Ewolucja w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit

– Według szacunków na nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ) choruje na świecie 7 mln osób. W Polsce jest ich ponad 100 tys. i każdego roku chorych przybywa. Chorób tych nie da się do końca wyleczyć, ale dzięki coraz większemu dostępowi do leków biologicznych i usprawnieniu diagnostyki można je lepiej kontrolować – mówi prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, członek zarządu Polskiego Klubu Trzustkowego. 

Nieswoiste choroby zapalne jelit należą do chorób przewlekłych, nieuleczalnych o podłożu autoimmunologicznym. Ból brzucha, biegunki, zmęczenie, utrata apetytu, a także lęk przed nagłym zaostrzeniem objawów to codzienność, z którą mierzą się pacjenci z NZChJ. Do najczęstszych nieswoistych chorób zapalnych jelit należą choroba Leśniowskiego-Crohna (ChL-C) oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG). Choroby te stają się coraz powszechniejsze w krajach wysoko rozwiniętych.

Co niszczy jelita?

Jednym z winowajców odpowiedzialnych za choroby jelit jest niezdrowa dieta – zbyt duże ilości wysoko przetworzonej żywności zawierającej dodatki spożywcze. Wśród nich znajduje się karagen (E407), który coraz częściej zastępuje żelatynę. Można go znaleźć w jogurtach, śmietanie, lodach, dżemach, galaretkach, żelkach, piankach i czekoladach. Równie niezdrowy jest polisorbatem (E433), który pomaga łączyć trudne do połączenia ze sobą składniki, takie jak np. woda i olej. Stosuje się go powszechnie w lodach, żywności w puszkach czy majonezie. Szkodliwa dla jelit jest także karboksymetyloceluloza (E466) stosowana jako zagęstnik, stabilizator i emulgator w lodach, ciastach i syropach. Do niezdrowych dodatków można też zaliczyć dwutlenek tytanu (E171) obecny w kolorowych posypkach do ciast, lodach czy kolorowych napojach. Wprawdzie Unia Europejska zabroniła jego stosowania w produktach spożywczych, jednak nadal jest on obecny w wielu suplementach diety, a także w wybielających pastach do zębów czy kolorowych pastach do zębów dla dzieci.

– Nasza żywność od lat 50. XX wieku diametralnie się zmieniła. Masowa produkcja żywności wysoko przetworzonej i jej powszechne spożycie doprowadziło do rosnącej częstości chorób autoimmunologicznych, między innymi nieswoistych chorób zapalnych jelit. Dopiero od niedawna zaczyna się na to zwracać uwagę. Mówimy o szkodliwości cukru i tłuszczu. Zaczęliśmy zatem wytwarzać produkty pozbawione tych składników, ale są one jeszcze gorsze niż żywność, która już i tak była zła – skomentowała prof. Rydzewska.

Ekspertka dodała, że najzdrowsza dla prawidłowego funkcjonowania jelit jest dieta śródziemnomorska, ale ta sprzed lat 50.XX w., oparta na naturalnych, nieprzetworzonych produktach, bogata w warzywa, owoce.  

Opóźnienie w leczeniu

We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego lokalizacja zapalenia ma miejsce wyłącznie w jelicie grubym. Natomiast w chorobie Leśniowskiego-Crohna zapalenie może się lokalizować w różnych częściach przewodu pokarmowego – w jamie ustnej, w jelicie grubym, jelicie cienkim, w żołądku, przy czym najczęściej jest tzw. lokalizacja ileocekalna, czyli w końcowym odcinku jelita cienkiego. Na chorobę Leśniowskiego-Crohna zapadają ludzie młodzi, a nawet dzieci. Drugi szczyt zachorowań przypada na 50. lub 60. rok życia.

– Kiedy prowadziliśmy Polski Rejestr Choroby Leśniowskiego-Crohna, to w momencie zapisania – a nie zachorowania – ponad 70 proc. pacjentów nie skończyło 35. roku życia – komentuje prof. Rydzewska.

Choroba Leśniowskiego-Crohna bardzo upośledza jakość życia pacjentów, przez co w znacznym stopniu wpływa na zmniejszenie ich aktywności zawodowej i społecznej. Początkowe jej objawy bywają zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów bagatelizowane, co w konsekwencji wpływa na opóźnienie postawienia diagnozy i rozpoczęcia leczenia.

Piotr Wójcik, który choruje na chorobę Leśniowskiego-Crohna, powiedział, że do lekarza udał się dopiero wtedy, gdy pojawiły się u niego krwawe biegunki. – Cierpiałem za każdym razem, gdy coś zjadłem. Tego nie dało się już zlekceważyć.

Pacjent przyznał, że lekarze, do których się udał, mieli problemy z postawieniem diagnozy i początkowo podejrzewali, że może on chorować na hemoroidy. 

– Nadszedł krytyczny moment. Z tego bólu, który pojawiał się podczas załatwiania, nie mogłem wytrzymać. Zwolniłem się z pracy i poszedłem, ale nie na SOR, lecz do ambulatorium chirurgicznego. Wtedy po raz pierwszy od lekarza usłyszałem, że może to być choroba Leśniowskiego-Crohna. W krytycznym momencie choroby ważyłem zaledwie 53 kg – wspominał Piotr Wójcik.

Zbyt mały dostęp do leczenia biologicznego

W Polsce pacjenci z NChZJ są leczeni w programach lekowych – osobnych dla pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (program B.55) oraz pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna (program B.32). Problem w tym, że z programów tych korzysta obecnie jedynie 10 proc. pacjentów. Pozostałych 90 proc. jest niezaopiekowanych. Poza tym skuteczne leczenie biologiczne, dostępne w programach lekowych, można zastosować dopiero wtedy, gdy leczenie terapią klasyczną, czyli terapią steroidową, okaże się nieskuteczne.

