Rola diety i aktywności fizycznej w leczeniu niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD)
Autor: Alicja Wesołowska
Data: 18.07.2017
Źródło: Romero-Gomez M., Zelber-Sagim S., Trenell, M., Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise, Journal of Hepatology/PE
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) jest wątrobową manifestacją zespołu metabolicznego, której występowanie jest związane z cukrzycą typu 2 i miażdżycą naczyń tętniczych. Pojęcie NAFLD obejmuje szerokie spektrum chorobowe, zaczynając od niealkoholowego stłuszczenia wątroby (NAFL), poprzez niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) i postępujące zwłóknienie organu.
Stanowi ono poważny problem z uwagi na wysoką częstotliwość występowania w społeczeństwie (w krajach zachodnich szacowana jest na 20-30%), a także ryzyko progresji do marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego (HCC).
Na przestrzeni ostatnich dekad odnotowano znaczący wzrost zachorowalności na NASH, co jest związane z coraz częściej występującym siedzącym trybem życia, a także z długim okresem subklinicznego przebiegu choroby. Według prognoz, w najbliższym czasie NASH stanowić będzie najczęstsza przyczynę marskości i transplantacji wątroby na świecie. W praktyce klinicznej istotne jest, aby we wczesnym stadium choroby włączyć terapie, mające na celu zmniejszenie ryzyka progresji choroby, co pozwoli na skuteczne zapobieganie odległym powikłaniom.
Kluczowe zagadnienia:
Dieta śródziemnomorska pozwala na skuteczne zmniejszenie poziomu stłuszczenia wątroby i jest postępowaniem pierwszego rzutu rekomendowanym przez najnowsze wytyczne EASL/EASD/EASO. Badania wykazały, że u pacjentów stosujących dietę śródziemnomorską następuje regresja stłuszczenia narządu, nawet przy braku znaczącej utraty wagi. Dietę charakteryzują m.in. zmniejszona podaż cukrów prostych i przetworzonych węglowodanów (40% kalorii vs 50-60% w przykładowej diecie niskotłuszczowej) i zwiększona ilość tłuszczów nienasyconych i kwasów omega-3 (40% kalorii vs 30% w przykładowej diecie niskotłuszczowej)
Wysoka konsumpcja fruktozy powiązana jest ze zmianami mikroflory jelitowej, zwiększeniem przepuszczalności ściany jelita, obecnością endotoksyn w krwiobiegu, zwiększoną wątrobową produkcją czynnika martwicy guza (TNF) i peroksydacją lipidów, sprzyjając tym samym stłuszczaniu wątroby i progresji NAFLD. W analizie przekrojowej populacji Framingham Heart Study zaobserwowano zależność w relacjach dawka-skutek pomiędzy ilością spożywanych słodzonych napojów, a występowaniem stłuszczeniowej choroby wątroby i wzrostem wartości ALT. Niezależnie, badania obserwacyjne wykazały również, ze zawierające fruktozę napoje słodzone są powiązane ze stopniem zwłóknienia wątroby.
Kawa obniża ryzyko zachorowania na raka wątrobokomórkowego. Efekt ochronny nie ogranicza się tylko do kofeiny, lecz także do zawartych w niej polifenoli. Badania epidemiologiczne wykazały, że istnieje negatywna korelacja pomiędzy ilością spożywanej kawy, a obecnością zespołu metabolicznego, wzrostem ryzyka HCC i umieralności na choroby przewlekłe wątroby, w zależności dawka-działanie. Nie wykazano jednak zależności pomiędzy ilością spożywanej kawy i stopniem stłuszczenia wątroby.
W patogenezie choroby metabolicznej istotne jest połączenie trzech czynników: siedzącego trybu życia, niskiej aktywności fizycznej i złych nawyków żywieniowych. Pomimo tego, ze w NAFLD zalecanie zwiększenia aktywności fizycznej stanowi ważną cześć terapii pierwszego rzutu, nie zostały dotychczas opublikowane długoterminowe badania o skali i mocy statystycznej pozwalającej na stworzenie rzetelnych wytycznych dotyczących zalecanych form ćwiczeń.
