Czy możliwe jest uzyskanie zapłaty od NFZ za nadwykonania?

Taka sytuacja dotyka wielu świadczeniodawców, ma skalę ogólnokrajową i trwa już od lat. Kontrakt – jak powszechnie wiadomo – określa m.in. rodzaj i zakres świadczeń, a także limit maksymalnej kwoty zobowiązania NFZ względem świadczeniodawcy. Fundusz co do zasady jest zobligowany do zapłaty za udzielone świadczenia do wartości umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ustalonej na dany okres rozliczeniowy.

Czy świadczeniodawca ma gwarancję zapłaty?

Co jednak w sytuacji gdy świadczenia te zostaną wykonane ponad limit umowny? Czy świadczeniodawca może liczyć na zapłatę przez NFZ za wykonanie tych procedur ?  

Gwarancją zapłaty objęte są świadczenia umowne, jednakże nie oznacza to, że świadczenia wykonane ponad limit nie powinny zostać rozliczone. Odpowiedź na to pytanie jednak jest złożona i wymaga każdorazowo  indywidualnej oceny.

W kwietniu 2026 r. Sąd Okręgowy we Wrocławiu zasądził na rzecz jednego ze szpitali, który jest klientem kancelarii, ponad milion złotych tytułem wynagrodzenia za nadwykonania w zakresie świadczeń limitowanych i to pomimo wcześniejszego podpisania aneksu ze zrzeczeniem się roszczeń przez świadczeniodawcę za dany okres rozliczeniowy. Powyższe oraz inne orzeczenia sądów potwierdzają możliwość uzyskania wynagrodzenia w tym zakresie.  

Wykonanie świadczeń ponad limit oznacza jednocześnie, że świadczeniodawca poniósł koszt udzielenia takich świadczeń, które finalnie i tak w ramach przysługującego pacjentowi prawa do opieki zdrowotnej powinien ponieść Narodowy Fundusz Zdrowia. Niekiedy wartość udzielonych ponad limit świadczeń osiąga bardzo duże wartości, a ich udzielenie było konieczne i uzasadnione z medycznego punktu widzenia. Brak zapłaty za ww. świadczenia oznacza często dla szpitali i innych świadczeniodawców znaczne pogorszenie sytuacji finansowej, niekiedy wręcz zagraża utratą płynności finansowej. Taka sytuacja jest wyjątkowo niekorzystna i generuje dalsze niepotrzebne koszty, pogłębiając trudną sytuację finansową. Konsekwencje są zazwyczaj dotkliwe dla placówek.

Wartość nadwykonań w ramach procedur limitowanych obrazuje skalę zapotrzebowania i przemawia za zwiększeniem wartości kontraktów zawieranych z NFZ w tym zakresie. Wykorzystanie zatem potencjału, jakim dysponują szpitale, leży w interesie szerokiego kręgu podmiotów – pacjentów, szpitali i Narodowego Funduszu Zdrowia, w wielu przypadkach szybko udzielona pomoc ma kluczowe znaczenie dla zdrowia pacjenta i może zapobiec rozwojowi choroby lub nawet zniweczeniu zastosowanego leczenia (np. w przypadku niektórych procedur zabiegowych). Takie podejście do pacjenta w ramach procedur wykonanych ponad limit często stanowi działanie racjonalne z perspektywy czasu również pod kątem finansowym, bowiem przeciwdziała generowaniu dalszych, często większych kosztów leczenia pacjenta w przyszłości.  

Dochodzenie roszczeń od NFZ za wykonanie świadczeń ponad limit jest w wielu przypadkach możliwe, jednakże wymaga bardzo dokładnego przygotowania.

Droga postępowania przedsądowego

W pierwszej kolejności należy zadbać o dokumentację medyczną i rozliczeniową uzasadniającą konieczność oraz zasadność udzielania określonych świadczeń ponad limity, w szczególności w celu wykazania, że pod względem medycznym udzielenie świadczeń było uzasadnione, a ich odroczenie nie było możliwe albo mogło wiązać się z ryzykiem pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.  Następnie, po ustaleniu zakresu i wartości świadczeń, świadczeniodawca powinien sformalizować wobec NFZ żądanie ich rozliczenia i zapłaty oraz przekazać całą dokumentację uzasadniającą roszczenie do NFZ z wnioskiem o sfinansowanie ww. świadczeń. W przypadku braku zapłaty świadczeniodawca ma możliwość wystosowania przedsądowego wezwania do zapłaty należności głównej wraz z odsetkami.

Postępowanie sądowe

Jeżeli droga przedsądowa nie przyniesie oczekiwanego skutku, pozostaje droga postępowania sądowego. Świadczeniodawca może – a nawet powinien – w wielu sytuacjach dochodzić roszczeń na drodze postępowania sądowego. Niekiedy ich dochodzenie możliwe jest nawet w sytuacji kiedy został wcześniej zawarty aneks do umowy, w którym świadczeniodawca dokonał zrzeczenia się roszczeń, w szczególności kiedy zawierając aneks, świadczeniodawca działał pod presją.  

Do takiego postępowania należy się odpowiednio przygotować pod względem dowodowym. Świadczeniodawca powinien bowiem w procesie wykazać, że świadczenie nie mogło zostać odroczone bez ryzyka pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. Z decyzją o dochodzeniu roszczeń nie warto zwlekać, ponieważ termin ich przedawnienia w tym przypadku wynosi trzy lata.  

Droga sądowa stanowi czasami jedyną realną szansę na uzyskanie zapłaty. Nie zawsze trzeba czekać na zakończenie postępowania wyrokiem sądu, po złożeniu pozwu zakończenie sporu może nastąpić również w drodze ugody.

Przeczytaj także: „Nadwykonania. Czy dyrektorzy szpitali są zobligowani do dochodzenia takich roszczeń?”, „NFZ rozlicza nadwykonania świadczeń nielimitowanych”, „Nadwykonania są nieuczciwe?” i „NFZ podsumował nadwykonania za 2025 r. Płatności jeszcze w marcu”.