– Wydaje się, że ta zasada będzie niedługo zmieniona. W badaniu brytyjskim Profile wykazano, że jeżeli u pacjenta ze świeżo rozpoznaną chorobą Leśniowskiego-Crohna szybciej włączamy lepsze leczenie biologiczne, nie stosujemy sterydoterapii, to kosztowo jest dużo bardziej efektywne. Nie dochodzi bowiem do rozwoju trwałych powikłań, a pacjenci lepiej rokują – podkreśliła prof. Rydzewska.

Celem terapeutycznym nie jest już tylko remisja kliniczna (ustąpienie objawów), ale tzw. głęboka remisja, obejmująca również wygojenie błony śluzowej widoczne w badaniach endoskopowych. Osiągnięcie głębokiej remisji zmienia przebieg choroby: zapobiega trwałemu uszkodzeniu jelita, zwłóknieniom, zwężeniom oraz zmniejsza ryzyko operacji i nowotworów. Ryzyko raka jelita grubego wzrasta bowiem nie tyle wraz z czasem trwania choroby, co z czasem trwania aktywnego stanu zapalnego. Prof. Rydzewska zaznaczyła, że dobrze prowadzona terapia, włączona odpowiednio wcześnie, pozwala na utrzymanie wieloletniej remisji.

Jak poprawić opiekę nad pacjentem?

Aby pacjent nie był odsyłany od jednego specjalisty do drugiego i aby diagnoza oraz opieka nad nim przebiegały sprawniej, konieczne jest stworzenie ośrodków referencyjnych, które prowadziłyby leczenie i zapewniły mu kompleksową opiekę wielu specjalistów – psychologa, reumatologa, dermatologa czy chirurga. Niezbędna jest też porada dietetyka, ponieważ jedną z metod leczenia w chorobie Leśniowskiego-Crohna jest restrykcyjna dieta wykluczająca CDED (Crohn's Disease Exclusion Diet). Takie interdyscyplinarne podejście jest o tyle istotne, że większość pacjentów z NZChJ to pacjenci z wielochorobowością – astmą, łuszczycą, reumatoidalnym zapaleniem stawów, niedokrwistością złośliwą, niedoczynnością tarczycy i Hashimoto, bielactwem nabytym, celiakią czy z zespołem Sjögrena.

O stworzenie takich ośrodków opieki kompleksowej od lat zabiega Polskie Towarzystwo Gastroenterologii.

– Właśnie złożyliśmy nowy projekt opieki kompleksowej w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Wydaje się nam, że gdyby udało się zwiększyć liczbę tych ośrodków stosujących leczenie biologiczne i rozszerzyć kompetencje lekarzy rodzinnych, to bylibyśmy w stanie lepiej zaopiekować się tą grupą pacjentów – zapewniła prof. Rydzewska.

Konieczna szersza diagnostyka

Jak dodała ekspertka, w celu lepszego leczenia pacjentów i wykrycia nasilonych stanów zapalnych jelit, konieczna jest szersza diagnostyka. W tym celu należałoby zwiększyć dostępność do badania kalprotektyny w kale poprzez jego refundację. Obecnie takie badanie jest refundowane jedynie w ramach ryczałtu w programie lekowym w ośrodkach leczenia biologicznego. Reszta pacjentów, która ma zalecenie, aby regularnie kontrolować kalprotektynę, musi za te badania płacić. A jest to badanie bardzo ważne, które pomaga zredukować interwencję chirurgiczną i zmniejszyć powikłania choroby.

Dodatkowo, dla pełniejszej diagnostyki pacjentów z podejrzeniem choroby Leśniowskiego-Crohna, wskazana jest nie tylko kolonoskopia, ale również ileokolonoskopia, czyli endoskopowe badanie jelita grubego oraz końcowego odcinka jelita, podczas którego pobierane są wycinki do badania histopatologicznego.

Cele terapeutyczne

W Polsce pacjenci chorujący na NChZJ mają dostęp do coraz większej liczby leków, z każdym rokiem też pojawiają się nowe cząsteczki, obiecujące cząsteczki z grupy inhibitorów interleukiny 23 (IL-23), które blokują podjednostkę p19 tej cytokiny, takie jak mirikizumab, risankizumab czy guselkumab (obecnie w procesie refundacyjnym) Dzięki temu lekarze przy wyborze leku mogą kierować się rodzajem choroby, jej przebiegiem, manifestacjami pozajelitowymi, przebytymi nowotworami powikłaniami, wiekiem pacjenta i jego preferencjami. Dlatego tak ważne jest, aby dostępnych leków było jak najwięcej. Tym bardziej że przy dłuższym stosowaniu każdego z nich może dość do utraty odpowiedzi na leczenie.

– Leczenie pozwala pacjentom bardzo dobrze i coraz lepiej funkcjonować, a dzięki temu, że leków jest kilka, możliwa jest personalizacja leczenia. Możemy dobrać pacjentom jak najlepszą opcję terapeutyczną – podkreśliła prof. Grażyna Rydzewska, dodając, że leczenie nieswoistych chorób zapalnych jelit nie jest jeszcze rewolucją, ale na pewno możemy mówić o ewolucji, ponieważ każdy rok przynosi jedną, dwie nowe cząsteczki, które niosą korzyść pacjentom. – Natomiast o rewolucji będziemy mówić wówczas, kiedy nauczymy się leczyć pacjentów już na samym początku choroby i nie dopuścimy do pojawienia się zarówno przewlekłego zapalenia, jak i nieodwracalnych zmian – stwierdziła.