W niedawno opublikowanym przez Journal of Hepatology przeglądzie systematycznym, analizującym łącznie 24 badania nad efektem aktywności fizycznej u osób z NAFLD, zaobserwowano 20-30% spadek tłuszczu wewnatrzwątrobowego nawet bez znacznej utraty masy ciała. Efekt nie różnił się znacząco pomiędzy poszczególnymi formami ćwiczeń (ćwiczenia aerobowe, oporowe, interwałowe), jednakże zanikał po zaprzestaniu aktywności.
Utrata wagi zmniejsza ryzyko chorób układu krążenia i cukrzycy, a także powoduje regresję NAFLD. Utrata wagi ≥ 10% jest wymagana, aby uzyskać regresje NASH (90% pacjentów) lub spadek stopnia zwłóknienia wątroby o przynajmniej jeden stopień (81% pacjentów). Wytyczne EASL/EASD/EASO zalecają 7-10% utratę masy ciała w celach poprawy wątrobowych prób laboratoryjnych i histologicznej aktywności choroby. Efekt nie jest ograniczony do konkretnej diety, nie może jednak dojść do ponownego wzrostu masy ciała.
Poprawa w NASH następująca po zmianie stylu życia wydaje się być ograniczona u osób starszych, pacjentów z cukrzycą typu B, a także u osób z wysoką aktywnością choroby w ocenie histologicznej. Unormowanie ALT (<19 u kobiet i <30 u mężczyzn) i utrata ≥ 10% masy ciała silnie korelują z regresją choroby.
Nie ma wątpliwości, że zmiany stylu życia i utrata masy ciała są ogromnymi wyzwaniami dla pacjentów z NAFLD. W trwającym 52 tygodnie prospektywnym badaniu przez zespól Villar-Gomer el al., tylko 10% (29/293) uczestnikom udało się uzyskać 10% spadku masy ciała, podczas gdy 70% (208/293) badanym nie udało się uzyskać 5%. Kluczowymi czynnikami wpływającymi na długoterminowe utrzymanie niższej wagi były intensywność ćwiczeń i procentowa zmiana wagi ciała podczas pierwszego roku. Aktualnym problemem nadal pozostaje jak skutecznie wprowadzić zmiany stylu życia do codziennej praktyki klinicznej.
Na przestrzeni ostatnich dekad odnotowano znaczący wzrost zachorowalności na NASH, co jest związane z coraz częściej występującym siedzącym trybem życia, a także z długim okresem subklinicznego przebiegu choroby. Według prognoz, w najbliższym czasie NASH stanowić będzie najczęstsza przyczynę marskości i transplantacji wątroby na świecie. W praktyce klinicznej istotne jest, aby we wczesnym stadium choroby włączyć terapie, mające na celu zmniejszenie ryzyka progresji choroby, co pozwoli na skuteczne zapobieganie odległym powikłaniom.
Kluczowe zagadnienia:
Dieta śródziemnomorska pozwala na skuteczne zmniejszenie poziomu stłuszczenia wątroby i jest postępowaniem pierwszego rzutu rekomendowanym przez najnowsze wytyczne EASL/EASD/EASO. Badania wykazały, że u pacjentów stosujących dietę śródziemnomorską następuje regresja stłuszczenia narządu, nawet przy braku znaczącej utraty wagi. Dietę charakteryzują m.in. zmniejszona podaż cukrów prostych i przetworzonych węglowodanów (40% kalorii vs 50-60% w przykładowej diecie niskotłuszczowej) i zwiększona ilość tłuszczów nienasyconych i kwasów omega-3 (40% kalorii vs 30% w przykładowej diecie niskotłuszczowej)
Wysoka konsumpcja fruktozy powiązana jest ze zmianami mikroflory jelitowej, zwiększeniem przepuszczalności ściany jelita, obecnością endotoksyn w krwiobiegu, zwiększoną wątrobową produkcją czynnika martwicy guza (TNF) i peroksydacją lipidów, sprzyjając tym samym stłuszczaniu wątroby i progresji NAFLD. W analizie przekrojowej populacji Framingham Heart Study zaobserwowano zależność w relacjach dawka-skutek pomiędzy ilością spożywanych słodzonych napojów, a występowaniem stłuszczeniowej choroby wątroby i wzrostem wartości ALT. Niezależnie, badania obserwacyjne wykazały również, ze zawierające fruktozę napoje słodzone są powiązane ze stopniem zwłóknienia wątroby.
Kawa obniża ryzyko zachorowania na raka wątrobokomórkowego. Efekt ochronny nie ogranicza się tylko do kofeiny, lecz także do zawartych w niej polifenoli. Badania epidemiologiczne wykazały, że istnieje negatywna korelacja pomiędzy ilością spożywanej kawy, a obecnością zespołu metabolicznego, wzrostem ryzyka HCC i umieralności na choroby przewlekłe wątroby, w zależności dawka-działanie. Nie wykazano jednak zależności pomiędzy ilością spożywanej kawy i stopniem stłuszczenia wątroby.
W patogenezie choroby metabolicznej istotne jest połączenie trzech czynników: siedzącego trybu życia, niskiej aktywności fizycznej i złych nawyków żywieniowych. Pomimo tego, ze w NAFLD zalecanie zwiększenia aktywności fizycznej stanowi ważną cześć terapii pierwszego rzutu, nie zostały dotychczas opublikowane długoterminowe badania o skali i mocy statystycznej pozwalającej na stworzenie rzetelnych wytycznych dotyczących zalecanych form ćwiczeń.
W niedawno opublikowanym przez Journal of Hepatology przeglądzie systematycznym, analizującym łącznie 24 badania nad efektem aktywności fizycznej u osób z NAFLD, zaobserwowano 20-30% spadek tłuszczu wewnatrzwątrobowego nawet bez znacznej utraty masy ciała. Efekt nie różnił się znacząco pomiędzy poszczególnymi formami ćwiczeń (ćwiczenia aerobowe, oporowe, interwałowe), jednakże zanikał po zaprzestaniu aktywności.
Utrata wagi zmniejsza ryzyko chorób układu krążenia i cukrzycy, a także powoduje regresję NAFLD. Utrata wagi ≥ 10% jest wymagana, aby uzyskać regresje NASH (90% pacjentów) lub spadek stopnia zwłóknienia wątroby o przynajmniej jeden stopień (81% pacjentów). Wytyczne EASL/EASD/EASO zalecają 7-10% utratę masy ciała w celach poprawy wątrobowych prób laboratoryjnych i histologicznej aktywności choroby. Efekt nie jest ograniczony do konkretnej diety, nie może jednak dojść do ponownego wzrostu masy ciała.
Poprawa w NASH następująca po zmianie stylu życia wydaje się być ograniczona u osób starszych, pacjentów z cukrzycą typu B, a także u osób z wysoką aktywnością choroby w ocenie histologicznej. Unormowanie ALT (<19 u kobiet i <30 u mężczyzn) i utrata ≥ 10% masy ciała silnie korelują z regresją choroby.
Nie ma wątpliwości, że zmiany stylu życia i utrata masy ciała są ogromnymi wyzwaniami dla pacjentów z NAFLD. W trwającym 52 tygodnie prospektywnym badaniu przez zespól Villar-Gomer el al., tylko 10% (29/293) uczestnikom udało się uzyskać 10% spadku masy ciała, podczas gdy 70% (208/293) badanym nie udało się uzyskać 5%. Kluczowymi czynnikami wpływającymi na długoterminowe utrzymanie niższej wagi były intensywność ćwiczeń i procentowa zmiana wagi ciała podczas pierwszego roku. Aktualnym problemem nadal pozostaje jak skutecznie wprowadzić zmiany stylu życia do codziennej praktyki klinicznej.
Przegląd Gastroenterologiczny
