Specjalizacje, Kategorie, Działy
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Do diagnozy należy podchodzić z pokorą
Źródło: MK/AL
Autor: Aleksandra Lang |Data: 08.12.2015
 
 
Zarówno lekarzom pierwszego kontaktu, jak i psychiatrom zdarza się błędne lub przedwczesne rozpoznawanie chorób psychicznych, podczas gdy prawdziwym problem zdrowotnym jest choroba somatyczna. Jak tego uniknąć – mówi prof. Janusz Heitzman, autorytet w dziedzinie psychiatrii z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
Jakie błędy mogą popełniać lekarze pierwszego kontaktu, nie rozpoznając choroby psychicznej tam, gdzie ona faktycznie istnieje albo rozpoznając zaburzenie psychiczne na podstawie psychologicznej reakcji jako chorobę somatyczną?
Wynika to z pewnego diagnostycznego uproszczenia, w którym na pierwszym planie stawia się często bardzo ekspresyjny stan psychiczny towarzyszący chorobie somatycznej. Najczęściej brakuje przeprowadzenia pełnej, całościowej oceny zarówno stanu psychicznego, jak i fizycznego. Często wpływ na to ma ograniczony, trudny kontakt z osobą chorą somatycznie, co nie tyle wynika z dolegliwości psychicznych, ale z psychologicznej reakcji organizmu na stan somatyczny, np. na ból. Nie rozpoznając choroby somatycznej zdominowanej jej psychologiczną ekspresja odsyła się pacjenta do poradni psychiatrycznej przed przeprowadzeniem dokładnego badania różnicowego o charakterze somatycznym. Często ta sytuacja dotyczy schorzeń z niecharakterystycznym przebiegiem, a przecież nie wszystkie choroby somatyczne objawiają się w sposób typowy. Niekiedy pacjent nie współpracuje z lekarzem i nie pomaga mu w postawieniu właściwej diagnozy. Błędy zdarzają się w wypadku chorób rzadkich, uwarunkowanych genetycznie, immunologicznie, czasem są związane z infekcją lub pasożytem. Największe ryzyko błędu dotyczy chorób, z którymi lekarz pierwszego kontaktu nie spotyka się w swojej praktyce na co dzień. Czasem pierwsze objawy infekcji związane z układem nerwowym budzą podejrzenia psychozy, a czasami używania narkotycznych środków odurzających. Podobnie trudne w diagnostyce są choroby pasożytnicze, które w pierwszym okresie rozwoju mogą się zademonstrować poprzez zaburzenia świadomości. Choroby somatyczne, które trudno diagnozować bez przeprowadzenia specjalistycznych badań, często dotyczą ośrodkowego układu nerwowego, choćby wspomniane neuroinfekcje. Różnie uwarunkowane zapalenia mózgu przez nawet długi okres mogą ujawniać się w formie zaburzeń świadomości, co przyczynia się do zaistnienia błędu diagnostycznego, a ten pociąga za sobą błąd terapeutyczny. Znam przypadek śmierci młodej dziewczyny, u której nie rozpoznano niespecyficznego obrazu encefalitu, czyli zapalenia mózgu, a leczono ją w szpitalu elektrowstrząsami, przenosząc z oddziału na oddział. Zdarzyło się tak mimo konsultacji wielu, może zbyt wielu, specjalistów - nie tylko psychiatrów, ale też neurologów, anestezjologów, internistów. Trudno było się w końcu zorientować, kto tak naprawdę jest odpowiedzialny za postawienie diagnozy.

