje za zgodą rodziców, rodzeństwa po to, aby uratować życie zazwyczaj młodym chorym. Natomiast program przeszczepień rodzinnych fragmentu wątroby w odniesieniu do dzieci prowadzimy wspólnie z Centrum Zdrowia Dziecka od 1999 roku. U nas odbywa się pobranie małego fragmentu wątroby, prof. Piotr Kaliciński i jego zespół z CZD dokonuje jego wszczepienia.
Z jakiego powodu operacje pobrania wątroby od żywego dawcy dorosłego są takie trudne?
Warunkiem sukcesu tej operacji jest odpowiednia jakość tego narządu w stosunku do potrzeb metabolicznych biorcy. W przypadku przeszczepień od żywych dawców uważa się, że masa przeszczepianego narządu powinna stanowić około 1 procent masy ciała biorcy. Jeśli ktoś waży 50 kg, przeszczepiany mu fragment wątroby powinien ważyć w granicach 500 g. Z drugiej strony musimy zapewnić żywemu dawcy odpowiednią masę pozostałego miąższu wątroby, zdolną do pokrycia potrzeb metabolicznych. Przeciętna wątroba waży w granicach 1200 – 1500 gramów. Jeżeli pozostawimy zbyt małą masę wątroby dawcy po pobraniu fragmentu do przeszczepienia, wówczas istnieje istotne ryzyko niewydolności tego narządu. Stąd ta decyzja jest tak dramatycznie trudna. W literaturze światowej opisano blisko trzydzieści przypadków, kiedy po zachowaniu wszystkich reguł, standardów, przykazów, ograniczeń żywy dawca dorosły po pobraniu fragmentu wątroby umierał. Takie sytuacje oprócz oczywistej tragedii dla rodziny odbijają się na psychice chirurgów i całego zespołu, a także mogą prowadzić do załamania programu transplantacji w konkretnym ośrodku. Te sytuacje są też pożywką dla szukających sensacji, nie zawsze rzetelnych reprezentantów mediów. W USA i nie tylko, zdarzało się, że chirurdzy po takim dramacie oprócz długotrwałego leczenia psychiatrycznego, musieli zmieniać miejsce zamieszkania ze względu na ostracyzm społeczny. Stąd w warunkach większości ośrodków transplantacyjnych takie operacje odbywają się w ograniczonym zakresie.
Jak duże jest to ryzyko zgonu żywego dawcy?
Transplantacja jest z definicji operacją ratującą życie. Pewien odsetek niepowodzeń zostaje wkalkulowany w ryzyko takiego zabiegu w przypadku biorcy. Pobierając fragment wątroby od dorosłego żywego dawcy operujemy osobę zdrową, która bez tego zabiegu dalej cieszyłaby się życiem, była członkiem społeczeństwa, pełniła role rodzinne i społeczne. Tu leży ten największy ciężar. Oczywiście, zgodnie z danymi, odsetek zgonów dawców żywych wątroby dla osób dorosłych nie jest duży w relacji do tych kilku tysięcy wykonanych operacji. Wynosi ułamek procenta, ale choć dobrze to wygląda w statystyce, to ten ułamek procenta znaczy 100 procent dla konkretnej sytuacji, o czym wspomniałem wcześniej.
Przeprowadzone operacje u Państwa zakończyły się jednak w znakomitej większości sukcesem. Co o tym przesądziło?
Wykonaliśmy je zgodnie z obowiązującą wiedzą oraz standardami. Dochowaliśmy szczególnej staranności i rzetelności, aby minimalizować potencjalne ryzyko powikłań, czy zgonów u dawców. Ale medycyna nie jest matematyką. Zawsze można znaleźć się w sytuacji nieprzewidywalnej, może nastąpić splot kilku nieprzewidzianych okoliczności, które spowodują, że wszystko potoczy się nie tak jak byśmy tego chcieli. To co jest jeszcze istotne z punktu widzenia ryzyka dawcy żywego w przypadku przeszczepienia dla osoby dorosłej, to właśnie objętość pozostawionego miąższu wątroby. W przypadku dzieci- biorców, pobrany fragment wątroby może być mały. Zazwyczaj są to lewe segmenty, segmenty boczne, lewy płat wątroby, który jest mniejszy. U dawcy zostaje większy – prawy i zazwyczaj wystarcza na pokrycie potrzeb metabolicznych. W przypadku biorcy dorosłego lewe fragmenty są zbyt małe, aby móc je wykorzystać u chorego, a z kolei przeszczepienie prawego płata wątroby jest dużo trudniejsze technicznie i bardziej ryzykowne. Także lewe segmenty pozostające u dawcy mogą okazać się niewystarczające. Ta wyjątkowo ryzykowna gra, która minimalizowana zostaje przy wykorzystaniu bardzo dokładnych badań analizujących niewydolność wątroby i jej wielkość, objętość z dokładnością do centymetrów sześciennych samego miąższu.
Z jakiego powodu przeszczepienie prawego płata jest trudniejsze?
Przede wszystkim chodzi o konieczność wykonania zespoleń naczyniowych i zapewnienia dobrego odpływu z prawych segmentów wątroby przez prawą żyłę wątrobową i dopływu przez żyłę środkową przy odmienności anatomicznej.
Co było przyczyną zgonu biorcy, który zmarł po operacji u Państwa?
Niewydolność wątroby doprowadziła do tak zaawansowanej choroby, że przeszczepienie najprawdopodobniej nastąpiło zbyt późno.
Czy więc zdaniem Pana warto oddawać narząd dla przeszczepienia?
Nie ma wątpliwości co do tego, że warto po śmierci. Zmarli dawcy wiedzą, Znany powiedzenie głosi, że nie ma potrzeby zabierać ze sobą organów do nieba, a warto pozostawić je na ziemi dla osób potrzebujących. W grupie żywych dawców fragmentu wątroby najważniejszą kwestią pozostaje wyważenie ryzyka, które nigdy nie jest możliwe do 100 procentowego wyliczenia. Nigdy nie można z całą pewnością stwierdzić, że nic złego dawcy się nie stanie.
Zapytam teoretycznie. Czy operacje przeszczepienia od dawców żywych zostałyby wykonane w Pana klinice ponownie?
Odpowiedź na to pytanie jest trudna. Nie sposób dziś wykluczyć z pewnością, że taka decyzja nie zostałaby podjęta w konkretnych realiach. Znane porzekadło mówi, że potrzeba jest matką wynalazku. Jeżeli mamy zapewnioną podaż narządów od dawców zmarłych, to nielogicznie jest rozpoczynanie programu przeszczepień od dawców żywych, który cechuje się dużo większym ryzykiem. Nikt nie będzie chciał ryzykować zdrowiem i życiem pacjenta, czy reputacją ośrodka, jeżeli nie zachodzi konieczność bezwzględna. Aczkolwiek są ośrodki transplantacyjne za granicą, które wykonują tylko i wyłącznie przeszczepienia od dawców żywych. Wynika to z pewnych uwarunkowań kulturowych, socjalnych, socjologicznych, populacyjnych. Tak dzieje się na Dalekim Wschodzie, czy w Turcji – w tych regionach dominują głównie przeszczepienia fragmentów wątroby od spokrewnionych żywych dawców. Ale na przykład rodziny tureckie są wielopokoleniowe, wieloosobowe, podczas gdy europejska rodzina jest znacznie mniejsza. Jedna z tajemnic powodzeń tych przeszczepień na Dalekim Wschodzie, niezależnie od motywacji może tkwić w tym, że w większości Azjaci są mniejsi, szczuplejsi niż Europejczycy. Także nawyki dietetyczne w Europie powodują, że zwiększa się odsetek osób ze stłuszczeniem miąższu wątroby, co ogranicza możliwość pozyskania fragmentu narządu do przeszczepienia.
Czy rzeczywiście w Polsce zmarli dawcy zabezpieczają potrzeby chorujących?
Nie, chociaż miarą sprawności programu transplantacyjnego jest odsetek zgonów na liście oczekujących. Jeżeli ten odsetek jest duży, czy czas oczekiwania jest długi, to po to, aby zapewnić sprawność systemu trzeba sięgać po inne metody. Są nimi na przykład po przeszczepienia dzielone (split liver) lub pobieranie narządów od zmarłych po zatrzymaniu krążenia, co dzieje się już w krajach Europy Zachodniej. Wiadomo, że wyniki przeszczepień narządów podzielonych są gorsze niż w razie przeszczepienia całego narządu, ale jest to jakoś nieuchronny koszt – ryzyko ponoszone przez społeczeństwo. Jeżeli więc system i środowisko transplantologów ma poczucie przynajmniej względnego pokrycia potrzeb, to nie ma mechanizmu, który zmusiłby dany ośrodek w Polsce do rozpoczęcia programu transplantacji od dawców żywych właśnie ze względu na nieprzewidywalne ryzyko.
