Czy system ochrony zdrowia Stanów Zjednoczonych Ameryki jest rynkowy?

Przypadek ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych Ameryki bardzo często przedstawia się jako koronny dowód na to, że rynek w tym obszarze prowadzi do wzrostu kosztów, wydatków, liczby nieubezpieczonych – ogólnie rzecz ujmując, rynek skutkuje utrudnionym dostępem do świadczeń medycznych. Jest to szkodliwy mit.

Odpowiedź na tytułowe pytanie jest negatywna. Rynek to dobrowolna wymiana pomiędzy dwiema stronami. Ujmując to inaczej – sprawne jego funkcjonowanie oznacza brak interwencjonizmu. Dotyczy to także dóbr i usług medycznych. Oczywiście nic nie jest doskonałe, ale to nie oznacza, że gospodarka rynkowa jest pełna wad, które muszą być nieustannie korygowane przez rządowe podatki i regulacje. W rzeczywistości takie interwencje jedynie pogarszają sytuację. Procesy rynkowe należy poddawać systematycznej analizie. Ważne jest jednak założenie i zrozumienie, co tak naprawdę jest przedmiotem badania.

Przypadek ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych Ameryki bardzo często przedstawia się jako koronny dowód na to, że rynek w tym obszarze prowadzi do wzrostu kosztów, wydatków, liczby nieubezpieczonych – ogólnie rzecz ujmując, rynek skutkuje utrudnionym dostępem do świadczeń medycznych. Jest to szczególnie szkodliwy mit, znacznie utrudniający wprowadzenie rynkowych rozwiązań i zapewnienie Amerykanom lepszej opieki medycznej.
Analiza zawarta w tej książce jasno pokazała, że znaczny wzrost kosztów i wydatków czy trudności z zakupem ubezpieczenia zdrowotnego wynikają z szeroko zakrojonego interwencjonizmu. Szczególnie istotny jest tutaj rynek ubezpieczeń zdrowotnych. Wiele rządowych interwencji jeszcze przed Obamacare sprawiło, że ubezpieczenie nie może należycie pełnić swojej funkcji. Ubezpieczyciele nie mają np. odpowiedniej swobody w procesie kalkulacji ryzyka. Innym negatywnym skutkiem tego stanu rzeczy jest marginalizacja płatności bezpośrednich. Może to utrudniać wprowadzanie niezbędnych zmian, gdyż Amerykanie bezpośrednio ponoszą jedynie ułamek wydatków i nie są świadomi skali problemu.

Tymczasem rząd federalny i rządy stanowe, na przestrzeni wielu dekad, konsekwentnie wprowadzały kolejne regulacje mające rozwiązać te problemy. Nie doprowadziły one jednak do ich naprawienia, ale do pogłębienia. Może to także prowadzić do mylnych wniosków, że poprawa sytuacji wymaga podjęcia bardziej zdecydowanych działań ze strony polityków. W konsekwencji amerykański system podlega jeszcze większej liczbie regulacji, a coraz więcej osób jest uzależnionych od rządowego wsparcia.

Opinii publicznej fatalne konsekwencje interwencjonizmu często tłumaczy się wadliwością rozwiązań rynkowych i tak koło się zamyka. Prawdą jest, że w USA funkcjonuje wiele podmiotów prywatnych: ubezpieczycieli, szpitali, producentów leków i prywatnych uczelni medycznych. Problem polega jednak na tym, że działają one według wielu ścisłych przepisów rządowych. I tak – oferowanie ubezpieczeń wymaga spełnienia wielu kryteriów co do zakresu i kalkulacji składek; tworzenie nowych placówek szpitalnych oferujących niższe koszty dla ubezpieczycieli w większości stanów musi być zaakceptowane przez odpowiednie instytucje; wprowadzanie leków na rynek trwa bardzo wiele lat i podlega ścisłemu nadzorowi FDA, która ostatecznie wydaje zgodę (lub nie) na dopuszczenie leku do sprzedaży; liczba prywatnych uczelni (i tym samym liczba kształconych przyszłych lekarzy) także podlega licznym ograniczeniom. Coraz bardziej rozbudowywane są również rządowe programy ubezpieczeń zdrowotnych, które obejmują już co najmniej jedną trzecią Amerykanów, a rządowe wydatki per capita na ochronę zdrowia należą do najwyższych na świecie – definitywnie nie są to cechy systemu rynkowego.