Jakich symptomów choroby psychicznej nie powinien przeoczyć lekarz pierwszego kontaktu?
Są to głównie zaburzenia świadomości: majaczenia, zaburzenia orientacji w miejscu i czasie, co do własnej osoby, ale też zaburzenia spostrzegania, halucynacje, zaburzenia myślenia, nastawienie urojeniowe, stany lękowe, zaburzenia adaptacyjne. Równocześnie coraz częściej spotykamy się z sytuacją, że przyczyna zaburzenia psychicznego tkwi w chorobie somatycznej, na przykład nowotworowej. Pacjent, często w internecie, znajduje informację na temat prognozowanej długości swojego życia. To zmienia jego dotychczasową egzystencję, wali mu się cały świat. W efekcie stan przygnębienia przeradza się w totalne załamanie, bardzo szybko rozwija się stan szczególnej bezradności, opuszczenia i generalnie wszystkiego, co mieści się w rozpoznaniu depresji. Nieleczona depresja w wypadku poważnej choroby somatycznej przyśpiesza rozwój tej choroby, eliminuje możliwość wykorzystania naturalnych sił organizmu, aby radzić sobie z chorobą somatyczną. Rozwijają się myśli katastroficzne, nawet samobójcze. Lekarz pierwszego kontaktu powinien nie tylko w takich ekstremalnych stanach zwracać uwagę na potrzeby psychologiczne pacjenta. Każda choroba somatyczna narusza sprawność ustroju, w tym i tę psychiczną. Gdy nie jest pewien, czy leki przeciwlękowe i przeciwdepresyjne nie pogorszą stanu somatycznego , powinien chorego skierować do specjalistów, którzy zdecydują, jak stosować leki nasenne, przeciwbólowe, przeciwdepresyjne bez ujawnienia objawów niepożądanych. Pomoc psychologiczna, umiejętne zażeganie myśli katastroficznych, nawet tych uzasadnionych stanem somatycznym, będzie skutkowało lepszym samopoczuciem, konstruowaniem dodatniego bilansu życiowego, życiem, przyjemnymi wspomnieniami. Nie możemy zapominać, że misją lekarza czy psychologa pracującego z chorymi jest dawanie nadziei i poczucia szansy wyzdrowienia do końca. Zdarzają się przecież przypadki, gdy nauka nie daje szans, a chory wbrew wszystkiemu zdrowieje. Nawet w stanie terminalnym pomagajmy choremu w tym, by łatwiej było mu się rozstać się z najbliższymi, zostawmy go w przekonaniu, że coś ważnego po sobie pozostawia.

Czy najczęstszym błędem terapeutycznym jest właśnie brak odpowiedniego podejścia do pacjenta?
Nawiązanie właściwej relacji lekarz - pacjent to kamień milowy skutecznego leczenia. Dobry kontakt terapeutyczny jest oparty na wzajemnej współpracy, zaufaniu, i wspólnym poczuciu odpowiedzialności za leczenie i jego efekt. Lekarz niezależnie od specjalności musi kierować się empatią - zdolnością wczucia się w przeżycia człowieka cierpiącego, chorego. Musi być cierpliwy i nie może okazywać choremu, że się spieszy, że nie ma dla niego czasu. To u pacjenta rodzi poczucie odrzucenia, przekonanie, że nie ma co liczyć na prawdziwą i efektywną pomoc. Pacjent musi mieć do lekarza zaufanie, inaczej nie będzie przestrzegał jego zaleceń nie będzie się stosował do planu leczenia. Badania pokazały, że prawie 60 proc. chorych po swojemu modyfikuje zalecenia dotyczące ilości i częstotliwości przyjmowania leków. Nie zawsze wynika to z przekonania chorego, że to on najlepiej wie, co mu pomaga. Czasami chorego po prostu nie stać na to, by leki przyjmować zgodnie z zaleceniami. Na takie sytuacje każdy lekarz powinien być szczególnie uczulony, przewidywać je i wybierać terapeutyczne drogi możliwe do zaakceptowania przez chorego.

