Nadwykonania. Czy dyrektorzy szpitali są zobligowani do dochodzenia takich roszczeń?

Niedostosowanie wartości kontaktów do potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych zmusza świadczeniodawców do udzielania świadczeń ponad limit
W efekcie podmioty lecznicze kredytują świadczania, nie mając pewności na uzyskanie zapłaty ze strony płatnika, co nie pozostaje bez wpływu na ich kondycję finansową
Czy w tej sytuacji menedżerowie placówek medycznych, którzy odstępują od dochodzenia roszczeń z tytułu nadwykonań, postępują słusznie?
Co należy zrobić, aby nie narazić się na zarzut braku odpowiedzialność za naruszenie dyscypliny finansów publicznych – wskazuje radca prawny Adriana Abelec-Piątkowska

Jak wygląda kwestia świadczeń limitowanych wykonanych ponad limit zawarty w umowie na świadczenia?

W przypadku tego rodzaju świadczeń najczęściej pojawia się problem związany z ich rozliczeniem. To problem, który dotyka coraz większą liczbę świadczeniodawców, a który w zasadzie nie powinien istnieć. Usługi te są udzielane na rzecz pacjentów w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych, do których ubezpieczeni pacjenci mają zagwarantowane ustawowo prawo. Brak zapłaty negatywnie wpływa na kondycję finansową zarówno większych, jak i mniejszych świadczeniodawców, stanowiąc niekiedy realne zagrożenie utraty płynności finansowej oraz wiele innych problemów. Co roku problem powraca, w tym roku prawdopodobnie ze zwiększoną siłą i na większą skalę. 

Niedostosowanie wartości kontraktów do potrzeb zdrowotnych społeczeństwa

Z uwagi na niedostosowanie wartości kontaktów do potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych świadczeniodawcy są zmuszeni do udzielania świadczeń ponad limit zawarty w kontrakcie. Warto zaznaczyć, że pomimo licznych sporów płatnik pozostawił do decyzji świadczeniodawcy wskazanie, które z udzielonych świadczeń są tymi ratującymi życie (niezależnie od kategorii limitowanych czy nielimitowanych) oraz nadal nie określił definicji tej grupy świadczeń. Co więcej, świadczenia te są udzielane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i ich celem jest zapobieżenie pogorszeniu stanu zdrowia pacjenta, a ich nieudzielenie mogłoby niejednokrotnie narazić świadczeniodawcę na odpowiedzialność cywilną, zawodową i karną, co potwierdzają przepisy prawa, między innymi:

• Art. 19 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z którego wynika, że w stanach nagłych, świadczenia powinny być udzielane niezwłocznie, co oznacza pominięcie kolejki oczekujących i jest niezależne od limitu określonego w umowie.
• Art. 15 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej – „Podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.” Powyższe obliguje podmiot leczniczy do udzielenie świadczenia w razie zaistnienia przesłanek o charakterze medycznym, a każdy taki przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie.
• Art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym „Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia”.   
• Art. 7 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którym  „Pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia”.
• Art. 6 ust. 1, zgodnie z którym „Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej”.  
• Art. 160 Kodeksu karnego („Kto naraża człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”).    

W niektórych podmiotach leczniczych specyfika i zakres działalności medycznej, jak np. szpitali wąskoprofilowych i specjalistycznych powoduje, iż szpitale te znaczną część lub nawet większość procedur ponad limit wypracowują głównie w zakresie nadwykonań limitowanych, a całkowita wartość zrealizowanych nadwykonań stanowi znaczną część całości planowanych przychodów szpitala na dany rok.

