Gdzie jest pacjent? Polska versus USA ►

Wywiad z dyrektorem Departamentu Opieki Koordynowanej Michałem Chrobotem poniżej. Pod wideo spisana rozmowa.

Podczas debaty „Czy nie zabraknie specjalistów? POZ i AOS – współpraca czy systemowa rywalizacja?”, która odbyła się w trakcie podczas X Kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość – Foresight Medyczny, dyrektor Biura Partnerstwa Publicznego i Innowacji Narodowego Funduszu Zdrowia Dariusz Dziełak powiedział, że aby system zaczął działać jak należy, trzeba wywrócić stolik, czyli zbudować system na nowo. Czy takie rozwiązanie jest możliwe? Co trzeba by było zrobić na poziomie decyzyjnym, żeby system przestał działać na zasadzie fragmentaryczności, a wszystkie jego elementy pracowały wspólnie na rzecz pacjenta?

Nie wiem, czy trzeba wywracać stolik, czy to jest konieczne. W Ministerstwie Zdrowia staramy się, szczególnie w ramach działań Departamentu Opieki Koordynowanej, popatrzeć troszeczkę inaczej na pacjenta, czyli obserwujemy konkretnych pacjentów, z konkretnymi problemami zdrowotnymi i staramy się opisać te ścieżki oraz sposób i formę przekazywania tych chorych pomiędzy POZ, AOS a szpitalem. To się dzieje w onkologii, to także się dzieje, czy raczej będzie się działo w kardiologii. Już w przyszłym roku będziemy intensyfikować pracę w tej dziedzinie, nad praktycznym przekazywaniem pacjentów między poszczególnymi poziomami opieki.

Docelowo taki model opieki zakładamy też nad pacjentami z rozpoznaniami neurologicznymi. Zaczniemy od udarów. Spróbujemy budować modele w ten sposób – na konkretnych ścieżkach, poprzez implementację zaleceń klinicznych, jasne określenie roli poszczególnych lekarzy, sposobu przekazywania pacjenta między różnymi poziomami opieki. Wykorzystamy też nośnik wiedzy, jakim jest elektroniczna karta pacjenta, gdzie tak naprawdę zostaną odnotowywane te wszystkie elementy ścieżki pacjenta, o których mówimy. To wszystko po to, żeby wreszcie zacząć bazować na danych i żeby przestać podejmować decyzje na podstawie odczuć. Decyzje terapeutyczne potrzebują absolutnie twardych danych o pacjentach objętych daną opieką.

Wymienił pan kilka ścieżek. Taką próbą przeorganizowania systemu i zbudowania na nowo relacji między specjalistą a lekarzem rodzinnym jest opieka koordynowana. W tym wypadku mamy już kilka lat doświadczeń. Czy już teraz można pokusić się o wnioski płynące z tego modelu? Czy widać już realne, mierzalne wskaźniki, o których pan wspominał?

Akurat w przypadku opieki koordynowanej w POZ myślę, że jest jeszcze za wcześnie na szeroko postawione wnioski. Na pewno ta ścieżka wymaga wzmocnienia. Rozwiązanie to jest próbą, przede wszystkim, zatrzymania najprostszych klinicznie pacjentów na poziomie lekarza rodzinnego – po to, żeby do opieki specjalistycznej trafiali pacjenci bardziej skomplikowani. Dziś powoli widoczne stają się efekty pracy koordynatorów. Na pewno obecnie trzeba wzmacniać tę formę opieki, a na ocenę będzie jeszcze czas. To perspektywa kilkuletnia, ale kiedy uda się tego dokonać na podstawie naprawdę twardych danych, wówczas będzie możliwa lepsza ocena zasadności tego procesu.

Ostatnie wskaźniki pokazują, że do opieki koordynowanej przystąpiło dotychczas ok. 50 proc. lekarzy rodzinnych, czyli zatrzymaliśmy się mniej więcej w połowie. Czy taki model dobrowolności trzeba nadal utrzymać, czy może trzeba narzucić, bardziej opornym, przystąpienie do opieki koordynowanej na zasadzie obowiązkowości. Jeśli jednak zostaniemy przy koncepcji dobrowolności, to czy trzeba w jakiś sposób uświadomić lekarzy, przekazać im wiedzę – po to, żeby zachęcić ich do tego modelu?

Myślę, że problem jest bardzo złożony. Wynika on przede wszystkim ze struktury wiekowej lekarzy POZ.

Mamy takie regiony, gdzie po pierwsze rozpiętość terytorialna POZ nie jest gęsta. Do tego dochodzą problemy z personelem. Myślę, że to jest też duży kłopot i wyzwanie logistyczne dla tych podmiotów, które miałyby wdrożyć u siebie model opieki koordynowanej.

Nie wiem też, czy jesteśmy już dzisiaj gotowi na postawienie tezy, że wchodzimy wszyscy albo rozwiązujemy umowy. Wydaje się, że jest jeszcze za wcześnie. Należy się zastanowić nad być może dodatkowymi spotkaniami, edukacją, szkoleniami dla tego personelu – po to, żeby go rzeczywiście zachęcić. Wydaje się, że ta sfera finansowa, bo nie mówimy przecież o dodatkowych kompetencjach, bez wynagrodzenia, jest dobrze zorganizowana. Tutaj jest dodatkowy budżet powierzony. To dodatkowe środki na konsultacje. Stąd absolutnie ta sfera finansowa wydaje się być w pełni zabezpieczona.

Na pewno elementem, nad którym trzeba się zastanowić jest np. szybkość finansowania nadwykonań przez NFZ. Na ten problem faktycznie zwracają uwagę lekarze rodzinni. Przyznają, że ten budżet często jest niedoszacowany i czas oczekiwania na zapłatę za nadwykonanie jest zbyt długi.

Na kongresie Wizja Zdrowia dużo mówiło się o opiece koordynowanej w różnych innych systemach, nie tylko w Polsce. Przysłuchiwał się pan tym wypowiedziom. Czy w pana ocenie w innych krajach są jakieś rozwiązania, które odbiegają od naszego modelu i warto je zaimplementować, czy raczej te modele są zbliżone?

Bardzo ciekawym modelem jest na pewno system amerykański i system lekarza hospitalisty. To jest zupełne odwrócenie tak naprawdę paradygmatu opieki szpitalnej w stosunku do modelu opieki zdrowotnej w Polsce.

U nas mamy podział na specjalności, odrębne oddziały, odrębne kliniki. Pacjent, który trafia do szpitala, jest przypisany do określonego specjalisty. Oczywiście występuje interakcja. Kiedy pacjent przebywa w szpitalu i wymaga konsultacji innych specjalistów, to je uzyskuje. Natomiast w systemie amerykańskim pacjent wchodzi do szpitala, w którym nie ma podziału na specjalności. Dostaje lekarza prowadzącego, który buduje wokół pacjenta i jego stanu zdrowia niezbędne, dodatkowe świadczenia. A u nas to są konsultacje, to jest przekazywanie pacjenta między komórkami. To jest na pewno zupełnie inne podejście.

Wydaje się, że w systemie amerykańskim, o którym przecież mówi się też bardzo często źle, jednak pacjent jest w centrum uwagi – jest najważniejszą osobą, wokół której system się koncentruje. W Polsce ten odwieczny podział na specjalności – i dodatkowo liczba specjalności, podspecjalności, umiejętności – wpływają na inny sposób zaopiekowania pacjenta. 

Budując system, poszliśmy – tak, jak powiedziałem – w zupełnie inną  stronę niż Amerykanie. Pamiętajmy,  Ministerstwo Zdrowia nie jest w stanie kreować rzeczywistości bez zgody środowisk klinicznych, a takie są oczekiwania środowiska.

Widać, że w Ameryce ten system się sprawdza. Czy Polska byłaby gotowa na taki model?

Myślę, że dzisiaj nie. To jest perspektywa naprawdę długoletnia. Gdybyśmy mieli dojść do systemu amerykańskiego, musielibyśmy zupełnie zawrócić system w inną stronę, ale zrobić to też w kontekście chociażby zmiany systemu kształcenia, czyli powrotu m.in. do specjalizacji z chorób wewnętrznych i pediatrii jako bazowych i koniecznych do zdobycia ich przez każdego z lekarzy.

Późniejsze podspecjalności, jak to było przez lata, były jakby nadbudową. Potem to zostało zmienione i dzisiaj, z perspektywy wieloletniej, okazuje się, że największym problemem jest deficyt internistów. Nie mamy dziś problemów z kardiologami czy endokrynologami. Te specjalności uzyskały krótkie ścieżki dojścia do specjalizacji i lekarze z tych ścieżek skorzystali. Dlatego dzisiaj nie mamy takiego lekarza, który jest gotowy tak naprawdę holistycznie objąć pacjenta w szpitalu. A do tego chcielibyśmy na pewno dążyć. Obecnie – tak, jak mówiłem – staramy się, oczywiście we współpracy ze środowiskami klinicznymi, kształtować ten system w miarę możliwości jak najlepiej.

Świątynie błędów ►Polskie szpitale traktujemy jak nienaruszalne świątynie, kurczowo trzymając się archaicznych murów, które generują gigantyczne koszty stałe i marnotrawstwo czasu personelu. Próby opanowania tego kryzysu tradycyjnym arkuszem kalkulacyjnym to szukanie przyczyn tam, gdzie widać jedynie skutki – mówił o tym Jarosław Kozera.

Przeczytaj także: „Task shifting tak, ale najpierw role i kompetencje”, „A co, gdyby dżuma?” i „Operacja na otwartym rynku”.

Więcej materiałów z konferencji po kliknięciu w poniższy baner.