Czy psychiatrzy też mylą się w diagnozach?
Każdy może popełnić błąd. Błędy diagnostyczne nie są przypisane tej lub innej dyscyplinie medycznej. Do psychiatry mogą trafiać ludzie zatruci lekami, środkami ochrony roślin, metalami, dopalaczami, narkotykami. Nie zawsze wiedzą, czym mogli się zatruć albo nie chcą tego ujawniać. Psychiatra rozpozna np. halucynacje węchowe, opisze te doznania na podstawie relacji pacjenta, jego obserwacji, ale to wcale nie musi oznaczać choroby psychicznej. Może wskazywać na poważne schorzenie somatyczne. Jako praktyk spotkałem się kiedyś z pacjentką, którą skierowano do mnie z powodu utrzymujących się od prawie roku halucynacji węchowych –odczuwała w sposób falujący, jak mówiła, przykre zapachy. Lekarz pierwszego kontaktu podjął leczenie niewielkimi dawkami neuroleptyku – leku przeciwpsychotycznego. Gdy nie przynosiło to poprawy, odesłał chorą do psychiatry z rozpoznaniem podejrzenia psychozy – zespołu omamowego. Psychiatra, zapewne kierując się tym rozpoznaniem, podjął leczenie również lekami przeciwpsychotycznymi stosowanymi w halucynacjach, jednak w znacznie większych dawkach. Pojawiły się polekowe objawy niepożądane, a zapachy nie znikały. Gdy pacjentka trafiła do mnie, odstawiłem leki i zleciłem badanie mózgu za pomocą tomografii komputerowej. I co się okazało? Że ma guza nowotworowego mózgu. Jego pierwszym objawem były właśnie omamy węchowe. W takich i podobnych przypadkach przeoczenie i nieposzerzenie diagnostyki jest zgubne, może wykluczyć i uniemożliwić skuteczną interwencję. W tym skończyło się to dobrze, bo chora trafiła na neurochirurgię i po operacji wróciła do pełnego zdrowia.

Kiedy psychiatrzy mylą się najczęściej?
Oprócz zatruć trudne w diagnostyce są infekcje, choroby nowotworowe, awitaminozy, wstrząs krwotoczny, bo one także mogą wywoływać zaburzenia świadomości o charakterze majaczenia, zaburzeń orientacji, depersonalizacji, zaburzeń poznawczych. Błędem jest rozpoczynanie leczenia bez przeprowadzenia pełnej diagnostyki, Szczególnie ważne jest niepomijanie diagnozy somatycznej. U chorego z zaburzeniami psychicznymi bardzo łatwo jest pominąć diagnozę nawet bardzo groźnej choroby somatycznej. Zdarza się, że to pacjent nie chce być badany somatycznie czy kierowany do innych specjalistów. Gdzieś w tym obszarze znajduje się wytłumaczenie faktu, że długość życia chorych z diagnozą schizofrenii jest krótsza od średniej dla ogółu populacji aż o 20 lat. To zatrważający wskaźnik. Włączenie od razu psychiatrycznego leczenia farmakologicznego np. neuroleptykami, bo są objawy – halucynacje, jest błędem. Jest wiele chorób i stanów somatycznych, które są diagnozowane jako zaburzenie psychiczne. Może to być niedokrwistość, zaburzenia funkcji tarczycy, zatrucia lekami, neuroinfekcje, borelioza, zatrucia narkotykami, choroby weneryczne, choroby naczyniowe – tętniaki, naczyniaki w układzie krwionośnym. Ich pierwsze objawy mogą być bardzo niecharakterystyczne związane z bólem głowy, rozdrażnieniem, nadwrażliwością na dźwięki, lękiem. Zawał mięśnia sercowego także nie musi wiązać się z bólem zamostkowym, ale ze stanami lękowymi, napięciem, dysforią czy osłabieniem. Dlatego część osób w ogóle nie wie, że przeszły zawał i wtedy ryzyko śmierci przy drugim zawale może być bardzo duże. Gdy to dotyczy ludzi młodych, tym łatwiej odrzucić podejrzenie zawału i łatwiej diagnozę kierować na ślepy tor zaburzenia psychicznego. Mylą nas stereotypy do których się przyzwyczajamy.