W zasadzie już sam fakt wykonania tych procedur pozwala na przyjęcie, że były one niezbędne i dotyczyły pacjentów, którzy mają prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Liczba realizacji tych procedur obrazuje ogrom zapotrzebowania ze strony ubezpieczonych, leczenie to przecież odbywa się zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, która uwzględnia też czynnik czasowy zastosowania określonego leczenia jako jedno z podstawowych kryteriów oceny właściwego postępowania. Niekiedy bowiem brak udzielenia świadczenia zdrowotnego w odpowiednim czasie może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych i pogorszenia zdrowia, nie wspominając o zagrożeniu życia. Wówczas takie postępowanie może zostać uznane za niezgodne z aktualną wiedzą medyczną. Na przykład pacjent po operacji neurochirurgicznej lub ortopedycznej niekiedy wymaga natychmiastowej rehabilitacji w warunkach szpitalnych. Jej brak mógłby bowiem spowodować, że nie dość, że zostaną zniweczone skutki zabiegu, to dodatkowo doszłoby do znacznego i nieodwracalnego pogorszenia stanu zdrowia. W przypadku osób, które przebyły incydenty mózgowe, jak najwcześniejsza rehabilitacja jest bezwzględnie ważna ze względu na plastyczność mózgu, która w pierwszym okresie po uszkodzeniu centralnego układu nerwowego jest najbardziej aktywna. Zaniechanie rehabilitacji neurologicznej u takich osób skutkowałoby bardzo poważnymi konsekwencjami i powodowało konieczność udzielania dalszych świadczeń zdrowotnych w długiej perspektywie czasu, co z kolei implikowałoby ponoszenie dalszych nakładów finansowych przez NFZ. Zastosowanie leczenia rehabilitacyjnego pod nadzorem specjalistów z zakresu rehabilitacji medycznej oraz fizjoterapeutów jest postępowaniem nadzwyczaj korzystnym dla zdrowia pacjentów i minimalizuje ryzyko powstania ciężkich powikłań somatycznych. W tej sytuacji przekazanie pacjenta na oddział rehabilitacji stacjonarnej jest jak najbardziej zasadne, bowiem prowadzi do podjęcia działań, które zwiększą szanse pacjenta na pełne wyzdrowienie. Taki sposób udzielania świadczeń jest korzystny nie tylko z punktu widzenia pacjenta, ale również NFZ, bowiem wdrożenie szybkiej rehabilitacji zapobiega pogorszeniu stanu zdrowia i tym samym kolejnym wydatkom funduszu, które musiałyby być poniesione w przyszłości w celu dalszego leczenia pacjenta z powodu pogorszenia stanu zdrowia. Takie procedury odbywają się zazwyczaj w ramach świadczeń limitowanych, a wykonanie ich ponad limit jest wynikiem działania zgodnego z aktualną wiedzą medyczną.

Nadwykonania w ramach procedur limitowanych pokazują skalę zapotrzebowania i przemawiają za zwiększeniem wartości kontraktów zawieranych z NFZ w tym zakresie. Zatem wykorzystanie potencjału, jakim dysponują szpitale, leży w interesie szerokiego kręgu podmiotów – pacjentów, szpitali i Narodowego Funduszu Zdrowia, bowiem w wielu przypadkach szybko udzielona pomoc medyczna stanowi działanie profilaktyczne, które zapobiegając rozwojowi choroby, przeciwdziała generowaniu dalszych, często większych kosztów leczenia pacjenta w przyszłości. Powyższe pokazuje, że ogromna liczba kontraktów jest niedostosowana do rzeczywistych potrzeb. NFZ brak zapłaty tłumaczy brakiem środków finansowych, jednak problem ten wymaga podjęcia odpowiednich działań, wypracowania rozwiązań, które zapobiegną w przyszłości takim sytuacjom.

Czy w tym przypadku fundusz powinien zapłacić za świadczenia wykonane ponad limit, a świadczeniodawca powinien domagać się ich zapłaty?

Gdyby niewykonanie świadczenia limitowanego mogłoby doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, płatnik publiczny co do zasady powinien zapłacić świadczeniodawcy za tzw. nadwykonania, zwłaszcza jeśli świadczenie miało charakter ratujący życie lub zdrowie. Możliwe, że nie wszystkie procedury będą kwalifikowały się do natychmiastowej zapłaty, jednakże znaczna ich część spełniająca określone kryteria jak najbardziej. Świadczenia ratujące życie co do zasady podlegają limitom określonym w umowach, są objęte planem rzeczowo-finansowym i limitem finansowania, który wynika z kontraktu, co nie oznacza, że  w niektórych sytuacjach NFZ będzie zobligowany do zapłaty za udzielone świadczenia ponad limit.

