Archiwum
Prof. Komarnicki: Pacjenci nawet dwa miesiące czekają na wyniki trepanobiopsji
Autor: Monika Stelmach
Data: 17.06.2020
– Dzisiaj zdarza się, że odczyt trepanobiopsji przychodzi po miesiącu, a czasem po dwóch miesiącach od pobrania próby. Przydatność takiego badania jest już bardzo wątpliwa. Optymalny czas otrzymania wyników to kilka dni, ale nie miesięcy – mówi prof. dr hab. n. med. Mieczysław Komarnicki, hematolog ze Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu.
Jak ważnym badaniem jest trepanobiopsja?
– Badanie morfologiczne szpiku kostnego należy co najmniej przeprowadzić na dwa sposoby. Jednym z nich jest cytologia, która polega na ocenie morfologii poszczególnych komórek. Drugim sposobem jest trepanobiopsja, inaczej zwana histologią szpiku, która polega na pobraniu fragmentu kości z talerza kości biodrowej wielkości około 2 cm w celu wykonania badania histopatologicznego. W hematologii jest to badanie niezastąpione, stosowane w diagnostyce wielu chorób takich jak chłoniaki, w tym szpiczak plazmocytowy, ostre i przewlekłe białaczki, czy zespoły mielodysplastyczne. Zdarza się, że wyłącznie na tym badaniu budowane jest rozpoznanie, np. anemii aplastycznej, zwłóknienia szpiku, czy przerzutów nowotworów. Można rozszerzyć to badanie stosując tzw. przeciwciała monoklonalne, które wiążą się z określonymi strukturami czyli antygenami na komórkach, na przykład na granulocytach, różnego typu limfocytach czy krwinkach czerwonych. Pamiętajmy też, że trepanobiopsja służy nie tylko do ustalenia wstępnej diagnozy, ale również monitorowania efektów leczenia, w tym badania choroby resztkowej.
Jakie znaczenie ma czas wykonania badań?
– Bardzo ważne jest, aby wyniki badań szybko dotarły do lekarza prowadzącego. Dzisiaj zdarza się, że odczyt trepanobiopsji przychodzi po miesiącu, a czasem po dwóch miesiącach od pobrania próby. Przydatność takiego badania jest już bardzo wątpliwa. Optymalny czas otrzymania takich wyników to kilka dni, ale nie miesięcy. Stan pacjenta może się zmienić na tyle, że opóźnione badania nie będą już przydatne i miarodajne. Wtedy opis trepanobiopsji nijak się ma do rzeczywistości. W bardzo pilnych przypadkach można zadzwonić do zakładu patomorfologii i poprosić o przyspieszenie badań. Problem jednak w tym, że w hematologii większość badań potrzebnych jest dużo szybciej, ponieważ dynamika zmian jest nierzadko bardzo duża.
Dlaczego oczekiwanie na to badanie trwa tak długo?
– W 2017 roku Ministerstwo Zdrowia procedowało „Rozporządzenie w sprawie standardów organizacyjnych opieki zdrowotnej w dziedzinie patomorfologii”. Zgodnie z tym dokumentem wyłącznie patolodzy są kompetentni do oceny trepanobiopsji szpiku, a tych jest za mało. Nie są w stanie sporządzić wyników w krótkim czasie. Niewielu młodych lekarzy interesuje się tą specjalizacją, więc można przypuszczać, że kryzys będzie się pogłębiał.
MZ powoływano się na rzekome standardy, które obowiązują na świecie. Otóż pod tym względem nie ma jednoznacznych wytycznych dla wszystkich krajów. W niektórych takie badania oceniają patolodzy, a w innych również i hematolodzy. Na przykład w Wielkiej Brytanii trepanobiopsja jest wykonywana i oceniana także przez hematologów, co więcej, taka umiejętność jest wymagana już podczas studiów. Światowej sławy autorytet w dziedzinie hematopatologii prof. Barbara Bain (Wielka Brytania) główna autorka kolejnych edycji podręcznika „Bone marrow pathology” w ostatnim 5 wydaniu jednoznacznie pisze, że osobami kompetentnymi do oceny histologii szpiku są nie tylko patolodzy, ale także przeszkoleni hematolodzy
Polscy hematolodzy od trzech lat apelują, żeby zmienić zapisy rozporządzenia i skrócić ścieżkę diagnostyczną dla trepanobiopsji.