Jak więc powinna wyglądać diagnostyka psychiatryczna?
Diagnostyki psychiatrycznej nie można powszechnie opierać na biomarkerach. Biomarkery to nowo odkryte biologiczne przejawy rozwijającej się choroby. Można je określić jako ślady - wskaźniki genetyczne, biochemiczne, anatomiczne czy fizjologiczne. Muszą one mieć względnie stały charakter i charakteryzować się pewna powtarzalnością. Jest za mało twardych dowodów, by konkretny biomarker wiązać z etiologią zaburzenia. W psychiatrii najwięcej mówi się o biomarkerach przydatnych we wczesnej diagnostyce choroby Alzheimera i biomarkerach schizofrenii. W otępieniu typu Choroby Alzheimera są oczywiście identyfikowane biomarkery o charakterze patofizjologicznym czy biochemicznym. Są to np. beta-amyloid, beta-sekretaza, białko tau, pewne lipoproteiny – same w sobie jednak nie stanowią o rozpoznaniu choroby. Zazwyczaj są stwierdzane u osób już z klinicznie wyrażonymi symptomatami otępienia, a nie odwrotnie. Podobnie w schizofrenii, do psychiatry nie zgłasza się rodzina pacjenta z wynikami w postaci anomalii anatomicznych mózgu czy psychologicznym wynikiem wskazującym na dysfunkcje pamięci operacyjnej, by na tej podstawie rozpoznać schizofrenię. Do psychiatry pacjent trafia w objawami klinicznymi psychozy, gdy nie on sam, ale głównie jego najbliżsi stwierdzają, że się zmienił i stracił poczucie rzeczywistości. W psychiatrii diagnostyka ta musi być całościowa, holistyczna, tu bardzo łatwo o błąd diagnozy. W psychiatrii nie leczy się parametrów, wyników, ale całego człowieka, więcej – również jego rodzinę. Tu często cała rodzina jest chora. Rozpoznania nie można postawić tylko na podstawie wyniku badania elektroencefalograficznego (eeg). Mimo że możliwości diagnostyczne są coraz większe, są dostępne nowe techniki neuroobrazowania: rezonans magnetyczny, czynnościowy rezonans magnetyczny, parametry neurofizjologiczne, to jednak nie można stwierdzić, że uzyskane wyniki będą swoiste dla jakiejś psychiatrycznej diagnozy. Na to jeszcze za wcześnie. Wynik badania pomocniczego na pewno uwiarygadnia nasze rozpoznania, ale są one głównie oparte na objawach klinicznych, czyli bezpośrednim badaniu człowieka i weryfikowaniu, czy pewne objawy odpowiadają określonym kryteriom. Dopiero wtedy istnieje postawa do postawienia konkretnego rozpoznania. Wtedy można dobrać odpowiednie leczenie. Nie można znaleźć odpowiedniego leczenia dla jednego objawu, ale konieczne jest to dla całej grupy objawów składających się na rozpoznanie zaburzenia (choroby).

Czy błędy jatrogenne są problemem współczesnej służby zdrowia?
Pewność diagnostyczna jest potrzebna, ale jej nadmiar szkodzi. Zapomina się wtedy o najprostszych kwestiach. Do diagnozy należy podchodzić z pokorą. Lekarz musi wiedzieć, że nawet przy najlepszych chęciach może popełnić błąd w leczeniu, co wynika z tego ,że pacjent wprowadza go w błąd, nie mówi o wszystkich dolegliwościach, część pomija, bo nie chce wszystkiego spostrzegać jako objawy choroby, chce mieć większe poczucie zdrowia niż choroby. Błąd jatrogenny to nie tylko podejmowanie leczenia w sposób nieuprawniony, szkodliwy, bez zachowania należytej staranności, metodami niesprawdzonymi lub niewskazanymi. Błąd jatrogenny to również zaniechanie leczenia tam, gdzie współczesna wiedza wskazuje na jego skuteczność. Wiedzę tę trzeba stale uaktualniać, by nie popełnić błędu, mogącego skutkować nawet wszczęciem postępowania karnego.

Rozmawiała Marta Koblańska
 
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe