Specjalizacje, Kategorie, Działy
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Prof. Marek Hartleb: bariatria u młodych jako prewencja uszkodzenia wątroby?
Źródło: MK/MH
Autor: Mariusz Bryl |Data: 13.02.2017
 
 
- Badacze francuscy dowodzą, że zabiegi bariatryczne wykonane u osób młodych z otyłością olbrzymią nie tylko prowadzą do redukcji masy ciała i poprawy ogólnoustrojowych wskaźników. Mają też prewencyjne znaczenie w odniesieniu do uszkodzenia wątroby - mówi prof. Marek Hartleb ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
- Francuscy naukowcy przecierają szlaki w tym temacie w najnowszym badaniu (Bedossa P. i wsp, Gut, 2016). Czas trwania otyłości, dystrybucja tkanki tłuszczowej i objętość komórek tłuszczowych jest kluczowa dla funkcji wątroby – dodaje prof. Marek Hartleb odnosząc się w wywiadzie do prezentowanej pracy.

Próby wątrobowe u osób otyłych mogą być podwyższone. Czy od razu należy to traktować jako alarm, czy lepiej zachować spokój?

Stłuszczenie wątroby na podłożu zespołu metabolicznego stanowi najczęstszą przyczynę bezobjawowego wzrostu aktywności transaminaz. Ze względu na rozpowszechnienie w naszym społeczeństwie nadwagi i otyłości ściśle związanych ze zjawiskiem wątrobowej i obwodowej insulinooporności, liczba pacjentów z niealkoholową chorobą stłuszczeniową wątroby (non-alcoholic liver disease; NAFLD) zgłaszających się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistów z zakresu gastroenterologii jest duża i będzie rosnąć. Nie ma oczywiście powodów do wszczynania alarmu z powodu każdego stłuszczenia wątroby rozpoznanego w badaniu ultrasonograficznym, któremu towarzyszy zwiększona o 1,5 do 2 razy ponad normę aktywność ALT i GGTP. Sytuacja taka jednak nie oznacza biernego monitorowania wyników badań laboratoryjnych, lecz działania w co najmniej dwóch kierunkach. Po pierwsze, po rozpoznaniu NAFLD powinno się poszukiwać innych cech zespołu metabolicznego, głównie choroby niedokrwiennej serca, hiperlipidemii, a zwłaszcza nietolerancji węglowodanów bądź cukrzycy. Należy więc zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi oraz oznaczyć stężenia cholesterolu, trójglicerydów, kwasu moczowego, glukozy na czczo lub glikowanej hemoglobiny, a jeśli możliwe wykonać krzywą cukrową. W ten sposób powstaje szansa na wczesne wykrycie cukrzycy typu 2, która jest w Polsce rozpoznawana stanowczo zbyt późno. Warto uzmysłowić lekarzom pierwszego kontaktu, że zwiększona aktywność transaminaz może być kluczem do leczenia wczesnych postaci cukrzycy. Z drugiej strony, u chorego z NAFLD należy się zastanowić nad konsekwencjami wątrobowymi NAFLD.

I jakie mogą one się okazać?

Zgodnie z wynikami badań u 80-90% procent osób mamy do czynienia z tzw. stłuszczeniem prostym, czyli sytuacją, w której poza zwiększoną ilością tłuszczu w wątrobie nie obserwuje się zjawisk dla niej bardziej niebezpiecznych, takich jak obecność stanu zapalnego i włóknienia. U tych chorych nie dochodzi do poważnych powikłań wątrobowych, bowiem choroba jest relatywnie stabilna, a wzrost o jeden stopień włóknienia odbywa się średnio co 14 lat. Najbardziej obawiamy się szybko postępującego włóknienia wątroby, które jest udziałem około 10-20% chorych. Aktualnie poszukuje się nieinwazyjnej metody pozwalającej na wiarygodne rozpoznawanie wczesnych stadiów włóknienia wątrobowego w NAFLD. Włóknienie wątroby jest bowiem predyktorem nie tylko zgonów spowodowanych marskością wątroby, ale także przedwczesnych zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i nowotworowych. W kręgu największego zainteresowania są panele laboratoryjnych wskaźników serologicznych oraz elastografia ultradźwiękowa lub rezonansu magnetycznego. Pośrednim stadium między stłuszczeniem prostym a zaawansowanym włóknieniem jest stłuszczeniowe zapalenie wątroby (zespół NASH), którego główną cechą jest zwyrodnienie balonowate cytoplazmy hepatocytów, a więc może być rozpoznane wyłącznie na podstawie badania histopatologicznego bioptatu wątrobowego.

