Specjalizacje, Kategorie, Działy
123RF

Wytyczne postępowania ETA w przypadku guzków tarczycy i zróżnicowanego raka tarczycy u dzieci

Wyślij:
Udostępnij:
Źródło: Bartosz Spławski, ETA
Autor: Monika Stelmach |Data: 15.11.2022
 
 
Dotychczas nie wydano europejskich zaleceń dotyczących leczenia guzków tarczycy i zróżnicowanego raka tarczycy (DTC) u dzieci. Różnice w charakterystyce klinicznej, molekularnej i patologicznej pomiędzy DTC u dzieci i dorosłych podkreślały potrzebę stworzenia specyficznych zaleceń dla populacji pediatrycznej.
Panel ekspertów został powołany przez komitet wykonawczy Europejskiego Towarzystwa Tarczycy (ETA), w skład którego weszli międzynarodowi eksperci z różnych dyscyplin, w tym endokrynologii dziecięcej i dorosłych, patologii, chirurgii endokrynologicznej, medycyny nuklearnej, genetyki klinicznej i onkologii.

Jako ramy dla niniejszych wytycznych zostały wykorzystane wytyczne pediatryczne Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycy (ATA) z 2015 r. Opracowane zalecenia dostarczają wskazówek w zakresie podejmowania decyzji dotyczących diagnostyki, leczenia i obserwacji młodych pacjentów z guzkami lub zróżnicowanymi rakami tarczycy.

Zalecenie 1:
Dziecko z podejrzeniem raka tarczycy, z potwierdzonym zróżnicowanym rakiem tarczycy (DTC) lub rdzeniastym rakiem tarczycy (MTC) powinno zostać skierowane do doświadczonego multidyscyplinarnego zespołu leczenia chorób tarczycy, w szczególności z doświadczeniem w leczeniu raka tarczycy u dzieci.

Zalecenie 2:
Dzieci z DTC powinny być podzielone na grupy w zależności od tego, które mogą odnieść korzyści z leczenia o większej intensywności, w porównaniu z tymi, u których wystarczy leczenie o mniejszej intensywności. Stratyfikacja taka pozwoli osiągnąć optymalne cele terapeutyczne – utrzymanie wysokiego wskaźnika przeżycia przy niskim odsetku nawrotów i zminimalizowanie działań niepożądanych leczenia.

Zalecenia 3A i 3B:
USG tarczycy jest zalecane w celu oceny ryzyka wystąpienia zmiany złośliwej w guzku tarczycy na podstawie cech ultrasonograficznych. Jednak samo USG nie może ostatecznie odróżnić łagodnego guzka tarczycy od raka tarczycy. Z tego powodu w podejrzanych guzkach biopsja cienkoigłowa (FNB) jest zalecana. U dzieci z guzkiem/guzkami tarczycy zaleca się wykonanie pełnego USG szyi w celu oceny wszystkich rejonów szyi pod kątem obecności powiększonych węzłów chłonnych.

Zalecenia 4A i 4B:
Pacjenci z wysokim ryzykiem rozwoju DTC (historia ekspozycji na promieniowanie jonizujące lub zespoły predyspozycji do rozwoju raka tarczycy) powinni być poddani szczególnemu nadzorowi. Rozpoczęcie obserwacji i decyzja, którą metodę obserwacji (badanie palpacyjne szyi i opcjonalnie USG szyi) zastosować, powinna być wynikiem wspólnej decyzji podejmowanej przez lekarza i pacjenta.

Zalecenie 5:
W wybranych przypadkach (stany sugerujące występowanie zespołu MEN2, dodatni wywiad rodzinny w kierunku zespołu MEN2 lub w przypadku masywnej choroby tarczycy) pomiar kalcytoniny może mieć dodatkową wartość we wczesnym rozpoznaniu raka rdzeniastego tarczycy (MTC).

Zalecenie 6:
Molekularna analiza genów pod kątem obecności mutacji BRAF V600E w próbce z biopsji cienkoigłowej może być pomocna w diagnostyce raka brodawkowatego tarczycy (PTC) i dlatego może być uwzględniona w diagnostyce. Obecność PTC musi jednak zostać potwierdzona cytologicznie lub histologicznie (przedoperacyjna biopsja lub śródoperacyjny skrawek mrożony) przed wykonaniem całkowitej tyreoidektomii.

