Nowe, precedensowe postanowienie: miejsce w sieci można wygrać w sądzie

To przełomowe postanowienie Naczelnego Sądu Administracyjnego: decyzję o braku kwalifikacji szpitala do sieci można podważyć sądownie. Na ile skutecznie – pokażą przyszłe procesy.

Na czym polega istota postanowienia NSA? Dotychczas sądy i świadczeniodawcy mieli zasadniczą wątpliwość, czy decyzję prezesa NFZ o niezakwalifikowaniu do sieci szpitali w ogóle można zaskarżyć do sądu administracyjnego. NSA rozwiewa wątpliwości: można. Otwiera to drogę do procesów, które wytoczyć mogą wszystkie podmioty, które czują się poszkodowane w związku z niezakwalifikowaniem do sieci.

Poniżej komentarz Katarzyny Fortak – Karasińskiej:
Swoim postanowieniem (sygn. akt II GSK 919/18) Naczelny Sąd Administracyjny rozwiał wszelkie wątpliwości i długotrwałą debatę co do tego, czy w razie niezakwalifikowania do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ) decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia może zostać zaskarżona do sądu administracyjnego.

Przypomnijmy, na mocy nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, począwszy od października 2017 r. w Polsce działa tzw. SIEĆ SZPITALI. Wprowadzenie nowego systemu funkcjonowania lecznictwa szpitalnego, jako zasadnicza zmiana zorganizowania służby zdrowia, budziło liczne wątpliwości i dyskusje nie tylko co do potrzeby zmian, ale przede wszystkim co do samych przepisów zmieniających.

Jednym z tematów powszechnej debaty była kwestia trybu odwoławczego na wypadek niezakwalifikowania do PSZ. Konkretnie chodziło o możliwość kwestionowania decyzji prezesa NFZ rozstrzygającej protest na działania dyrektora oddziału wojewódzkiego, odpowiedzialnego za sporządzenie wykazu świadczeniodawców zakwalifikowanych do PSZ – a więc de facto decydującego o tym, która placówka znajdzie się w sieci, a która nie.

Istotą problemu był nowy przepis art. 95n ustawy o świadczeniach, który zastrzegał, iż do decyzji Prezesa NFZ wydanej w powyższych sprawach nie stosuje się przepisów K.P.A. Na tej podstawie powstało przekonanie, iż jest to rozstrzygnięcie ostateczne i nie można skierować sprawy do rozpoznania przed sąd administracyjny.

Prawnicy mieli wątpliwości co do tego, czy rzeczywiście można odmówić świadczeniodawcom uprawnienia do poddania sprawy pod kognicję sądów, tym bardziej, iż przedmiotowa decyzja prezesa NFZ posiadała wszelkie przymioty decyzji administracyjnej.

Pierwszy sygnał o tym, iż rzeczywiście fakt niezastosowania przepisów k.p.a. nie przesądza o braku możliwości zaskarżenia decyzji Prezesa NFZ do sądu administracyjnego, pojawił się w momencie wydawania owych rozstrzygnięć. Na końcu decyzji znajdowało się bowiem pouczenie o… możliwości wniesienia skargi do wojewódzkiego sądu administracyjnego.

Przekonani o swojej racji prawnicy, reprezentując świadczeniodawców wykluczonych z grona placówek sieciowych, kierowali do WSA skargi na decyzje Prezesa.
Tak postąpiła między innymi Kancelaria Fortak & Karasiński Legal Advisors z Łodzi, reprezentująca ogólnopolską spółkę American Heart of Poland S. A. Polsko – Amerykańskie Kliniki Serca.

Spółka kwestionowała brak uwzględnienia w systemie zabezpieczenia jednej ze swoich placówek - Gdańskiego Centrum Sercowo-Naczyniowego, zapewniającej kompleksową i ciągłą opiekę sercowo-naczyniową o najwyższym standardzie dla całego regionu północnowschodniej Polski. Szpital posiadał zakontraktowane z NFZ oddziały kardiologii inwazyjnej, kardiochirurgii, chirurgii naczyniowej, OAITM, Izbę przyjęć oraz poradnie specjalistyczne. To właśnie dzięki zaangażowaniu specjalistów z GCSN odsetek umieralności z powodu zgonów zauważalnie zmalał. Przed uruchomieniem sieci szpitali GCSN było jednym z zaledwie dwóch podmiotów, zabezpieczających na terenie województwa pomorskiego dostęp do świadczeń z zakresu kardiochirurgii, zapewniając dostęp do deficytowych, wysokospecjalistycznych procedur wieńcowych i zastawkowych. Oddziały: kardiologii inwazyjnej i chirurgii naczyniowej GCSN zostały uwzględnione w Mapach potrzeb zdrowotnych dla województwa pomorskiego, natomiast oddział kardiochirurgiczny został wyróżniony jako niezbędny do zabezpieczenia dostępu do świadczeń dla całego obszaru Polski północnej.

