Cukrzyca – nowości i postępy w leczeniu
Publikujemy wywiad z prof. Dorotą Zozulińską-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu oraz Oddziału Diabetologii Szpitala Miejskiego im. Franciszka Raszei w Poznaniu.
Niemal 3,5 mln osób w Polsce żyje z cukrzycą, jedna trzecia z nich pozostaje niezdiagnozowanych. Oznacza to, że co jedenasta osoba w Polsce cierpi na cukrzycę. Mówiąc o jej leczeniu, nie sposób nie wspomnieć o tym, ile w ostatnich latach pojawiło się nowości w walce z tą chorobą.
Od 1993 r. pracuję w Szpitalu Miejskim imienia Franciszka Raszei na Oddziale Diabetologii i Chorób Wewnętrznych. W 1993 roku w marcu profesor Bogna Wierusz-Wysocka, mój mentor i nauczyciel, została kierownikiem tego oddziału i Oddział Chorób Wewnętrznych został sprofilowany na diabetologiczny. Łatwo policzyć, ile minęło lat – w tym czasie nastąpiła rewolucja w zakresie rozpoznawania i leczenia cukrzycy. Glukometr jeszcze w latach 90. był rzadkością i elementem luksusu, dzisiaj mamy systemy ciągłego monitorowania glikemii, zautomatyzowane systemy podawania insuliny, osobiste pompy insulinowe. Niestety i muszę to podkreślić, bo to jest sprawa systemowa, osobiste pompy insulinowe mają limitowanie wiekowe. Są refundowane tylko do 26. roku życia. To wymóg systemowy, refundacja powinna być przedłużona. Osobiste pompy insulinowe razem z systemem ciągłego monitorowania stężenia glukozy, który jest sercem dla zapętlenia, czyli dla stworzenia systemu zautomatyzowanego podawania insuliny, to postęp zapewniający automatyczne dopasowanie dawki do glikemii wskazywanej przez system.
Przełomy w zakresie leczenia cukrzycy dokonały się też w XXI wieku w cukrzycy typu drugiego za sprawą nowych rozwiązań farmakologicznych w postaci leków przeciwhiperglikemicznych.
W 2005 r. pojawili się agoniści receptora dla glukagonopodobnego peptydu pierwszego, czyli analogi GLP czy jeden jedyny obecny podwójny agonista receptora GLP-1 i GIP. Są to leki, które mają rejestrację nie tylko w leczeniu cukrzycy, niektóre z nich także w leczeniu otyłości. W 2013 roku pojawiła się flozyna. W 2015 r. opublikowano pierwsze przełomowe badanie odsłona wyników EMPA-REG OUTCOM, w którym pokazano, że empagliflozyna względem placebo w sposób bardzo istotny zmniejsza ryzyko zgonu pacjentów z cukrzycą typu drugiego już z powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Większość z nich miała już niewydolność serca. Widzimy, że te leki zrewolucjonizowały i dały bardzo duże możliwości w zakresie leczenia cukrzycy typu drugiego, zwiększając efektywność leczenia, nie zwiększając ryzyka hipoglikemii, ułatwiając osiągnięcie wyrównania metabolicznego, czyli nie tylko wyrównania glikemicznego, ale także wyrównania ciśnienia tętniczego czy zaburzeń lipidowych, a przede wszystkim i tutaj główny nacisk na leki z grupy agonistów receptora dla GLP-1 czy podwójnego agonisty GLP-1i GIP ułatwiają redukcję masy ciała.
Te preparaty mają rejestracje dla leczenia przeciwhiperglikemicznego cukrzycy typu drugiego oraz rejestrację dla leczenia otyłości. Wciąż powstają nowe badania dotyczące podawania pacjentom tych preparatów.
Trzeba pamiętać, że te leki nie tylko ułatwiają redukcję masy ciała, bo jeżeli chodzi o cukrzycę typu drugiego, to gwarantują także korzyści kliniczne w postaci zmniejszonego ryzyka sercowo-naczyniowego. To jest coś więcej niż korzystny wpływ na cukier, to jest coś więcej niż korzystne redukowanie nadmiernej liczby kilogramów. To są wykazane korzyści sercowo-naczyniowe, przyczyniające się do wydłużenia życia. Z drugiej strony wiemy, że te leki powodując redukcję masy ciała, zmniejszają nie tylko masę tłuszczową, ale również masę beztłuszczową i dlatego wraz z ich przepisywaniem należy zwracać uwagę pacjentom przyjmującym te preparaty, aby zwiększyli swoją aktywność fizyczną. Duży nacisk powinien być położony na elementy ćwiczeń siłowych, które zapobiegają i spowalniają zjawisko zaniku tkanki mięśniowej wraz z osłabieniem siły mięśniowej, które określamy mianem sarkopenii. Kolejna ważna rzecz – przepisując te leki pacjentowi, musimy mieć świadomość, że wymagają one konieczności przewlekłości leczenia. Dlatego, że ich odstawienie, szczególnie w przypadku osób, które straciły znaczną liczbę kilogramów, powoduje bardzo szybkie powrotne przybieranie masy ciała, niestety tej tłuszczowej.
Utracone mięśnie odzyskać znacznie trudniej niż tkankę tłuszczową. Przed tym powinni przestrzegać lekarze, zalecając pacjentom przyjmującym preparaty wzmożoną aktywność fizyczną?
Tak. Mięśnie wrócą wtedy, kiedy stałym elementem będą ćwiczenia fizyczne i w tym element ćwiczeń siłowych. Oczywiście pamiętajmy, że zjawisko sarkopenii jest także zjawiskiem fizjologicznego starzenia. Po 60. roku życia zarówno mężczyźni, jak i kobiety z każdą dekadą tracą kilka procent masy mięśniowej. Jest to zjawisko dobrze znane, więc żeby zapobiec i zmniejszyć biologiczne starzenie, należy pamiętać o tym, że wysiłek fizyczny to oczywiście korzystny metabolicznie wysiłek wytrzymałościowy, ale nie tylko. Od pewnego momentu życia konieczne staje się wplatanie w aktywność ruchową ćwiczeń siłowych.
Mamy w ostatnim czasie także próby opracowania leków, które miałyby w jakimś stopniu przeciwdziałać sarkopenii.
Takie opracowania i badania już toczą się w laboratoriach. Natomiast pamiętajmy, że w kontekście leków i aktywności fizycznej nic się nie zmieniło z prawdy wypowiedzianej w XVI wieku przez ojca polskiej balneologii doktora Wojciecha Oczko, który powiedział, że ruch jest w stanie zastąpić prawie każdy lek, a wszystkie leki razem wzięte nie zastąpią ruchu. Zawsze podkreślam jako diabetolog jego wielkie wizjonerstwo. Oczywisty jest fakt, że w cukrzycy typu pierwszego wysiłek fizyczny nie zastąpi insuliny, ale pomoże jej znacznie lepiej pracować. Pamiętajmy, że cywilizacja sprzyja lenistwu fizycznemu. Polacy deklaratywnie należą do narodów leniwych. W statystykach europejskich jesteśmy na podium razem z Portugalią i Grecją. Zajmujemy trzecie miejsce w stopniu deklaratywnego lenistwa fizycznego. Usprawiedliwiamy to ciężką pracą, która pozbawia czasu na aktywność ruchową. To jest pomylenie pojęć, bo aktywność ruchowa, to jest taka zdrowa codzienna ruchliwość – chodzenie na spacery, wchodzenie po schodach zamiast wjeżdżania windą, sprzątanie w ogródku czy w domu.
Dużo akcji edukacyjnych jest podejmowanych, żeby przestrzegać przed otyłością najmłodszych. Mówi się, że polskie dzieci i młodzież są jednymi z najszybciej przybierających na wadze w Europie. Czy faktycznie jest tak, że ta granica zapadalności na cukrzycę typu drugiego zaczyna przesuwać się w kierunku coraz młodszych osób?
