Czy HER2-dodatni rak piersi można leczyć skuteczniej?

HER2-dodatni rak piersi to podtyp nowotworu charakteryzujący się bardziej agresywnym przebiegiem i większym ryzykiem wznowy. Przy czym grupą podwyższonego ryzyka są chore, u których już w momencie rozpoznania stwierdzono w badaniu histopatologicznym węzłów chłonnych obecność przerzutowych komórek nowotworowych.

Jak strategia leczenia?

Jak wyjaśniła dr hab. n. med. Aleksandra Grela-Wojewoda, zastępca kierownika Kliniki Onkologii Klinicznej Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie, w kontekście doboru strategii terapeutycznej dla pacjentek z HER2-dodatnim rakiem piersi musimy wyraźnie rozgraniczyć dwie grupy chorych.

– Pierwszą stanowią chore leczone paliatywne. Choć nie mamy możliwości ich definitywnego wyleczenia, dzięki zmianie ścieżki leczenia jesteśmy w stanie ich przeżycie wydłużyć. Możemy stosować u tych chorych w kolejnych liniach leki ukierunkowane molekularnie połączone z cytostatykami, leki z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych czy koniugaty. Dzięki temu, że pacjentki są w trakcie terapii, mogą też doczekać się nowych leków, które są jeszcze w badaniach klinicznych – powiedziała.

– Drugą grupą są chore leczone radykalnie, z intencją wyleczenia choroby. U tych pacjentek w momencie postawienia rozpoznania wykonujemy „staging” oceniający wielkość guza i węzłów chłonnych. W przypadku, gdy pacjentka ma stwierdzone klinicznie w badaniach obrazowych, a potem potwierdzone w badaniach histopatologicznych zajęcie węzłów chłonnych, jest ona bardziej narażona na nawrót choroby w przyszłości – dodała ekspertka.

Zastosowanie podwójnej blokady  

Aktualnym standardem postępowania u pacjentek z wyższym stopniem zaawansowania choroby jest rozpoczynanie terapii od leczenia przedoperacyjnego (neoadjuwantowego), łączącego cytostatyki z lekami celowanymi.

– Dopiero po zabiegu operacyjnym, na podstawie raportu histopatologicznego, można stwierdzić, czy mamy efekt całkowitej remisji patologicznej i brak komórek nowotworowych w węzłach chłonnych. Wynik ten stanowi punkt, w którym podejmuje się decyzję odnośnie do dalszego leczenia – podkreśliła dr hab. Aleksandra Grela-Wojewoda.

Najważniejszym celem leczenia jest niedopuszczenie do rozsiewu choroby. Aby to osiągnąć, konieczne jest utrzymanie intensywnego leczenia uzupełniającego przy zastosowaniu monoterapii trastuzumabem, koniugatu, takiego jak T-DM1, lub podwójnej blokady anty-HER2 (pertuzumab + trastuzumab; P+T) u chorych, u których po operacji stwierdzono całkowitą odpowiedź patomorfologiczną (pCR) na wcześniejsze leczenie neoadjuwantowe. Taki schemat postępowania ogranicza ryzyko wznowy i realnie zmniejsza ryzyko zgonu chorych.

– Podwójną blokadę anty-HER2 możemy stosować wyłącznie u pacjentek, u których stwierdza się nadekspresję receptora naskórkowego czynnika wzrostu, którego obecność, mimo że jest czynnikiem prognostycznie niekorzystnym, jest również czynnikiem predykcyjnym odpowiedzi na leki, które na tę cechę są ukierunkowane. Ten schemat leczenia opiera się na dwóch przeciwciałach – pertuzumabie w skojarzeniu z trastuzumabem, które łączą się z receptorem naskórkowym w różnych punktach w obrębie subdomeny czwartej (trastuzumab) i subdomeny drugiej (pertuzumab). Dzięki temu nie konkurują ze sobą, lecz działają synergistycznie, zwiększając efekt hamowania. Tego typu połączenie skuteczniej wycisza proces homo- i heterodimeryzacji, który generuje sygnały do proliferacji komórek nowotworowych.  Zwykle tego typu połączenia stosuje się dodatkowo z cytostatykami – stwierdziła dr hab. Aleksandra Grela-Wojewoda.

