Specjalizacje, Kategorie, Działy
Partner Serwisu
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Fot. Agata Grzybowska / Agencja Gazeta Fot. Sławomir Kamiński / Agencja Gazeta Fot. Łukasz Cynalewski / Agencja Gazeta
Krzakowski, Rutkowski, Mądry o tym, czy ESMO 2019 przyniesie rewolucję, czy ewolucję w onkologii
Źródło: MK
Autor: Marta Koblańska |Data: 18.09.2019
 
 
Czy ESMO 2019, które będzie się odbywać w Barcelonie od 27 września do 1 października, zrewolucjonizuje praktykę kliniczną? Coraz więcej głosów wskazuje na to, że jest taka szansa, a kongres staje się miejscem prezentowania badań o zasięgu światowym. Czego można się spodziewać w tym roku? O tym prof. Maciej Krzakowski, prof. Radosław Mądry i prof. Piotr Rutkowski.
Podczas ESMO będzie pan prowadził część kongresu dotyczącą czerniaka. To niewątpliwie wyróżnienie!
Prof. Piotr Rutkowski: Rzeczywiście polskim naukowcom rzadko powierza się przewodniczenie sesjom na międzynarodowych kongresach. Traktuję to jako wyraz uznania dla pracy naszego zespołu w Centrum Onkologii-Instytucie w Warszawie. I mogę powiedzieć, że sesje dotyczące nowotworów skóry będą niewątpliwie lepsze niż poświęcona czerniakowi, która odbyła się podczas ASCO. Dlaczego? Ponieważ zostanie zaprezentowanych kilka badań, które mogą zmienić praktykę kliniczną w odniesieniu do leczenia czerniaka. I mam na myśli zarówno leczenie choroby zaawansowanej, kiedy pojawiły się przerzuty, jak i terapię uzupełniającą choroby podstawowej, aby w ten sposób zapobiec jej nawrotowi.

Czy w takim razie można powiedzieć, że pojawi się nowa nadzieja dla chorych na czerniaka?
P.R. Myślę, że tak i w szczególności dotyczy to chorych, u których pojawiły się przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, choć pojawia się taka szansa w samym leczeniu uzupełniającym, o czym wspomniałem. To jest zupełnie nowa opcja leczenia i wyniki, które zostaną przedstawione podczas ESMO, budzą duże nadzieje, pokazując losy chorych poddanych tej terapii.

Jedno schorzenie - rak płuca - w dobie medycyny personalizowanej praktycznie już nie istnieje – jest EGFR zależny rak płuca, BRAF czy ALK zależny rak płuca. Identyfikacja mutacji wpływającej na wzrost guza oraz udokumentowana w badaniach klinicznych skuteczność inhibitora dla danego celu molekularnego to jeden z sukcesów medycyny w leczeniu raka płuca. Czy te wyniki, dziś powszechnie znane, które wydłużają znacznie przeżycia pacjentów, można jeszcze poprawić? Czego spodziewa się pan po kongresie w Barcelonie? Na co oczekuje z największą nadzieją? Czy można spodziewać się na tym polu rewolucji?

Prof. Maciej Krzakowski: W przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca z obecnością mutacji w genie EGFR lub rearanżacji genu ALK dostępne są leki z grupy inhibitorów tyrozynowych kinaz należące do pierwszej lub drugiej oraz trzeciej generacji. Myślę, że bardzo istotne jest stworzenie algorytmów sekwencyjnego wykorzystania wymienionych leków w celu osiągnięcia możliwie najdłuższego przeżycia chorych z dobrą jakością życia. Uzyskanie obu celów będzie z pewnością znaczącą ewolucją, natomiast rewolucją byłoby zwiększenie odsetka chorych trwale wyleczonych w następstwie kojarzenia postępowania chirurgicznego z metodami leczenia ukierunkowanego i nowoczesną immunoterapią. Drugim obszarem, który wydaje się bardzo obiecujący, jest wykorzystanie znajomości uwarunkowań molekularnych w zwiększeniu swoistości badań przesiewowych – obecne kryteria kwalifikowania na podstawie wieku oraz stopnia narażenia na działanie dymu tytoniowego nie są optymalne i bardzo wartościowe może być uzupełnienie oceną biomarkerów wskazujących na większe ryzyko zachorowania na raka płuca.

ESMO to bardzo oczekiwany zjazd onkologiczny. Czy podczas tegorocznego ESMO spodziewa się pan nowych wyników badań mających znaczenie dla chorujących na nowotwory ginekologiczne?
Prof. Radosław Mądry: Tak. I rzeczywiście siła oddziaływania ESMO już jakiś czas temu przekroczyła Europę. Tym bardziej że badania, które zmieniają standard leczenia, są właśnie prezentowane podczas ESMO, choć to ASCO nadal jest zjazdem wiodącym. W ubiegłym roku podczas ESMO pojawiło się badanie SOLO 1, które pokazało, że można zastosować olaparyb w pierwszej linii leczenia raka jajnika, co zmieniło praktykę kliniczną. W tym roku spodziewamy się dwóch podobnych pod względem znaczenia prac. Po pierwsze, chodzi o badanie PRIMA, które pokazuje nowy inhibitor PARP do zastosowania w leczeniu raka jajnika – niraparyb. Choć już wiadomo, że inhibitory PARP działają aktywnie na raka jajnika, bo tak jest w przypadku olaparybu, to oczekujemy, że badanie PRIMA potwierdzi to działanie i uzyskamy informację o nowym leku, co zawsze wpływa pozytywnie na możliwość wyboru opcji terapeutycznych. Ma to znaczenie tym bardziej, że nowy lek może zostać podany pacjentkom z rakiem jajnika bez mutacji BRCA1/2, czyli w szerszej populacji chorych w pierwszej linii leczenia.

W Polsce, niestety, terapia pierwszego rzutu olaparybem jeszcze nie jest refundowana, choć ten lek można stosować w leczeniu podtrzymującym po wznowie w przypadku platynowrażliwej postaci raka jajnika. Drugim badaniem, na którego prezentację oczekujemy podczas tegorocznego ESMO, jest PAOLA, które pokazuje efekty zastosowania bewacyzumabu razem z olaparybem. To ma znaczenie, bo leczenie to obejmuje populację chorych na raka jajnika, u których stosuje się bewacizumab i jeżeli wynik okaże się pozytywny, to również zaowocuje zmianą standardu leczenia, bo zwiększy korzyść z tej terapii. Krótko mówiąc, prezentacje podczas ESMO mają szansę zmienić leczenie raka jajnika w pierwszej linii. To jest tym ważniejsze, że ostatnie modyfikacje terapii raka jajnika wprowadzono w 2010 roku. Oba badania, których oczekujemy, są badaniami 3 fazy, czyli mogą poprzedzić rejestrację leków w tych wskazaniach.

Przez 10 lat byliśmy świadkami ewolucji w leczeniu EGFR zależnego raka płuca – w porównaniu do chemioterapii inhibitory receptora naskórkowego czynnika wzrostu podwoiły medianę czasu wolnego od progresji choroby (mPFS), zapewniły wysoki odsetek odpowiedzi. Około 70 proc. chorych doświadczało odpowiedzi na leczenie (ORR) z dużo lepszą tolerancją leczenia. Wydawać mogłoby się, że osiągnęliśmy w tej grupie chorych szczyt możliwości terapeutycznych. Czy tak rzeczywiście jest?
M.K. Nie ulega wątpliwości, że w zakresie leczenia ukierunkowanego molekularnie (np. anty-EGFR) jest wiele do poprawienia. U chorych otrzymujących leki anty-EGFR dochodzi przecież do progresji choroby, która może być następstwem oporności wywołanej przez bardzo różne – znane lub jeszcze niepoznane – mechanizmy. Podobna sytuacja dotyczy innych metod leczenia ukierunkowanego (np. anty-ALK lub anty-ROS1) oraz immunoterapii. Poszerzenie możliwości leczenia w stadium nabytej oporności przyczyni się do uzyskania jeszcze lepszych wyników.

O jakie nowe terapie chodzi w leczeniu czerniaka?
P.R. Przede wszystkim o kombinację ipilimumabu i niwolumabu zarówno w leczeniu uzupełniającym, jak i leczeniu przerzutów. Leczenie uzupełniające jest już możliwe do zastosowania u polskich chorych w ramach ratunkowego dostępu do leczenia. Dlaczego jest tak ważne? Bo o 20 procent zmniejsza ryzyko nawrotu choroby u chorych na czerniaka po leczeniu chirurgicznym.

Czy nowe leki, których wyniki badań zostaną przedstawione podczas ESMO, poprawią wyniki przeżyć 5-letnich chorych na raka jajnika?
R.M. Na razie nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie, bo do jej uzyskania potrzeba jeszcze kilku lat badań. Punktem końcowym w obu próbach jest czas wolny od progresji choroby. Jednak patrząc na efekty zastosowania olaparybu w badaniu SOLO 1, gdzie wykazano ogromną różnicę w zatrzymaniu choroby z lekiem i bez niego, można oczekiwać, że zarówno zastosowanie z bewacyzumabem, jak i zastosowanie nowego inhibitora PARP, jakim jest niraparib, wpłyną na wydłużenie czasu przeżycia kobiet chorujących na raka jajnika. Po trzech latach obserwacji w badaniu SOLO1 różnice dotyczące ryzyka wystąpienia progresji sięgają 70 procent, dlatego sądzimy, że wpłynie to także na wydłużenie całkowitego czasu przeżycia.

Czyli można powiedzieć, że to rewolucja w leczeniu raka jajnika.
R.M. Owszem. Można ją porównać do odkrycia podtypów raka piersi, co zupełnie zmieniło leczenie tego nowotworu.

Dzisiaj na razie jedynie 15 proc. chorych na raka płuca po zastosowaniu IKT 1i2 generacji doświadcza 5 letnich przeżyć. Czy odmienna struktura chemiczna oraz inne właściwości farmakologiczne inhinbitora 3 generacji mają szansę zmienić ten wynik?
M.K. Możliwość poprawienia wyników leczenia inhibitorami tyrozynowej kinazy EGFR pierwszej lub drugiej generacji zależy – przede wszystkim – od lepszej tolerancji i skuteczniejszej kontroli przerzutów ośrodkowym układzie nerwowym.

W ostatnich latach znacząco poprawiło się rokowanie chorych na czerniaka. Czego oczekiwałby pan od terapii, które uznałby pan za przełomowe?
P.R. Rzeczywiście, jeszcze 8 lat temu zaledwie 2-3 procent chorych z przerzutami miało 5-letnią szansę przeżycia. Obecnie 5 lat żyje około jednej trzeciej pacjentów. Postęp jest więc widoczny, ale nadal około 70 procent chorych umiera. Dlatego przełomowe terapie muszą poprawić wyniki leczenia chorych o najgorszym rokowaniu, czyli tych, u których wystąpiły przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, czy chorych z wysoką aktywnością dehydrogenazy mleczanowej LDH, z przerzutami do wielu narządów. To nadal grupa chorych, w której zarówno immunoterapia, jak i leczenie ukierunkowane molekularnie optymalne nie są. Oczekiwałbym więc, że w razie pojawienia się nowych opcji immunoterapii staną się one terapiami skojarzonymi, a przede wszystkim mniej toksycznymi niż teraz, kiedy skojarzenie tego leczenia wiąże się z 50-, 60-procentowym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Czego jeszcze? Lepszych czynników predykcyjnych, które pozwalałby na przewidzenie efektów leczenia u danego chorego, czyli umożliwiałby trafniejsze dobranie terapii.

Czy większe szanse chorym na raka jajnika oferują terapie personalizowane, czy w przyszłości immunoterapia?
R.M. Na razie podstawą leczenia raka jajnika z mutacją genów BRCA1/2 jest chemioterapia z dodaniem inhibitorów PARP. Jeżeli chodzi o immunoterapię, to wyniki tego leczenia nie należą do porywających. Jedyne badanie w tym obszarze uzyskało wynik negatywny, dlatego sądzę, że najpierw dobrze byłoby wyselekcjonować grupę chorych, które z tego leczenia odniosą korzyść. Jak na razie tak się nie dzieje.

Czyli znalezienie nowych biomarkerów może mieć znaczenie?
R.M. Tak. Na dziś wiemy, że jest nim mutacja BRCA 1/2, bo stanowi podstawę kwalifikacji chorych do określonego leczenia, takiego, które wydaje się najbardziej skuteczne. Ale poszukiwanie nowych biomarkerów nie jest proste. Na przykład ostatnie 10 lat upłynęło na poszukiwaniach biomarkera do leczenia bewacyzumabem. Bez powodzenia.

Czy terapie z intencją wyleczenia czerniaka należą, pana zdaniem, do przełomowych?
P.R. Tak. I należy do nich właśnie wspomniane przeze mnie leczenie uzupełniające. O 20 procent niższe ryzyko nawrotu jest możliwe po stosowaniu tego leczenia przez rok. To leczenie znajduje również zastosowanie w leczeniu przedoperacyjnym, bo u 40 procent chorych eliminuje konieczność terapii uzupełniającej po leczeniu chirurgicznym.

Czego spodziewałby się pan w najbliższej przyszłości? Jakie leczenie powinno stać się dostępne dla chorych, a jakiego jeszcze nie ma?
P.R. W Polsce brakuje możliwości leczenia wszystkimi opcjami, jakie już są na świecie. Oczekujemy również, że prowadzone obecnie badania kliniczne, m.in. w naszej klinice, znajdą zastosowanie w praktyce klinicznej. W najbliższych latach oczekiwałbym więc przede wszystkim lepszego dopasowania terapii do potrzeb chorujących.

Otrzymaliśmy jako redakcja zaproszenie na prezentacje obiecujących wyników długoterminowego badania FLAURA na kongresie ESMO. Z zapowiedzi wynika, że jeden z inhibitorów kinazy tyrozynowej IKT 3 generacji uzyskał znamienną statystycznie oraz istotną klinicznie poprawę w zakresie czasu całkowitego przeżycia (mOS) w przypadku chorujących na niedrobnokomórkowego raka płuca. Czy to rewolucja? Czy wyniki mogą być na tyle istotne, że IKT 3 generacji ma szansę również w Polsce zostać leczeniem pierwszego wyboru przy EGFR zależnym raku płuca?
M.K. Myślę, że kluczowe znaczenie ma opracowanie optymalnej sekwencji stosowania leków anty-EGFR. Uważam, że w ramach paliatywnego postępowania przeciwnowotworowego najlepiej jest stosować w pierwszej kolejności leki najaktywniejsze i najbardziej bezpieczne. Pamiętać należy, że w ostateczności chory – rzetelnie poinformowany o wszystkich dostępnych metodach – powinien mieć prawo wyboru najlepszego postępowania, czyli współdecydować o sekwencji leczenia.
 
Redaktor prowadzący:
dr n. med. Katarzyna Stencel - Oddział Chemioterapii, Klinika Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
 
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe