W onkologii potrzebujemy spersonalizowanych terapii
Autor: Agata Misiurewicz-Gabi
W którą stronę podąża medycyna? Jak w ostatnich latach zmieniło się podejście do diagnostyki pacjentów z nowotworami piersi, prostaty czy płuca? Jaką rolę w leczeniu tych chorych odgrywają terapie celowane? Na te i inne pytania odpowiadali eksperci podczas konferencji Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość.
W dyskusji „Niezaspokojone potrzeby w diagnostyce i leczeniu chorób onkologicznych”, która odbyła się 8 października podczas VIII Kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość, udział wzięli:
- Małgorzata Czajkowska-Malinowska, konsultant krajowa w dziedzinie chorób płuc,
- Daria Handkiewicz-Junak z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział Gliwice,
- Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Warszawie,
- Jacek Jassem z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego,
- Mateusz Oczkowski z Ministerstwa Zdrowia,
- Cezary Piwkowski z Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Poznaniu,
- Barbara Radecka ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach,
- Iwona Skoneczna ze Szpitala Grochowskiego im. dr. med. Rafała Masztaka w Warszawie.
Moderatorem spotkania była Marzena Sygut-Mirek.
Od lewej: Marzena Sygut-Mirek, Daria Handkiewicz-Junak, Małgorzata Czajkowska-Malinowska, Jacek Jassem, Mateusz Oczkowski, Cezary Piwkowski, Barbara Radecka, Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld i Iwona Skoneczna
– W latach 70., kiedy zaczynałem praktykę lekarską, onkologia była ponurą dziedziną medycyny, w której sukcesów było niewiele. Możemy wyleczyć dwa razy więcej pacjentów. Nie lubię słowa „przełom” i rzadko go używam w onkologii, bo jest nadużywane. Jeśli jednak mówimy o jakiejś dużej jakościowej zmianie, to jest nią leczenie precyzyjne, indywidualizowane – mówił prof. dr hab. n. med. Jacek Jassem, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
W onkologii potrzeba terapii szytej na miarę
Prof. Jacek Jassem wyjaśnił różnicę pomiędzy chemioterapią a leczeniem celowanym.
– Tradycyjne leki cytotoksyczne hamują rozwój komórek nowotworowych, które są w cyklu podziałowym. Przy okazji zabijają jednak także zdrowe dzielące się komórki organizmu – układu krwiotwórczego, nabłonkowe czy rozrodcze. I tego nie da się uniknąć. Można zadać pytanie, dlaczego chemioterapia zabija nowotwór, a człowiek przeżywa. Otóż dla nowotworu zahamowanie podziałów komórkowych ma krytyczne znaczenie, podczas gdy zdrowe komórki potrafią sobie z tym lepiej radzić. Niezależnie od tego chemioterapii często towarzyszą zaburzenia układu krwiotwórczego, wypadanie włosów czy wymioty i biegunka – tłumaczył.
Terapia celowana rozwinęła się dzięki milowym krokom w biologii molekularnej, takim jak odkrycie struktury DNA, poznanie genomu człowieka czy opracowanie „Atlasu genomu raka”. Teraz już wiemy, że nowotwory, które wyglądają tak samo, mogą się zasadniczo różnić.
– My szukamy w ich komórkach zaburzeń, które napędzają wzrost guza. Jeżeli je znajdziemy, możemy zahamować szlak przekazywania sygnału, który biegnie do jądra komórki, „nakazując” jej dzielenie się czy tworzenie przerzutów. Dawniej zabijaliśmy komórkę nowotworową w sposób nieswoisty. Teraz terapia celowana precyzyjnie uderza w jej słaby punkt. Takie „inteligentne” leczenie jest nie tylko skuteczniejsze, lecz także mniej toksyczne – komentował ekspert.
Diagnostyka molekularna raka piersi
Odkąd wiemy, że rak piersi to niejednorodna jednostka chorobowa, w której rokowanie i sposób leczenia są uzależnione od konkretnego podtypu nowotworu, coraz bardziej pomocne staje się stosowanie diagnostyki molekularnej. Jak mówiła dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Warszawie, pozwala ona znaleźć w komórce nowotworowej te błędy w wewnętrznych przemianach komórki, na które możemy wpłynąć.
– Zgodnie z zaleceniami światowych towarzystw onkologicznych: ESMO i ASCO, u pacjentek chorujących na raka piersi zalecane jest wykonanie szerokiego wachlarza badań molekularnych, żeby zapewnić im dostęp do mało toksycznych, a jednocześnie skuteczniejszych metod leczenia. Diagnostyka molekularna pozwala nam zindywidualizować leczenie już na etapie wczesnego raka piersi, kiedy potrzebujemy informacji na temat mutacji BRCA1 albo BRCA 2, a także mutacji w genie PALB2 – wyjaśniła.
Od lewej: Barbara Radecka, Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld i Iwona Skoneczna
Jak dodała ekspertka, w ostatnich 10 latach nastąpił olbrzymi postęp w zakresie diagnostyki molekularnej i to nie tylko dotyczącej guza nowotworowego, lecz także badań krwi, które pozwalają na wykrywanie nowotworowych komórek krążących. Jest też sporo laboratoriów, które potrafią te badania wykonać. Problemem, z którym nie potrafimy sobie poradzić, jest finansowanie tych badań.
Rak hormonozależny – najczęstszy nowotwór złośliwy piersi
Najczęściej diagnozowanym nowotworem piersi jest rak hormonozależny. Choć powszechnie uważa się go za stosunkowo dobrze poddającego się leczeniu, u części chorych rokowanie jest szczególnie niekorzystne. Są to pacjentki z wysokim ryzykiem nawrotu.
– Rozwój raka hormonozależnego jest związany z wpływem estrogenów na komórki nowotworowe. U większości kobiet w momencie rozpoznania stwierdza się wczesny stopień zaawansowania. I te kobiety leczymy z intencją wyleczenia, aby mogły osiągnąć oczekiwaną długość życia, czyli mniej więcej 80 lat. Całe nasze leczenie zmierza do tego, żeby choroba nie nawróciła w przyszłości, ponieważ nawroty mają różną postać i nie zawsze dobrze się leczą. Może to być nawrót w obszarze uprzednio operowanej piersi, ale też przerzuty do narządów odległych, gdy komórki drogą krwi rozprzestrzeniają się po organizmie. Przerzuty do narządów odległych to najczęstsza przyczyna przedwczesnego zgonu – wyjaśniła dr hab. n. med. Barbara Radecka, prof. UO, ordynator Kliniki Onkologii Opolskiego Centrum Onkologii z Uniwersytetu Opolskiego, konsultant wojewódzka na Opolszczyźnie w dziedzinie onkologii klinicznej.
Barbara Radecka
W ostatnich latach bardzo poprawiła się dostępność innowacyjnych rozwiązań terapeutycznych w rożnych typach i podtypach raka piersi, jednak pacjentki z najczęściej diagnozowanym podtypem, czyli wczesnym hormonozależnym HER2–, nie mają w ramach programu lekowego dostępu do żadnej innowacyjnej terapii.
– Standardem leczenia radykalnego u chorych na raka hormonozależnego jest leczenie operacyjne, często skojarzone z radioterapią. Te metody miejscowe łączy się dodatkowo z hormonoterapią. Niestety dla części chorych jest to leczenie niewystarczające, np. w stopniu zaawansowania IIB czy III u 30–50 proc. pacjentek dochodzi do nawrotu choroby – zauważyła prof. Barbara Radecka.
Ekspertka podkreśliła, że specjalną grupę pacjentek stanowią chore tzw. wysokiego ryzyka, które identyfikuje się głównie na podstawie czynników klinicznych – wielkości pierwotnego guza, obecności przerzutów do pachowych węzłów chłonnych. Aby uchronić je przed nawrotem choroby, stosuje się rożne metody – wydłużoną hormonoterapię, trwającą nawet powyżej 5 lat, leki modyfikujące metabolizm kostny oraz chemioterapię. Te leki są refundowane. Nie są natomiast refundowane nowoczesne leki molekularnie ukierunkowane, które stosuje się w chorobie zaawansowanej. A podane w chorobie wczesnej – mogą być kolejnym narzędziem, które zmniejszy ryzyko nawrotu.
W raku piersi potrzeba więcej badań diagnostycznych
Prof. Barbara Radecka dodała, że przypadki tzw. wysokiego ryzyka są identyfikowane nie tylko na podstawie wspomnianych czynników klinicznych. W ostatnich latach wprowadzono testy wielogenowe, tzw. sygnatury, dzięki którym można zajrzeć w głąb komórki nowotworowej, aby stwierdzić, czy są tam geny wysokiego ryzyka. Są one dodatkowym narzędziem, które pozwala klinicystom lepiej stratyfikować chore pod względem ryzyka nawrotu i podjąć decyzję, jakie leczenie zastosować. Wynik takiego testu umożliwia ocenę, czy chora odniesie dodatkową korzyść z dodania chemioterapii. Niestety te testy nie są jeszcze objęte w Polsce refundacją.
– Brakuje nam szerszego finansowania badań genetycznych. Nie są u nas refundowane między innymi testy Mamma-Print i Oncotype DX. Powinniśmy też na większą skalę wykonywać badania genetyczne w kierunku obciążeń mutacjami BRCA1 i BRCA2, ponieważ u pacjentek z tymi mutacjami mamy możliwość zastosowania w leczeniu uzupełniającym leku z grupy inhibitorów PARP, które dla tych chorych są refundowane. Za rzadko też wykonuje się w Polsce badania oparte na tzw. płynnej biopsji, czyli badaniu próbki krwi obwodowej pacjenta, podczas gdy na świecie jest to standard – oceniła dr Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld.
Małoinwazyjna diagnostyka raka płuca
W ciągu ostatnich 20 lat zmieniła się epidemiologia raka płuca. Coraz częściej mamy do czynienia z rakiem gruczołowym, który przeważnie jest położony obwodowo. To utrudnia jego lokalizację. Pomocna może być diagnostyka małoinwazyjna.
– Tradycyjnie w celu zlokalizowania zmian w płucach wykonuje się badanie rentgenowskie klatki piersiowej, tomografię komputerową albo niskodawkową tomografię komputerową. Kiedy zmiana jest wielkości ok. 30 mm, można do niej dotrzeć, stosując biopsję przez ścianę klatki piersiowej. Odbywa się to pod kontrolą USG lub tomografii komputerowej. Niestety ta metoda wiąże się też z możliwością wystąpienia powikłań, na przykład z odmy opłucnowej – mówiła dr n. med. Małgorzata Czajkowska-Malinowska, koordynator Oddziału Chorób Płuc i Niewydolności Oddychania z Pododdziałem NWM i Pododdziałem Zaburzeń Oddychania w Czasie Snu Kujawsko-Pomorskiego Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.