Jak przedstawią się wyniki przeszczepień dla biorców od żywych i zmarłych dawców? Czy się różnią?
Te grupy pacjentów trudno porównywać w sensie reprezentatywności prób. W oparciu o dostępne dane można stwierdzić, że wyniki są porównywalne, przy czym jednak odsetek powikłań jest nieco większy w przypadku przeszczepień od dawców żywych. To też zresztą jest wyselekcjonowana grupa. Kwalifikując chorego do przeszczepienia od dawcy żywego możemy zazwyczaj wybrać moment operacji i tym samym optymalizować stan biorcy i stan dawcy, przy czym stan tego ostatniego w ogóle jest świetny, bo to osoba zdrowa. Ci biorcy są więc w lepszym stanie ogólnym niż biorcy od dawców zmarłych. Także te okoliczności również nie pozwalają na jednoznaczną analizę natury statystycznej.
Czy są programy wsparcia dla chirurgów przeprowadzających przeszczepienia od dawców żywych?
Nie są mi znane, niestety, i jak dotąd nic nie wskazuje na to, by takie programy zostały wdrożone.
Czym więc kierują się ośrodki na przykład w USA decydując się na te operacje?
Zazwyczaj zapotrzebowaniem na narządy do przeszczepienia, jeżeli śmiertelność na listach oczekujących jest wysoka. Jeśli na wątrobę trzeba czekać rok, półtora, wszystko może się zdarzyć. W Polsce czas oczekiwania wynosi od kilku miesięcy do pół roku, a priorytetem jest stan kliniczny.
Tak, z bardzo prostego powodu- pół żartem pół serio : nerki są organem parzystym, wątroba jest jedna. Także zakładając, że przeszczepieniu ulega całość wątroby jej dostępność jest dwukrotnie mniejsza niż nerki. Ale nie zawsze przeszczepia się całą wątrobę. Istnieją techniki wykorzystania tego narządu dla dwóch biorców. Mówię tu o pobraniu wątroby od dawcy zmarłego. Nie ma wątpliwości, że pobranie wątroby do przeszczepienia jest trudniejsze niż nerki.
W przypadku nerki propagowane są programy pozyskania tego organu od dawcy żywego. Jak to wygląda w przypadku wątroby?
Tu problem się jeszcze bardziej komplikuje. Pobranie narządu od dawcy żywego, spokrewnionego z biorcą, stanowi wyjątkowo trudną technicznie operację. Oczywiście w Europie i na świecie jest ona wykonywana. Także w naszej klinice, przed kilku laty, począwszy do 2002 roku przeprowadziliśmy 5 przeszczepień wątroby od dawców żywych, z czego cztery zakończone zostały sukcesem, ale stało się tak w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia dorosłych biorców zakwalifikowanych do transplantacji z bardzo pilnych wskazań. Zdecydowaliśmy się na ten krok, kiedy nie można było pozyskać wątroby o odpowiednich parametrach od dawców zmarłych. Odważyliśmy się więc na te operacje za zgodą rodziców, rodzeństwa po to, aby uratować życie zazwyczaj młodym chorym. Natomiast program przeszczepień rodzinnych fragmentu wątroby w odniesieniu do dzieci prowadzimy wspólnie z Centrum Zdrowia Dziecka od 1999 roku. U nas odbywa się pobranie małego fragmentu wątroby, prof. Piotr Kaliciński i jego zespół z CZD dokonuje jego wszczepienia.
Z jakiego powodu operacje pobrania wątroby od żywego dawcy dorosłego są takie trudne?
Warunkiem sukcesu tej operacji jest odpowiednia jakość tego narządu w stosunku do potrzeb metabolicznych biorcy. W przypadku przeszczepień od żywych dawców uważa się, że masa przeszczepianego narządu powinna stanowić około 1 procent masy ciała biorcy. Jeśli ktoś waży 50 kg, przeszczepiany mu fragment wątroby powinien ważyć w granicach 500 g. Z drugiej strony musimy zapewnić żywemu dawcy odpowiednią masę pozostałego miąższu wątroby, zdolną do pokrycia potrzeb metabolicznych. Przeciętna wątroba waży w granicach 1200 – 1500 gramów. Jeżeli pozostawimy zbyt małą masę wątroby dawcy po pobraniu fragmentu do przeszczepienia, wówczas istnieje istotne ryzyko niewydolności tego narządu. Stąd ta decyzja jest tak dramatycznie trudna. W literaturze światowej opisano blisko trzydzieści przypadków, kiedy po zachowaniu wszystkich reguł, standardów, przykazów, ograniczeń żywy dawca dorosły po pobraniu fragmentu wątroby umierał. Takie sytuacje oprócz oczywistej tragedii dla rodziny odbijają się na psychice chirurgów i całego zespołu, a także mogą prowadzić do załamania programu transplantacji w konkretnym ośrodku. Te sytuacje są też pożywką dla szukających sensacji, nie zawsze rzetelnych reprezentantów mediów. W USA i nie tylko, zdarzało się, że chirurdzy po takim dramacie oprócz długotrwałego leczenia psychiatrycznego, musieli zmieniać miejsce zamieszkania ze względu na ostracyzm społeczny. Stąd w warunkach większości ośrodków transplantacyjnych takie operacje odbywają się w ograniczonym zakresie.
Jak duże jest to ryzyko zgonu żywego dawcy?
Transplantacja jest z definicji operacją ratującą życie. Pewien odsetek niepowodzeń zostaje wkalkulowany w ryzyko takiego zabiegu w przypadku biorcy. Pobierając fragment wątroby od dorosłego żywego dawcy operujemy osobę zdrową, która bez tego zabiegu dalej cieszyłaby się życiem, była członkiem społeczeństwa, pełniła role rodzinne i społeczne. Tu leży ten największy ciężar. Oczywiście, zgodnie z danymi, odsetek zgonów dawców żywych wątroby dla osób dorosłych nie jest duży w relacji do tych kilku tysięcy wykonanych operacji. Wynosi ułamek procenta, ale choć dobrze to wygląda w statystyce, to ten ułamek procenta znaczy 100 procent dla konkretnej sytuacji, o czym wspomniałem wcześniej.
Przeprowadzone operacje u Państwa zakończyły się jednak w znakomitej większości sukcesem. Co o tym przesądziło?
Wykonaliśmy je zgodnie z obowiązującą wiedzą oraz standardami. Dochowaliśmy szczególnej staranności i rzetelności, aby minimalizować potencjalne ryzyko powikłań, czy zgonów u dawców. Ale medycyna nie jest matematyką. Zawsze można znaleźć się w sytuacji nieprzewidywalnej, może nastąpić splot kilku nieprzewidzianych okoliczności, które spowodują, że wszystko potoczy się nie tak jak byśmy tego chcieli. To co jest jeszcze istotne z punktu widzenia ryzyka dawcy żywego w przypadku przeszczepienia dla osoby dorosłej, to właśnie objętość pozostawionego miąższu wątroby. W przypadku dzieci- biorców, pobrany fragment wątroby może być mały. Zazwyczaj są to lewe segmenty, segmenty boczne, lewy płat wątroby, który jest mniejszy. U dawcy zostaje większy – prawy i zazwyczaj wystarcza na pokrycie potrzeb metabolicznych. W przypadku biorcy dorosłego lewe fragmenty są zbyt małe, aby móc je wykorzystać u chorego, a z kolei przeszczepienie prawego płata wątroby jest dużo trudniejsze technicznie i bardziej ryzykowne. Także lewe segmenty pozostające u dawcy mogą okazać się niewystarczające. Ta wyjątkowo ryzykowna gra, która minimalizowana zostaje przy wykorzystaniu bardzo dokładnych badań analizujących niewydolność wątroby i jej wielkość, objętość z dokładnością do centymetrów sześciennych samego miąższu.
Z jakiego powodu przeszczepienie prawego płata jest trudniejsze?
Przede wszystkim chodzi o konieczność wykonania zespoleń naczyniowych i zapewnienia dobrego odpływu z prawych segmentów wątroby przez prawą żyłę wątrobową i dopływu przez żyłę środkową przy odmienności anatomicznej.
Co było przyczyną zgonu biorcy, który zmarł po operacji u Państwa?
Niewydolność wątroby doprowadziła do tak zaawansowanej choroby, że przeszczepienie najprawdopodobniej nastąpiło zbyt późno.
Czy więc zdaniem Pana warto oddawać narząd dla przeszczepienia?
Nie ma wątpliwości co do tego, że warto po śmierci. Zmarli dawcy wiedzą, Znany powiedzenie głosi, że nie ma potrzeby zabierać ze sobą organów do nieba, a warto pozostawić je na ziemi dla osób potrzebujących. W grupie żywych dawców fragmentu wątroby najważniejszą kwestią pozostaje wyważenie ryzyka, które nigdy nie jest możliwe do 100 procentowego wyliczenia. Nigdy nie można z całą pewnością stwierdzić, że nic złego dawcy się nie stanie.
Zapytam teoretycznie. Czy operacje przeszczepienia od dawców żywych zostałyby wykonane w Pana klinice ponownie?
Odpowiedź na to pytanie jest trudna. Nie sposób dziś wykluczyć z pewnością, że taka decyzja nie zostałaby podjęta w konkretnych realiach. Znane porzekadło mówi, że potrzeba jest matką wynalazku. Jeżeli mamy zapewnioną podaż narządów od dawców zmarłych, to nielogicznie jest rozpoczynanie programu przeszczepień od dawców żywych, który cechuje się dużo większym ryzykiem. Nikt nie będzie chciał ryzykować zdrowiem i życiem pacjenta, czy reputacją ośrodka, jeżeli nie zachodzi konieczność bezwzględna. Aczkolwiek są ośrodki transplantacyjne za granicą, które wykonują tylko i wyłącznie przeszczepienia od dawców żywych. Wynika to z pewnych uwarunkowań kulturowych, socjalnych, socjologicznych, populacyjnych. Tak dzieje się na Dalekim Wschodzie, czy w Turcji – w tych regionach dominują głównie przeszczepienia fragmentów wątroby od spokrewnionych żywych dawców. Ale na przykład rodziny tureckie są wielopokoleniowe, wieloosobowe, podczas gdy europejska rodzina jest znacznie mniejsza. Jedna z tajemnic powodzeń tych przeszczepień na Dalekim Wschodzie, niezależnie od motywacji może tkwić w tym, że w większości Azjaci są mniejsi, szczuplejsi niż Europejczycy. Także nawyki dietetyczne w Europie powodują, że zwiększa się odsetek osób ze stłuszczeniem miąższu wątroby, co ogranicza możliwość pozyskania fragmentu narządu do przeszczepienia.
Czy rzeczywiście w Polsce zmarli dawcy zabezpieczają potrzeby chorujących?
Nie, chociaż miarą sprawności programu transplantacyjnego jest odsetek zgonów na liście oczekujących. Jeżeli ten odsetek jest duży, czy czas oczekiwania jest długi, to po to, aby zapewnić sprawność systemu trzeba sięgać po inne metody. Są nimi na przykład po przeszczepienia dzielone (split liver) lub pobieranie narządów od zmarłych po zatrzymaniu krążenia, co dzieje się już w krajach Europy Zachodniej. Wiadomo, że wyniki przeszczepień narządów podzielonych są gorsze niż w razie przeszczepienia całego narządu, ale jest to jakoś nieuchronny koszt – ryzyko ponoszone przez społeczeństwo. Jeżeli więc system i środowisko transplantologów ma poczucie przynajmniej względnego pokrycia potrzeb, to nie ma mechanizmu, który zmusiłby dany ośrodek w Polsce do rozpoczęcia programu transplantacji od dawców żywych właśnie ze względu na nieprzewidywalne ryzyko.
Jak przedstawią się wyniki przeszczepień dla biorców od żywych i zmarłych dawców? Czy się różnią?
Te grupy pacjentów trudno porównywać w sensie reprezentatywności prób. W oparciu o dostępne dane można stwierdzić, że wyniki są porównywalne, przy czym jednak odsetek powikłań jest nieco większy w przypadku przeszczepień od dawców żywych. To też zresztą jest wyselekcjonowana grupa. Kwalifikując chorego do przeszczepienia od dawcy żywego możemy zazwyczaj wybrać moment operacji i tym samym optymalizować stan biorcy i stan dawcy, przy czym stan tego ostatniego w ogóle jest świetny, bo to osoba zdrowa. Ci biorcy są więc w lepszym stanie ogólnym niż biorcy od dawców zmarłych. Także te okoliczności również nie pozwalają na jednoznaczną analizę natury statystycznej.
Czy są programy wsparcia dla chirurgów przeprowadzających przeszczepienia od dawców żywych?
Nie są mi znane, niestety, i jak dotąd nic nie wskazuje na to, by takie programy zostały wdrożone.
Czym więc kierują się ośrodki na przykład w USA decydując się na te operacje?
Zazwyczaj zapotrzebowaniem na narządy do przeszczepienia, jeżeli śmiertelność na listach oczekujących jest wysoka. Jeśli na wątrobę trzeba czekać rok, półtora, wszystko może się zdarzyć. W Polsce czas oczekiwania wynosi od kilku miesięcy do pół roku, a priorytetem jest stan kliniczny.
Przegląd Gastroenterologiczny