Zalecenia 7A i 7B:
Zalecane jest, aby guzki łagodne były obserwowane w kolejnych powtarzanych badaniach USG i zostały ocenione w FNB, jeśli pojawią się podejrzane cechy złośliwości. Wycięcie połowy tarczycy lub całkowitą tyreoidektomię zaleca się w przypadku guzków łagodnych u pacjentów z objawami uciskowymi, problemami kosmetycznymi lub zgodnie z preferencjami pacjenta/rodzica po zasięgnięciu opinii na temat możliwych korzyści i zagrożeń związanych z operacją tarczycy.

Zalecenia 8A i 8B:
Zaleca się wycięcie połowy tarczycy w przypadku guzków autonomicznych w dzieciństwie. Zaleca się omówienie zalet i wad zabiegu chirurgicznego w porównaniu z leczeniem z wykorzystaniem radiojodu w każdym indywidualnym przypadku.

Zalecenia 9A, 9B, 9C i 9D:
Zaleca się badanie palpacyjne szyi, kompleksowe USG szyi i badania laboratoryjne jako minimalne środki oceny przedoperacyjnej. Dalsza diagnostyka genetyczna lub obrazowa zalecana jest w przypadku podejrzenia choroby rodzinnej lub choroby rozległej. Dodatkowe badania przedoperacyjne z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego szyi i/lub niskodawkowej tomografii komputerowej klatki piersiowej zaleca się w przypadku masywnej choroby lub podejrzenia przerzutów do płuc. Zaleca się potwierdzenie za pomocą biopsji cienkoigłowej podejrzanych szyjnych węzłów chłonnych (na podstawie rozmiaru, wyglądu lub cech charakterystycznych w USG) oraz ocenę funkcji strun głosowych u dzieci z masywną chorobą.

Zalecenia 10A, 10B i 10C:
Zaleca się całkowite wycięcie tarczycy jako leczenie pierwotne dzieci z DTC. Jednocześnie prowadzone są badania kliniczne oceniające wpływ ograniczonej operacji na odsetek nawrotów i remisji. W przypadkowo wykrytym, bardzo małym raku tarczycy z nieagresywnymi cechami histologicznymi, można rozważyć hemityroidektomię jako opcję terapeutyczną.

Zalecenia 11A, 11B i 11C:
Profilaktyczne wycięcie węzłów chłonnych szyjnych centralnych powinno być wykonywane wyłącznie w zaawansowanym raku tarczycy (naciekanie zewnątrztorebkowe, naciekanie naczyń, przerzuty odległe). Można go uniknąć lub ograniczyć do ipsilateralnej limfadenektomii u pacjentów bez podejrzanych cech w USG szyi. Terapeutyczne wycięcie węzłów chłonnych szyjnych centralnych jest zawsze zalecane przypadku podejrzanych węzłów chłonnych na podstawie USG szyi lub oceny śródoperacyjnej lub okołooperacyjnego widocznego pozatorebkowego wzrostu guza. Terapeutyczne wycięcie węzłów chłonnych szyjnych bocznych wykonuje się u wszystkich pacjentów, u których przedoperacyjnie stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych lub w przypadku widocznych (patologicznych) węzłów chłonnych bocznych.

Zalecenie 12:
Wszystkie dzieci ze zróżnicowanymi rakami tarczycy (DTC) powinny być operowane przez chirurgów, którzy mają doświadczenie w leczeniu raka tarczycy u dzieci i którzy operują w ośrodku specjalizującym się w leczeniu DTC.

Zalecenia 13A i 13B:
Ocena stopnia zaawansowania pooperacyjnego powinna być wykonana z wykorzystaniem raportu operacyjnego, raportu histologicznego, pomiaru Tg i scyntygrafii I-131. System klasyfikacji AJCC TNM powinien służyć do opisu zaawansowania choroby.