W wykazie świadczeniodawców zakwalifikowanych do PSZ znalazł się jednak tylko ten drugi podmiot – Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku. Dlaczego? Otóż podstawowym kryterium kwalifikacji do sieci szpitali była wieloprofilowość placówki medycznej i szeroki zakres oferowanych świadczeń. Gdańskie Centrum, jako placówka wysoce wyspecjalizowana, a jednak monoprofilowa, była na przegranej pozycji.

Niemniej za zasadnością zakwalifikowania GCSN do systemu zabezpieczenia przemawiał inny argument – dzięki jego działalności i bogatemu doświadczeniu połowa mieszkańców województwa zyskała dostęp do deficytowych, kompleksowych świadczeń kardiochirurgicznych, niezwykle istotnych w dobie rozpowszechniających się schorzeń sercowo – naczyniowych oraz wzrastającej umieralności ogólnej. Dodatkowo, jako że w sieci szpitali w województwie pomorskim znalazła się tylko jedna placówka udzielająca świadczeń w zakresie kardiochirurgii, a zatem potrzeby mieszkańców były zabezpieczone w 50%, niezaprzeczalnie zabezpieczenie właściwego dostępu do świadczeń kardiochirurgicznych wymagało uzupełnienia potencjału ulokowanego w sieci szpitali o dodatkowy podmiot leczniczy.

Na moment opracowywania listy świadczeniodawców włączonych do systemu zabezpieczenia PSZ, poza UCK w Gdańsku, nie było podmiotu innego niż GCSN, który mógłby udzielać świadczeń w ww. zakresie.

Kwalifikacja GCSN do sieci była zatem możliwa i jak najbardziej zasadna – a to za sprawą szczególnej przesłanki, pozwalającej na uwzględnienie w sieci szpitali podmiotu niespełniającego podstawowych wymogów, którego kwalifikacja jest wskazana ze względu na konieczność należytego zabezpieczenia dostępu do świadczeń.
Decyzja Prezesa NFZ o nieuwzględnieniu protestu na niewpisanie GCSN do sieci została zakwestionowana przez Spółkę w drodze skargi do WSA.

Skarga, podobnie jak wszystkie pozostałe skargi świadczeniodawców niezakwalifikowanych do sieci szpitali, została jednak przez WSA odrzucona.

Dlaczego? Wojewódzki Sąd Administracyjny podnosił, że rozstrzygnięcia dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ czy Prezesa NFZ mogą być zaskarżone do sądu administracyjnego jedynie wówczas, gdy ustawa wyraźnie tak wskazuje, zaś Prezes NFZ nie jest organem administracji publicznej.
Pełnomocnicy, niezmiennie stając na stanowisku, iż zasadne jest kwestionowanie decyzji prezesa NFZ na drodze sądowej, zdecydowali się szukać sprawiedliwości w instancji kasacyjnej – i słusznie!

Rozstrzygając skargę Spółki NSA orzekł, iż brak jest podstaw, aby odmówić rozstrzygnięciu prezesa NFZ przymiotu zaskarżalności do sądu administracyjnego, jako że decyzja ta wykazuje wszystkie konieczne cechy decyzji administracyjnej rozumianej jako rozstrzygnięcie w indywidualnej sprawie, podjęte na podstawie obowiązującego przepisu prawa przez uprawniony do takiego działania organ. W ocenie Sądu dla dopuszczalności zaskarżenia decyzji do sądu administracyjnego nie ma znaczenia, w której z obowiązujących procedur (…) wydana została konkretna decyzja – istotne jest, aby decyzja jako akt stosowania prawa wydana została w indywidualnej sprawie, w oparciu o przepis prawa powszechnie obowiązującego, przez uprawniony organ i w postępowaniu uregulowanym przepisami prawa.

Co więcej, kwestionując zdanie sądu I instancji postrzegającego decyzję administracyjną z procesowej perspektywy k.p.a., sąd kasacyjny zaznaczył, iż ustawodawca w żaden sposób nie zawęził rozumienia pojęcia decyzji do tych wydawanych wyłącznie w wyniku przeprowadzonego na podstawie przepisów k.p.a. postępowania administracyjnego – [co pozwala na] objęcie kognicją sądownictwa administracyjnego każdej decyzji administracyjnej (…).

W konsekwencji, sprawa wraca do rozpoznania przez WSA, który tym razem nie może zakwestionować swojej kognicji i będzie zobowiązany rozstrzygnąć, czy niewpisanie placówki do sieci szpitali było słuszne.

Katarzyna Fortak – Karasińska

Autorka jest partnerem Kancelarii Fortak & Karasiński Radcowie Prawni Sp. p.