Kolejne interwencje tworzą coraz bardziej zintegrowaną strukturę ograniczającą procesy rynkowe i ukierunkowującą amerykański system ochrony zdrowia na system jednego płatnika – powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego finansowanego przez państwo. Przypadek Stanów Zjednoczonych pokazuje też, że brak takiego systemu nie stanowi dowodu na jego rynkowy charakter. W rzeczywistości ponad 100 lat interwencji stanowiło swego rodzaju „substytut” dla systemu jednego płatnika.

Pomimo wielu regulacji amerykański system i tak wypada lepiej niż w krajach, w których funkcjonuje tzw. uspołeczniona medycyna. Amerykanie nie cierpią na przykład z powodu długiego czasu oczekiwania na leczenie czy niskiej jakości usług. Jednak nawet te pozytywne efekty generowane przez mniej zbiurokratyzowane instytucje prywatne są ograniczane przez kolejne regulacje.

Propozycje prorynkowych zmian

Należy zatem podjąć działania ukierunkowane na przywrócenie swobodnego rynku w amerykańskim systemie ochrony zdrowia.

• Po pierwsze, należałoby rozpocząć proces stopniowego zmniejszania liczby regulacji stanowych określających zakres ubezpieczenia czy zasady ustalania składek. Da to ubezpieczycielom większą elastyczność w tworzeniu planów zdrowotnych i sprawi, że ubezpieczenie będzie bardziej atrakcyjne cenowo dla młodszych osób.
• Po drugie, należy umożliwić ubezpieczycielom oferowanie międzystanowych ubezpieczeń zdrowotnych łączących w jedną pulę osoby o podobnym ryzyku, ale z różnych stanów. Liczniejsze, ogólnokrajowe grupy ryzyka umożliwią ubezpieczycielom lepszą ocenę tegoż ryzyka, a osobom ze stanów o mniejszej populacji stworzą większe szanse na znalezienie odpowiedniego ubezpieczenia.
• Po trzecie, przywileje podatkowe powinny zostać rozszerzone także na ubezpieczenia indywidualne, tzn. niezawierane przez pracodawcę. Przyniosłoby to oszczędności np. osobom ubezpieczającym się indywidualnie czy prowadzącym jednoosobową działalność gospodarczą, dla których składka za ubezpieczenie jest wyższa od składek na ubezpieczenia zdrowotne zawieranych przez pracodawcę. Ponadto pracownicy większych przedsiębiorstw, mając więcej atrakcyjnych opcji ubezpieczeniowych na rynku, częściej decydowaliby się na zmianę pracy, na czym skorzystałaby cała gospodarka.
• Po czwarte, przywileje podatkowe powinny przysługiwać nie tylko w przypadku ubezpieczeń zdrowotnych, ale także przy innych formach finansowania dostępu do usług medycznych, w tym płatnościach bezpośrednich. Pozwoli to na większą konkurencję i zwiększenie udziału tych płatności w wydatkach całkowitych.
• Po piąte, należy otwierać rynek, co już przynosi korzyści np. w postaci rozwoju sieci klinik detalicznych. Powinno się też zdecydowanie sprzeciwiać dostawcom (szpitalom i lekarzom) próbującym ograniczać wchodzenie nowych graczy na rynek.
  

Są to oczywiście tylko niektóre propozycje, jakie w pierwszej kolejności należałoby uwzględnić przy szeroko zakrojonej deregulacji rynku ubezpieczeń zdrowotnych i tak naprawdę całego systemu ochrony zdrowia. Z czasem pozwoliłyby one na przywrócenie rynkowej struktury finansowania dostępu do świadczeń medycznych, która została zaburzona przez liczne następujące po sobie interwencje.

Rynkowa alternatywa

Interwencjonizm w systemie ochrony zdrowia USA skoncentrowany jest między innymi na eksponowaniu coraz większej roli płatników trzeciej strony czy to poprzez tworzenie rządowych ubezpieczeń, czy przez wspieranie rynków quasi-prywatnych, tzn. z prywatnymi podmiotami, ale funkcjonujących na podstawie rządowych wytycznych. Prowadzi to do zwiększonego popytu na ubezpieczenia zdrowotne i zmniejszania udziału płatności bezpośrednich. Tak zaburzona struktura finansowania znacznie przyczy nia się do wzrostu wydatków (i kosztów) na świadczenia medyczne, a także zniechęca do oszczędnych działań ze strony konsumentów i dostawców. Wielu Amerykanów postrzega w ubezpieczeniu rozwiązanie problemu stale rosnących kosztów, nie dostrzegając jednocześnie, że to właśnie ich eksponowanie jest główną przyczyną problemu, a nie jego rozwiązaniem. Stąd pojawiają się nieustanne tendencje do rozszerzania zakresu takich ubezpieczeń czy odpowiednich ich regulacji, np. gwarantujących ochronę osobom o wyższym ryzyku zdrowotnym itd. Z kolei brak ubezpieczenia postrzegany jest jako niepożądana sytuacja mogąca spowodować znaczne problemy finansowo-zdrowotne. Po części są to zrozumiałe obawy. Należy jednak podkreślić, że niepopularność płatności bezpośrednich ma swoje źródła także w silnych regulacjach strony podażowej, które sztucznie ograniczają konkurencję rynkową i przyznają przywileje monopolistyczne określonym podmiotom.

Jako realne rozwiązanie tych problemów należy wskazać rynkowy system ochrony zdrowia z jego dynamiczną i zdywersyfikowaną strukturą finansowania usług zdrowotnych, który nie faworyzuje z góry jednej wybranej formy (na przykład ubezpieczenia), ale dzięki temu pozwala na utworzenie się określonego spontanicznego porządku.

W systemie tym ubezpieczenie dalej pełni bardzo ważną funkcję. Instytucja ta nie jest jednak odpowiedzialna za finansowanie dostępu do większości świadczeń. Dzięki temu finansowanie mniej kosztownych świadczeń pewnych czy rutynowych może zostać przejęte np. przez sieci medyczne oferujące abonamenty, lekarzy i szpitale przyjmujących płatności bezpośrednie czy instytucje charytatywne, które odpowiadają niejako za korygowanie rożnych niedostosowań mogących mieć miejsce w bazowej strukturze. W realnej gospodarce bowiem zawsze będzie występować niepewność, a ludzie będą popełniali błędy. Takiego systemu nie da się z góry efektywnie zaprojektować, stąd bardzo istotna rola instytucji charytatywnych. Ponadto system ten byłby wysoce konkurencyjny i znaczenie poszczególnych form finansowania mogłoby się (do pewnego stopnia) uzupełniać i zmieniać w czasie. Przykładowo konkurencja pomiędzy dostawcami wraz z postępem technologicznym prowadziłaby do sukcesywnego obniżania kosztów oraz cen. Dzięki lepszej przystępności cenowej posiadanie abonamentu lub ubezpieczenia nie musiałoby być aż tak konieczne, jak jest to obecnie. Wzrosłaby także świadomość co do zdrowego trybu życia oraz społeczna odpowiedzialność za potrzebujących.

Rynkowy system ochrony zdrowia oznaczałby też skuteczną barierę przeciw interwencjom w innych częściach gospodarki. Na przykład planowane wzrosty podatków mogłyby zostać zinterpretowane jako pośrednie ograniczanie możliwości prywatnego finansowania dostępu do świadczeń medycznych. Dlatego kwestii wprowadzenia rynkowego systemu nie da się rozpatrywać w oderwaniu od całej gospodarki, gdyż oba te obszary niejako się uzupełniają. Rynkowy system ochrony zdrowia funkcjonuje, opierając się na suwerennych decyzjach oraz prywatnych oszczędnościach konsumentów. Jego sukces może być także wyznacznikiem dla większej liberalizacji innych obszarów gospodarki, np. systemu emerytalnego. Na zakończenie warto podkreślić, że w celu utworzenia takiego systemu muszą zostać podjęte bardziej zdecydowane i odważne działania, które mogą się spotkać z niezadowoleniem części opinii publicznej. Z ekonomicznego punktu widzenia są one jednak niezbędne w celu zapewnienia społeczeństwu przystępniejszych świadczeń medycznych. Co istotne, działania te muszą obejmować zarówno stronę popytową, jak i podażową. Deregulacja rynku ubezpieczeń zdrowotnych nie będzie bowiem w pełni udana, jeśli nie zostanie wsparta konsekwentnym znoszeniem regulacji ograniczających liczbę lekarzy, placówek medycznych czy leków. Z kolei brak chęci do bardziej zdecydowanych zmian w niebezpieczny sposób zachowuje nieodpowiednie rozwiązania instytucjonalne i pogłębia istniejące problemy, co przyczynia się do powrotu dyskusji nad wprowadzeniem systemu jednego płatnika.

Tekst Łukasza Jasińskiego z Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 3/2025 – artykuł pochodzi z książki „Agonia. Co państwo zrobiło z amerykańską opieką zdrowotną?”. Publikację można zamówić na stronie internetowej: www.sklep.mises.pl/agonia.

W USA zarabiają na leczeniu? Zyskowne czy non profit – jakie są amerykańskie szpitale?

Przeczytaj także: „Przypadek sędziego z Polski, czyli jak (nie) działa ochrona zdrowia w USA”.

Więcej tekstów z cyklu „Czy za granicą leczą lepiej?” po kliknięciu w poniższy baner.