Zalecenia 14A, 14B i 14C:
Terapia I-131 jest wskazana u wszystkich dzieci po całkowitym wycięciu tarczycy, w leczeniu przetrwałej choroby lokoregionalnej, choroby resztkowej tarczycy lub przerzutowych węzłów chłonnych, których nie można wyciąć, jak również jodochwytnych przerzutów odległych (M1). U pacjentów z przetrwałą chorobą po pooperacyjnej terapii I-131 decyzja o kontynuowaniu dodatkowego cyklu terapii I-131 powinna być zindywidualizowana w zależności od wcześniejszej odpowiedzi. Zaleca się, aby minimalny odstęp między terapiami I-131 wynosił mniej więcej rok.

Zalecenie 15:
Do obliczenia optymalnej aktywności I-131 stosuje się indywidualne podejście, biorąc pod uwagę potencjalne skutki uboczne I-131 wraz ze wzrostem aktywności. Preferowaną indywidualną podawaną aktywność należy omówić w wielodyscyplinarnym zespole, biorąc pod uwagę indywidualne cechy pacjenta.

Zalecenia 16A, 16B i 16C:
Stymulacja TSH (>30 mI/L) powinna być indukowana przed terapią I-131 w celu ułatwienia wychwytu I-131. Stymulowane TSH można osiągnąć poprzez odstawienie hormonów tarczycy lub rhTSH. Dieta uboga w jod przez co najmniej cztery dni przed terapią I-131 może być korzystna dla wychwytu jodu.

Zalecenie 17:
W szczególnych przypadkach można rozważyć leczenie z zastosowaniem terapii celowanej, najlepiej jednak, aby było ono prowadzone tylko w ramach badań klinicznych.

Zalecenie 18:
Badania molekularne są zalecane w kontekście naukowo-badawczym, ale ich wyniki nie mają obecnie przełożenia na postępowanie terapeutyczne.

Zalecenia 19A i 19B:
Dzieci z rakiem tarczycy wywołanym promieniowaniem jonizującym muszą zostać poddane całkowitej tyreoidektomii ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia choroby w obu płatach tarczycy. W przypadku dzieci, które przeżyły raka tarczycy, wymagane jest opracowanie indywidualnego planu leczenia i obserwacji.

Zalecenie 20:
Nie zaleca się dostosowania leczenia ani obserwacji u dzieci rakiem tarczycy z DICER1 lub PHTS lub jakimkolwiek innym zespołem predyspozycji do raka tarczycy.

Zalecenia 21A i 21B:
Poziom TSH powinien być utrzymywany na niskim poziomie, przy równoczesnych wysokich normalnych wartościach FT4 aż do pełnej remisji klinicznej, następnie zaleca się niskie normalne wartości TSH (od 0,3 do 1,0 mU/l). Pomiar TSH i FT4 w celu monitorowania poziomu supresji lub substytucji L-tyroksyną należy wykonywać co 3–6 miesięcy w okresie wzrostu i dojrzewania, a następnie raz w roku.

Zalecenia 22A, 22B i 22C:
Poziom Tg w surowicy jest wiarygodnym markerem w obserwacji po leczeniu. Panel ekspertów sugeruje, że Tg w surowicy należy oceniać co 6 miesięcy przez pierwsze 3 lata, a następnie raz w roku. W okresie obserwacji najlepiej zastosować wysoce czuły test Tg. W przypadku krążących przeciwciał anty-Tg można je oceniać jako „alternatywny” marker nowotworowy.

Zalecenie 23:
USG szyi w połączeniu z oceną poziomu Tg służą do oceny nawrotu choroby. Coroczne USG szyi wykonuje się w pierwszych pięciu latach obserwacji. U pacjentów niskiego ryzyka panel ekspertów sugeruje, aby po pierwszym roku obserwacji wykonać USG szyi tylko w przypadkach ze wzrostem Tg lub przeciwciał anty-Tg (TgAb) lub podejrzeniem nawrotu choroby, aby uniknąć wyników fałszywie dodatnich.

Zalecenia 24A i 24B:
Dzieci z niewykrywalnym Tg w trakcie terapii substytucyjnej podczas obserwacji po leczeniu nie powinny być poddawane innym metodom obrazowania (I-131, I-124, I-123 lub FDG PET/CT). U dzieci z wykrywalnym (ale nierosnącym) Tg w trakcie terapii L-tyroksyną, w indywidualnych przypadkach można rozważyć badanie z I-123. Jeśli nie zostanie znalezione żadne źródło Tg, Tg w surowicy i TgAb w surowicy, pacjenci muszą być kontrolowani co 3–6 miesięcy. W przypadku dalszego wzrostu Tg lub TgAb wskazane jest dalsze obrazowanie.

Zalecenia 25A i 25B:
Zaleca się wykonanie USG szyi u dzieci ze stale rosnącym Tg w trakcie terapii substytucyjnej lub przeciwciałami anty-Tg. W takich przypadkach można rozważyć dodatkowe badanie I-123 i/lub FDG PET. W zależności od wielkości guza i stopnia zaawansowania wskazana jest operacja lub terapia I-131. Empiryczne leczenie jodem I-131 jest zalecane tylko wtedy, gdy powyższe metody diagnostyczne nie pozwoliły zidentyfikować źródła wzrostu Tg lub wzrostu przeciwciał.

Zalecenia 26A, 26B i 26C:
Terapia I-131 jest terapią pierwszego rzutu dla pacjentów z przerzutami do płuc. Przed ponownym leczeniem I-131 chorych z rozsianymi przerzutami do płuc, należy wykonać badanie czynnościowe płuc. U dzieci, u których w przeszłości stosowano leki powodujące toksyczności płucne, takie jak bleomycyna, leczenie I-131 należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko zwłóknienia płuc.

Zalecenia 27A i 27B:
W przypadku podejrzenia choroby opornej na jod promieniotwórczy przed rozważeniem systemowej terapii celowanej należy dokładnie zbadać i potwierdzić jodooporność. Odpowiednia może być strategia obserwacji. Terapia celowana powinna być zarezerwowana tylko dla pacjentów z chorobą o dużej objętości, która dynamicznie progresuje w trakcie terapii supresyjnej TSH i nie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego.

Zalecenia 28A, 28C, 28D i 28E:
Zaleca się ocenę i poradnictwo w zakresie ryzyka wystąpienia nawrotowego uszkodzenia nerwu krtaniowego lub niedoczynności przytarczyc po operacji tarczycy oraz dysfunkcji gruczołów ślinowych po ekspozycji na I-131. Ponadto należy wspomnieć o potencjalnym ryzyku kolejnych nowotworów pierwotnych po leczeniu I-131 związanym z aktywnością I-131 oraz możliwym ryzyku dysfunkcji serca po przedłużonej supresji TSH. Wszyscy mężczyźni po okresie dojrzewania, którzy otrzymują I-131, mogą otrzymać poradę dotyczącą możliwości (przejściowego) zmniejszenia płodności i można im zaoferować zachowanie nasienia. Wszyscy pacjenci w okresie obserwacji powinni otrzymywać dodatkową terapię suplementacyjną wapnia i witaminy D w celu uzyskania optymalnej mineralizacji kości. Wszyscy pacjenci powinni otrzymać wsparcie psychologiczne.

Zalecenie 29:
Zaleca się, aby kontynuować obserwację dzieci po zakończonym leczeniu przez co najmniej 10 lat, następnie strategia obserwacji powinna być wynikiem wspólnej decyzji podejmowanej przez lekarza i pacjenta.

Opracowanie: dr n. med. Bartosz Spławski

Opracowano na podstawie: Lebbink C. A., Links T. P., Czarniecka A., Dias R. P., Elisei R., Izatt L., Krude H., Lorenz K., Luster M., Newbold K., Piccardo A., Sorinho-Simoes M., Takano T., Trotsenburg A. S. P. v., Verburg F. A. & van Santen H. M. (2022). 2022 ETA Guidelines for the management of pediatric thyroid nodules and differentiated thyroid carcinoma, European Thyroid Journal (published online ahead of print 2022), ETJ-22-0146. Retrieved Nov 6, 2022, from https://etj.bioscientifica.com/view/journals/etj/aop/etj-22-0146/etj-22-0146.xml

 
Redaktor prowadzący:
dr n. med. Katarzyna Stencel - Oddział Chemioterapii, Klinika Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
 
facebook linkedin twitter
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.