Świadczeniodawca w tej sytuacji ma wiele możliwości, w pierwszej kolejności należy rozpocząć działania na drodze przedsądowej, poprzez wystawienie faktury, czyli sporządzenie formalnego dokumentu potwierdzającego wykonanie usługi na rzecz ubezpieczonych pacjentów, a następnie w przypadku braku zapłaty płatnik publiczny powinien zostać wezwany do zapłaty należności głównej wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie. Jeżeli droga przedsądowa nie przyniesie oczekiwanego skutku, pozostaje postępowanie sądowe. Świadczeniodawca może, a nawet powinien dochodzić roszczeń na drodze postępowania sądowego. Do takiego postępowania należy się odpowiednio przygotować pod względem dowodowym. Świadczeniodawca powinien bowiem w procesie wykazać, że świadczenie  nie mogło zostać odroczone bez ryzyka pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. 

Jest to czasami jedyna i co więcej realna szansa na uzyskanie zapłaty. Warto mieć na względzie, że był taki okres, kiedy NFZ nie regulował zobowiązań wynikających ze świadczeń wykonanych ponad limit nawet w stanach tzw. nagłych, jednak liczne procesy zainicjowane przez świadczeniodawców i bogate orzecznictwo zmieniło tą praktykę na korzyść świadczeniodawców. Brak zapłaty za udzielone świadczenia to poważny problem dla świadczeniodawców, którzy nie dość, że z tego powodu doświadczają pogarszających się wyników finansowych, to muszą się liczyć z kosztami dochodzenia roszczeń. Oczywiste jest, że dochodzenie roszczeń na drodze sądowej naraża świadczeniodawcę na dodatkowe koszty związane z opłatami sądowymi, wynagrodzeniem pełnomocnika i inne – lecz w przypadku zakończenia procesu sukcesem świadczeniodawca może uzyskać nie tylko zapłatę za udzielone świadczenia wraz z odsetkami, ale również zwrot poniesionych kosztów procesu. W niektórych sytuacjach sąd może także zwolnić świadczeniodawcę dochodzącego roszczeń od NFZ z ponoszenia kosztów sądowych już na etapie wnoszenia pozwu do sądu.   

Czy dyrektorzy szpitali są zobligowani do dochodzenia takich roszczeń?  

Zaniechanie dochodzenia roszczeń z tytułu nadwykonań może narazić dyrektorów szpitali na odpowiedzialność za naruszenie dyscypliny finansów publicznych. Zgodnie z art. 18c ustawy z 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych naruszeniem dyscypliny finansów publicznych jest niewykonanie lub nienależyte wykonanie przez kierownika jednostki sektora finansów publicznych obowiązków w zakresie kontroli zarządczej, jeżeli miało ono wpływ na uszczuplenie wpływów należnych tej jednostce.

Powyższe oznacza, że obowiązkiem dyrektora szpitala jest podejmowanie działań zmierzających do uzyskania należnych środków za świadczenia wykonane ponad limit określony w umowie z NFZ, zwłaszcza jeśli są to świadczenia ratujące życie lub zdrowie, których udzielenie było konieczne. W zasadzie dyrektor jednostki sektora publicznego nie może zaniechać dochodzenia roszczeń za świadczenia ponadlimitowe, jeśli ich wykonanie było uzasadnione, a brak dochodzenia tych należności mógłby narazić szpital na straty finansowe. Zaniechanie takich działań może zostać zakwalifikowane jako naruszenie dyscypliny finansów publicznych i w związku z tym prowadzić do odpowiedzialności na wielu płaszczyznach. Rozwiązaniem w ramach przeciwdziałania takim sytuacjom byłoby dostosowanie wartości kontraktów do realnych potrzeb ubezpieczonych. Mimo tak trudnej sytuacji wynikającej z braku realizacji płatności przez NFZ świadczeniodawcy mają realną możliwość dochodzenia swoich roszczeń.

Jednak z podjęciem decyzji nie należy zanadto zwlekać – wytoczenie skutecznego powództwa o zapłatę jest możliwe zasadniczo do upływu okresu przedawnienia.

Tekst Adriany Abelec-Piątkowskiej, radcy prawnego z Kancelarii ZPZ LEGAL.

Co z zapłatą za nadwykonania? ► Wiceminister Katarzyna Kęcka poinformowała, że świadczenia nielimitowane będą rozliczone ze szpitalami do końca marca, a za nadwykonania limitowane podmioty lecznicze dostaną od 30 do 100 proc. wyceny.

Przeczytaj także: „Nadwykonania – jak egzekwować pieniądze z NFZ?” i „Roszczenia pacjentów – i co dalej?”.