To jest prawda. Cukrzyca typu drugiego jest następstwem otyłości przede wszystkim tej otyłości brzusznej, która jest eksponowana na ulicy. Jeżeli widzimy osobę z otyłością brzuszną, to widzimy nie tylko nadmiar tłuszczu trzewnego, ale także nadmiar złych adipocytów w miejscach, w których ich nie powinno go być, czyli steatotyczna wątroba, otłuszczone mięśnie, otłuszczone serce, otłuszczona torebka nerkowa uciskająca nerkę i tak dalej. Oczywiście przesuwa się granica otyłości i niestety w Polsce obserwujemy zjawisko dramatycznego wzrostu tego problemu u dzieci w wieku szkolnym. Pamiętajmy, że im wcześniej występuje otyłość, tym wcześniej wystąpić może także cukrzyca typu drugiego. W Europie jako czynnik ryzyka cukrzycy typu drugiego, jeżeli chodzi o wiek jest wskazywane 45 lat i więcej. Jest to uzasadnione biologią starzenia. Opublikowano pracę, w której jasno wskazywane są dwa progi 44 lata i 60. rok życia. Wynikają ze zmian molekularnych, które się toczą w procesie biologicznego starzenia. Natomiast tam, gdzie jest otyłość, występuje przyspieszone zużywanie narządów, a co za tym idzie cały proces starzenia. W Stanach Zjednoczonych wiek zwiększonego ryzyka cukrzycy typu drugiego to już 35 lat. Jak w Polsce i Europie będziemy tak dalej wyglądać, jeżeli chodzi o problemy otyłości, to ten wiek za chwilę też będzie przesunięty na 35 lat. Patrząc na otyłość populacji dzieci i młodzieży, nieprawidłowa glikemia na czczo definiująca jeden ze stanów przedcukrzycowych z racji różnic metabolicznych związanych z płcią jest wychwytywana częściej u chłopców i stąd w tych grupach nastolatków częściej rozpoznawany jest stan przedcukrzycowy u chłopców, aniżeli u otyłych dziewczynek.
Mówiąc o leczeniu cukrzycy warto zwracać uwagę na edukację pacjentów w zakresie wykorzystywania nowych technologii, ale także prawidłowego postępowania, by minimalizować ryzyko powikłań, które niestety cały czas występują.
Zawsze warto podkreślać, że dzisiaj mamy więcej wiedzy, dostęp do nowoczesnych technologii leczenia, o których już wspomniałam, w postaci systemu ciągłego monitorowania stężenia glukozy. Ogromny przełom zwiększający efektywność i bezpieczeństwo leczenia, zmniejszając ryzyko hipoglikemii. Mamy pompy insulinowe, nowoczesne smartpeny, które w połączeniu z aplikacją podpowiadają, kalkulują i kodują dawkowanie insuliny. Kolejne rozwiązania to te lekowe, o których już też wspomniałam. Dają większą szansę na to, żeby z cukrzycą żyć i nie dopuścić do rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy. Mimo tego postępu, cały czas obserwujemy problem tych powikłań, które czynią osoby z cukrzycą chorymi i niepełnosprawnymi. Przyczyniają się do skrócenia życia względem równolatków bez cukrzycy i to dotyczy zarówno cukrzycy typu pierwszego, jak i cukrzycy typu drugiego. Dlaczego tak się dzieje? Bo same nowoczesne narzędzia bez odpowiedniej edukacji pacjentów nie są wystarczające. Jako środowisko diabetologów apelujemy do decydentów, żeby poszukać rozwiązań i docenić wartość bezcennej edukacji pacjentów. Wiedzieć więcej, to mądrzej działać i lepiej samozarządzać cukrzycą. Chory w momencie, kiedy ma rozpoznanie postawione, musi dobrze wystartować, być zmotywowanym do tego, żeby osiągać dobre efekty leczenia i tu ta edukacja jest potrzebna. Należy uwzględnić ją w ramach wizyt zarówno w ramach opieki medycznej ambulatoryjnej, jak i na oddziale szpitalnym. Edukacja terapeutyczna osób z cukrzycą powinna prowadzona być przez zespół terapeutyczny składający się z pacjenta, lekarza, pielęgniarki edukatora, dietetyka, psychologa. Symbol cukrzycy – niebieski okrąg – jest znakiem jedności w walce z chorobą i jej następstwami zdrowotnymi, społecznymi i ekonomicznymi.
Wywiad opublikowano w Biuletynie Wielkopolskiej Izby Lekarskiej 12/2025.