– Już w czasie procedowania rozporządzenia, zostały zgłoszone zastrzeżenia. Zapisy tego dokumentu nie były niestety konsultowane z hematologami. Dlatego skierowaliśmy pismo do Ministerstwa Zdrowia, pod którym podpisał się między innymi wieloletni konsultant krajowy do spraw hematologii prof. Wiesław Jędrzejczak, oraz wieloletni konsultant ds. hematologii województwa podkarpackiego prof. Andrzej Pluta. Niestety, wtedy nie zostaliśmy wysłuchani. Dzisiaj odczuwamy skutki tego rozporządzenia, ponieważ pacjenci nierzadko całymi tygodniami czekają na wyniki badań, a lekarze nie mogą postawić diagnozy i wszcząć terapii.
Czy hematolodzy są w stanie prawidłowo opisać takie badanie?
– Oczywiście, po odpowiednim przeszkoleniu są jak najbardziej kompetentni do opisywania takich badań. Do obowiązków hematologów (wymóg podczas specjalizacji z hematologii) należała i należy ocena cytologii szpiku. Zaryzykowałbym twierdzenie, że mają szerszą perspektywę niż patolodzy, ponieważ posiadają coś bezcennego, czyli doświadczenie kliniczne.
Po 30 latach oceny trepanobiopsji, wykonaniu ponad 40 tys. tego typu badań, trzy lata temu dowiaduję się, że nie mam uprawnień, żeby to robić. Przeszedłem szkolenie w tym zakresie w jednym z bardzo dobrych ośrodków hematologicznych na świecie, w Kapsztadzie, pod okiem świetnego patologa i klinicysty prof. Petera Jacobsa. Kiedy wróciłem do Polski w 1991 roku, prawie nikt z patologów nie wyrażał chęci oceny trepanobiopsji. Siłą rzeczy, zgodnie z sugestią moich przełożonych i moim własnym przekonaniem, zacząłem sam oceniać trepanobiopsje.
Nie ma żadnego uzasadnienia, żeby hematolodzy nie mogli ocenić trepanobiopsji. Część z nich, szczególnie młodzi lekarze bez doświadczenia w wykonywaniu tego typu badań, powinna przejść stosowne szkolenia. Doskonałym i budującym przykładem tego typu postawy są radiolodzy, którzy prowadzą szkolenia i wydają certyfikaty do wykonywania ultrasonografii przez lekarzy wszystkich specjalności. Dzisiaj nikt się nie dziwi, że np. ginekolog czy urolog wykonuje i ocenia USG. Pewne jest, że powinniśmy wrócić do tematu i szukać rozwiązań tego problemu. Obecnie obowiązujące rozporządzenie jest wbrew interesowi pacjentów. W mojej ocenie współpraca hematologów i patologów może zrodzić tylko dobre owoce i służyć chorym.
Przeczytaj także: „Dr Paweł Grzesiowski: Jeszcze daleko do wygaśnięcia epidemii”, „Joanna Drewla o lekowym uzależnieniu od Chin” i „Potrzebna tarcza dla szpitali”.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
– Badanie morfologiczne szpiku kostnego należy co najmniej przeprowadzić na dwa sposoby. Jednym z nich jest cytologia, która polega na ocenie morfologii poszczególnych komórek. Drugim sposobem jest trepanobiopsja, inaczej zwana histologią szpiku, która polega na pobraniu fragmentu kości z talerza kości biodrowej wielkości około 2 cm w celu wykonania badania histopatologicznego. W hematologii jest to badanie niezastąpione, stosowane w diagnostyce wielu chorób takich jak chłoniaki, w tym szpiczak plazmocytowy, ostre i przewlekłe białaczki, czy zespoły mielodysplastyczne. Zdarza się, że wyłącznie na tym badaniu budowane jest rozpoznanie, np. anemii aplastycznej, zwłóknienia szpiku, czy przerzutów nowotworów. Można rozszerzyć to badanie stosując tzw. przeciwciała monoklonalne, które wiążą się z określonymi strukturami czyli antygenami na komórkach, na przykład na granulocytach, różnego typu limfocytach czy krwinkach czerwonych. Pamiętajmy też, że trepanobiopsja służy nie tylko do ustalenia wstępnej diagnozy, ale również monitorowania efektów leczenia, w tym badania choroby resztkowej.
Jakie znaczenie ma czas wykonania badań?
– Bardzo ważne jest, aby wyniki badań szybko dotarły do lekarza prowadzącego. Dzisiaj zdarza się, że odczyt trepanobiopsji przychodzi po miesiącu, a czasem po dwóch miesiącach od pobrania próby. Przydatność takiego badania jest już bardzo wątpliwa. Optymalny czas otrzymania takich wyników to kilka dni, ale nie miesięcy. Stan pacjenta może się zmienić na tyle, że opóźnione badania nie będą już przydatne i miarodajne. Wtedy opis trepanobiopsji nijak się ma do rzeczywistości. W bardzo pilnych przypadkach można zadzwonić do zakładu patomorfologii i poprosić o przyspieszenie badań. Problem jednak w tym, że w hematologii większość badań potrzebnych jest dużo szybciej, ponieważ dynamika zmian jest nierzadko bardzo duża.
Dlaczego oczekiwanie na to badanie trwa tak długo?
– W 2017 roku Ministerstwo Zdrowia procedowało „Rozporządzenie w sprawie standardów organizacyjnych opieki zdrowotnej w dziedzinie patomorfologii”. Zgodnie z tym dokumentem wyłącznie patolodzy są kompetentni do oceny trepanobiopsji szpiku, a tych jest za mało. Nie są w stanie sporządzić wyników w krótkim czasie. Niewielu młodych lekarzy interesuje się tą specjalizacją, więc można przypuszczać, że kryzys będzie się pogłębiał.
MZ powoływano się na rzekome standardy, które obowiązują na świecie. Otóż pod tym względem nie ma jednoznacznych wytycznych dla wszystkich krajów. W niektórych takie badania oceniają patolodzy, a w innych również i hematolodzy. Na przykład w Wielkiej Brytanii trepanobiopsja jest wykonywana i oceniana także przez hematologów, co więcej, taka umiejętność jest wymagana już podczas studiów. Światowej sławy autorytet w dziedzinie hematopatologii prof. Barbara Bain (Wielka Brytania) główna autorka kolejnych edycji podręcznika „Bone marrow pathology” w ostatnim 5 wydaniu jednoznacznie pisze, że osobami kompetentnymi do oceny histologii szpiku są nie tylko patolodzy, ale także przeszkoleni hematolodzy
Polscy hematolodzy od trzech lat apelują, żeby zmienić zapisy rozporządzenia i skrócić ścieżkę diagnostyczną dla trepanobiopsji.
– Już w czasie procedowania rozporządzenia, zostały zgłoszone zastrzeżenia. Zapisy tego dokumentu nie były niestety konsultowane z hematologami. Dlatego skierowaliśmy pismo do Ministerstwa Zdrowia, pod którym podpisał się między innymi wieloletni konsultant krajowy do spraw hematologii prof. Wiesław Jędrzejczak, oraz wieloletni konsultant ds. hematologii województwa podkarpackiego prof. Andrzej Pluta. Niestety, wtedy nie zostaliśmy wysłuchani. Dzisiaj odczuwamy skutki tego rozporządzenia, ponieważ pacjenci nierzadko całymi tygodniami czekają na wyniki badań, a lekarze nie mogą postawić diagnozy i wszcząć terapii.
Czy hematolodzy są w stanie prawidłowo opisać takie badanie?
– Oczywiście, po odpowiednim przeszkoleniu są jak najbardziej kompetentni do opisywania takich badań. Do obowiązków hematologów (wymóg podczas specjalizacji z hematologii) należała i należy ocena cytologii szpiku. Zaryzykowałbym twierdzenie, że mają szerszą perspektywę niż patolodzy, ponieważ posiadają coś bezcennego, czyli doświadczenie kliniczne.
Po 30 latach oceny trepanobiopsji, wykonaniu ponad 40 tys. tego typu badań, trzy lata temu dowiaduję się, że nie mam uprawnień, żeby to robić. Przeszedłem szkolenie w tym zakresie w jednym z bardzo dobrych ośrodków hematologicznych na świecie, w Kapsztadzie, pod okiem świetnego patologa i klinicysty prof. Petera Jacobsa. Kiedy wróciłem do Polski w 1991 roku, prawie nikt z patologów nie wyrażał chęci oceny trepanobiopsji. Siłą rzeczy, zgodnie z sugestią moich przełożonych i moim własnym przekonaniem, zacząłem sam oceniać trepanobiopsje.
Nie ma żadnego uzasadnienia, żeby hematolodzy nie mogli ocenić trepanobiopsji. Część z nich, szczególnie młodzi lekarze bez doświadczenia w wykonywaniu tego typu badań, powinna przejść stosowne szkolenia. Doskonałym i budującym przykładem tego typu postawy są radiolodzy, którzy prowadzą szkolenia i wydają certyfikaty do wykonywania ultrasonografii przez lekarzy wszystkich specjalności. Dzisiaj nikt się nie dziwi, że np. ginekolog czy urolog wykonuje i ocenia USG. Pewne jest, że powinniśmy wrócić do tematu i szukać rozwiązań tego problemu. Obecnie obowiązujące rozporządzenie jest wbrew interesowi pacjentów. W mojej ocenie współpraca hematologów i patologów może zrodzić tylko dobre owoce i służyć chorym.
Przeczytaj także: „Dr Paweł Grzesiowski: Jeszcze daleko do wygaśnięcia epidemii”, „Joanna Drewla o lekowym uzależnieniu od Chin” i „Potrzebna tarcza dla szpitali”.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