Jak wskazują badania naukowe, zastosowanie podwójnej blokady (pertuzumab + trastuzumab) także po operacji u pacjentek z wczesnym rakiem piersi HER2-dodatnim w podgrupie zwiększonego ryzyka, czyli u których stwierdzono obecność przerzutu lub przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, redukuje ryzyko nawrotu choroby o 23 proc., natomiast ryzyko zgonu – o 21 proc.

Co niezwykle ważne, podwójna blokady (pertuzumab + trastuzumab) może być podawana w formie podskórnej w postaci jednego preparatu, co generuje istotne oszczędności dla systemu ochrony zdrowia.

– Podskórne postaci leków są obecnie w pewnym sensie preferowane. Mówię w pewnym sensie, ponieważ efektywność postaci dożylnej i podskórnej jest taka sama, inny jest natomiast komfort dla pacjentek. Podskórne podanie leku najmniej koliduje z ich stylem życia, z codziennymi aktywnościami. Cześć pacjentek na co dzień pracuje i ma potrzebę uczestniczenia w życiu rodzinnym i społecznym. Taka forma terapii jest po prostu dla nich wygodniejsza i pozwala im na zachowanie dotychczasowego trybu życia także w trakcie leczenia – skomentowała dr hab. Aleksandra Grela-Wojewoda.

Niezaspokojona potrzeba medyczna

Kontynuacja leczenia po operacji, niezależnie od statusu receptorów hormonalnych, jest na świecie od lat uznanym standardem postępowania, rekomendowanym przez wytyczne ESMO i NCCN. Tymczasem zgodnie z rekomendacją prezesa AOTMiT pooperacyjna podwójna blokada w ramach programu lekowego B.9.FM powinna być rozważana wyłącznie u pacjentek we wczesnym stadium choroby, u których po operacji stwierdzono zajęcie węzłów chłonnych i które nie otrzymały wcześniej leczenia neoadjuwantowego.

Takie ograniczenie oznacza dla polskiego systemu ochrony zdrowia niewykorzystanie najważniejszego momentu terapeutycznego – etapu, w którym najskuteczniej można zapobiec nawrotom choroby. Ponadto wiąże się z ogromnymi kosztami dla systemu ochrony zdrowia związanymi z przewlekłą terapią rozsianego raka piersi.

– Współczesnym standardem postępowania w raku piersi HER2-dodatnim z zajętymi węzłami chłonnymi jest stosowanie chemioterapii przed operacją. W praktyce klinicznej, grupa pacjentek rozpoczynających leczenie od zabiegu operacyjnego bez wcześniejszego leczenia systemowego, jest bardzo nieliczna. Ponadto u pacjentek z wyjściowo zajętymi węzłami, u których leczenie przedoperacyjne przyniosło oczekiwany skutek, badanie histopatologiczne po zabiegu może już nie wykazać obecności żywych komórek nowotworowych. Chcielibyśmy, aby dla tej grupy chorych istniała możliwość zastosowania podwójnej blokady także po operacji. Nie twierdzę, że u każdej pacjentki takie leczenie będzie uzasadnione. Zawsze musimy bowiem liczyć się z toksycznością terapii i działaniami niepożądanymi. Uważam jednak, że indywidualizacja leczenia daje nam możliwość wyboru i dostosowania w świadomy sposób najlepszej terapii dla danej pacjentki. A rekomendacja AOTMIT dotycząca ograniczenia stosowania podwójnej blokady anty-HER2 zawęża nam realne możliwości terapii u tych chorych – tłumaczyła dr hab. Aleksandra Grela-Wojewoda.