Czy młodzi otyli są narażeni w takim samym stopniu na stłuszczenie wątroby jak starsi? Badanie francuskie opublikowane w czasopiśmie Gut sugeruje, że u młodych problemy z wątrobą mogą przebiegać inaczej.

We wspomnianym badaniu u wszystkich pacjentów poddanych zabiegowi bariatrycznemu wykonano biopsję wątroby i na jej podstawie podzielono chorych na tych z prawidłowym obrazem histopatologicznym, stłuszczeniem i NASH. Zaawansowanie zmian histopatologicznych w wątrobie narastało wraz z wiekiem, w miarę ewolucji otyłości w kierunku otyłości centralnej przy niezmienionej ilości całkowitej tkanki tłuszczowej oraz zwiększającej się objętości adipocytów w podskórnej tkance tłuszczowej (wyłącznie u kobiet). U młodych osób z otyłością, w odróżnieniu od pacjentów starszych, obraz histopatologiczny wątroby był często prawidłowy, mimo podobnego czasu trwania otyłości w obu grupach wiekowych. Badanie to potwierdza, że na patologiczne zmiany zachodzące w wątrobie większy wpływ ma rozmieszczenie tkanki tłuszczowej niż jej ilość. Warunki do rozwoju NAFLD/NASH pojawiają się u osób z dużą objętością wisceralnej tkanki tłuszczowej, która dla wątroby staje się źródłem mediatorów zapalenia z powodu toczącego się w niej subklinicznego procesu zapalnego. Poza tym badanie francuskie wskazuje, że u osób z otyłością obserwuje się wraz z ubiegiem lat przemieszczenie tkanki tłuszczowej z warstwy podskórnej do obszaru trzewnego. Rzeczywiście w historii naturalnej zespołu metabolicznego częstość występowania NASH i włóknienia wątroby narasta wraz z wiekiem, podobnie jak insulinooporność i cukrzyca. Pacjenci z marskością wątroby na podłożu zespołu metabolicznego są znamiennie starsi od osób z wcześniejszymi stadiami NAFLD. Głównym przekazem pracy francuskiej jest to, że zabieg bariatryczny wykonany u osoby młodej może ją uchronić przed poważną chorobą wątroby. W pracy tej pojawia się również inny element patogenetyczny NAFLD, jakim jest objętość adipocytów podskórnej tkanki tłuszczowej.

Jakie jest znaczenie powiększonych komórek tłuszczowych i czy ich wielkość można powiązać z wiekiem?

W warunkach insulinooporności istnieje tendencja do wzrostu objętości adipocytów, które stają się komórkami dysfunkcjonalnymi. Duże adipocyty są też bardziej wrażliwe na konsekwencje insulinooporności, a co za tym idzie uwalniają do krwi większe ilości kwasów tłuszczowych. Wysokie stężenie kwasów tłuszczowych sprzyja ektopowemu odkładaniu tłuszczu w wątrobie oraz ich efektom lipotoksycznym i prooksydacyjnym w tym narządzie.

Czy jednak, zdaniem Pana, młody chory powinien więc decydować się na leczenie bariatryczne, czy jednak próbować zredukować masę ciała leczeniem nieoperacyjnym?

Leczenie bariatryczne nie jest leczeniem pierwszego rzutu, lecz raczej ostatnią szansą chorego. Zwykle leczenie otyłości rozpoczyna się od modyfikacji diety i zmiany stylu życia. Celem takiego leczenia jest istotne ograniczenie kaloryczności spożywanych posiłków, unikanie w diecie produktów zawierających nasycone kwasy tłuszczowe, wysoko przetworzone węglowodany oraz napojów z wysoką zawartością fruktozy. W rozmowie z pacjentem trzeba także poruszyć kwestię ilości spożywanego alkoholu, ponieważ czasem bardzo trudne jest odróżnienie niealkoholowego od alkoholowego stłuszczenia wątroby. Kolejnym zaleceniem jest zwiększenie aktywności fizycznej kierując się realnymi możliwościami fizycznymi chorego. Leki dla wątroby mają drugorzędne znaczenie, choć oczywiście podejmujemy leczenie całego zespołu metabolicznego. W przypadku hiperlipidemii sięgamy po statyny bądź fibraty, przy nadciśnieniu tętniczym stosujemy leki hipotensyjne, najlepiej z grupy antagonistów receptora angiotensynowego, a w razie cukrzycy stosujemy leki zwiększające wrażliwość receptora insulinowego, czyli metforminę bądź tiazolidinediony. Ostatnio stwierdzono, że przewlekłe stosowanie pioglitazonu wpływa korzystnie na parametry histopatologiczne wątroby, jednak lek ten może powodować wzrost masy ciała, a więc nie należy go stosować w otyłości. Spośród innych leków mających znaczenie hepatoprotekcyjne w NAFLD można wymienić witaminę E stosowaną w wysokich dawkach oraz kwas ursodezoksycholowy. Niestety po zaprzestaniu stosowania tych leków dochodzi do nawrotu niekorzystnych procesów wątrobowych. Poza tym długotrwałe stosowanie witaminy E obciążone jest nieco wyższym ryzykiem wystąpienia udaru krwotocznego mózgu i raka prostaty u starszych mężczyzn. Leczenie bariatryczne zarezerwowane jest dla osób z olbrzymią otyłością, czyli z indeksem masy ciała w granicach 35-40 kg/m2 lub większym, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło oczekiwanych efektów. Leczenie chirurgiczne jest także dopuszczalne w przypadku indeksu masy ciała w granicach 30-35 kg/m2, jeśli pacjent cierpi na przynajmniej dwie choroby związane z otyłością, takie jak cukrzyca typu 2, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, bezdech senny, NAFLD, choroba zwyrodnieniowa stawów lub wczesna niewydolność serca. Warto zauważyć, że niektóre z tych chorób np. cukrzyca czy bezdech senny mają niekorzystny wpływ na przebieg samego NAFLD. Przed podjęciem leczenia chirurgicznego pacjent musi być świadomy wszystkich jego zalet i możliwych powikłań oraz niedogodności w codziennym życiu. Leczenie powinno odbywać się w ośrodkach referencyjnych, które również zatrudniają specjalistów w zakresie żywienia oraz psycho- i fizjoterapeutów. W naszym kraju jest bardzo niewiele ośrodków spełniających te wymagania. Należy bowiem pamiętać, że chodzi o zabiegi głęboko ingerujące w fizjologię przewodu pokarmowego u osób postrzeganych przez siebie i otoczenie jako zdrowe.

Niektórzy eksperci komentujący badanie francuskie sugerowali, że bariatria odwraca procesy włóknienia wątroby. Czy tak się rzeczywiście dzieje i czy to zjawisko jest trwałe?

Leczenie bariatryczne jest najskuteczniejszą metodą osiągnięcia dużego spadku masy ciała. Zabiegi te pozwalają na pozbycie się nawet 80 proc. nadmiaru wagi, a największe rezultaty obserwuje się w ciągu pierwszych 10 miesięcy. Za spadkiem masy ciała podążają korzystne zmiany metaboliczne z ustępowaniem cukrzycy, poprawą w zakresie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca i poprawą ogólnej przeżywalności. Wtórnie dochodzi również do zmniejszenia stopnia stłuszczenia wątroby, ustąpienia procesu uszkodzeniowego hepatocytów i aktywności zapalnej. Być może duża redukcja masy ciała ma korzystny wpływ na wczesne stadia włóknienia wątrobowego, czyli etap włóknienia okołokomórkowego. Dostępne badania wskazują jednak na brak regresji zaawansowanego włóknienia w obserwacji krótkoterminowej. Marskość wątroby jest nawet przeciwwskazaniem do wykonywania tego typu zabiegów. Należy też pamiętać, że niektóre typy zabiegów bariatrycznych prowadzą do zespołu złego wchłaniania, który może mieć niekorzystny wpływ na wątrobę, jeśli nie prowadzi się odpowiedniej terapii suplementacyjnej witamin i minerałów.

Kiedy w takim razie warto zdecydować się na zabieg w przypadku osoby młodej?

Młody człowiek ma przed sobą wiele lat życia, które może zostać skrócone z powodu metabolicznych powikłań otyłości, nie tylko wątrobowych, ale także sercowych, naczyniowych, nerkowych czy nowotworowych. Istniejące badania wskazują, że u osób starszych leczenie bariatryczne nie wydłuża w sposób istotny czasu przeżycia, lecz u osób młodych taki efekt występuje. U tych pacjentów powinniśmy skupiać się zarówno na leczeniu problemów bieżących, jak również działaniach prewencyjnych. Bariatria wpisuje się dobrze w leczenie prewencyjne. W mojej opinii u osób młodych nie należy łagodzić kryteriów kwalifikacyjnych do zabiegów bariatrycznych, ale przystępować do tych zabiegów bez zbędnego opóźnienia w przypadku niepowodzenia leczenia dietetycznego. Osoby młode powinny przed zabiegiem bariatrycznym zostać poddane konsultacji psychiatrycznej, bowiem wiele z nich cierpi na zaburzenia depresyjne związane z otyłością i może nie w pełni zdawać sobie sprawę z podejmowanych decyzji.
Czy praca francuska wnosi wiele nowego do obecnej wiedzy i czy zgadza się Pan z jej wnioskami?
Od badań naukowych do rekomendacji towarzystw naukowych upływa trochę czasu. Praca francuska jest argumentem na rzecz przyspieszonej kwalifikacji młodych osób z olbrzymią otyłością do operacyjnego leczenia z uwagi na prewencję powikłań wątrobowych. Na obecnym etapie nie jesteśmy jednak w stanie przewidywać, u których pacjentów dojdzie do szybkiej progresji choroby wątroby, a więc z hepatologicznej perspektywy nie jesteśmy w stanie selekcjonować takich chorych. Należy oczekiwać na kolejne badania na ten temat. Wartość badania francuskiego polega przede wszystkim na rzuceniu nowego światła na historię naturalną NAFLD.

Z jakimi innymi chorobami wątroby wiąże się otyłość u osób młodych?

NAFLD jest w zasadzie jedyną chorobą wątroby związaną z otyłością. W każdym jednak przypadku nieprawidłowych wyników testów wątrobowych u młodego człowieka ze stłuszczeniem wątroby należy wykluczyć alkoholową chorobę wątroby, chorobę Wilsona, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C , niedobór alfa-1-antytrypsyny, stosowanie leków przeciwdepresyjnych, przeciwpadaczkowych lub hormonalnych, niedoczynność tarczycy oraz genetycznie uwarunkowane zaburzenia wątrobowego metabolizmu lipidów występujące na przykład w rodzinnej hipobetalipoproteinemii lub niedoborze kwaśnej lipazy lizosomalnej.
 
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe