Rak płuca – diagnostyka molekularna na wagę życia

– To, co nas dzisiaj łączy, to potrzeba uporządkowania diagnostyki, szczególnie molekularnej. Wszyscy sobie zdajemy sprawę, że aby pacjent był właściwie leczony, musi być ona przeprowadzona w sposób jak najszybszy i kompleksowy – podkreślił prof. Rodryg Ramlau, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.

– Jesteśmy już w Polsce na takim etapie, że za chwilę, będziemy dysponować odpowiednią liczbą ośrodków, które będą w stanie wykonać podstawowe procedury diagnostyczne, jakie uznajemy za standard, czyli sekwencjonowanie nowej generacji. Będą one dostępne dla wszystkich chorych, którzy będą tego wymagać – dodał.

Rak płuca pozostaje główną przyczyną zgonów onkologicznych w Polsce. W 2022 roku diagnozę usłyszało 20 726 osób, a 20 956 pacjentów zmarło z tego powodu – odpowiada to aż za 22 proc. wszystkich zgonów nowotworowych w kraju. Choć w ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w leczeniu tej choroby – w dużej mierze dzięki wprowadzeniu immunoterapii i terapii celowanych, które diametralnie zmieniają rokowania – skuteczność nowoczesnych metod zależy od dostępu do badań molekularnych i immunohistochemicznych. To właśnie one przesądzają o możliwości zakwalifikowania pacjenta do odpowiedniej terapii.

Rak płuca – wiele elementów diagnostyki i leczenia do poprawy ►Do procesu leczenia raka płuca – leczenia niełatwego, wieloetapowego – prowadzi określona ścieżka diagnostyczna. Niestety nie zawsze jest ona szybka i prosta. Niepomyślne rokowanie chorych z rakiem płuca wiąże się ze zbyt późnym rozpoznawaniem choroby. Nad tymi problemami zastanawiali się goście jednego z paneli dyskusyjnych w trakcie konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2025.

Diagnostyka molekularna także we wczesnych stadiach choroby

Dotychczas badania molekularne kojarzono głównie z pacjentami w zaawansowanych stadiach raka płuca, kiedy choroba była już rozsiana. Dziś ta perspektywa ulega zmianie. – Generalnie przyzwyczailiśmy się, że badania molekularne wykonywane były u chorych w stanie rozsiewu, bo takie były możliwości leczenia. Obecnie jest to implementowane także na etapie leczenia radykalnego. Drugi, trzeci stopień to już standard, ale diagnostyka molekularna wkracza również w pierwszy stopień zaawansowania – podkreślił prof. Dariusz Kowalski, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca.

Oznacza to, że badania histopatologiczne, immunohistochemiczne i molekularne są potrzebne nie tylko w chorobie zaawansowanej, lecz także przed kwalifikacją do leczenia chirurgicznego (radykalnego). – Diagnostyka molekularna jest niezbędna nie tylko do uszczegółowienia rozpoznania, ale również do kwalifikacji do odpowiedniej terapii. I to jest stan na dziś, ale także kierunek na przyszłość– dodał ekspert.

Biomarkery jako drogowskaz w leczeniu

Prof. Dariusz M. Kowalski zwrócił uwagę, że ocena biomarkerów ma znaczenie nie tylko wtedy, gdy istnieje już dostępna terapia celowana. – Ocena biomarkerów, nawet jeśli nie ma jeszcze leków przeznaczonych do leczenia ukierunkowanego na dane zmiany genetyczne, już dziś może posłużyć nam jako dodatkowy czynnik doboru terapii. Tak jest w przypadku STK11 i KEAP1, które są negatywnymi czynnikami predykcyjnymi w przypadku stosowania immunoterapii – wyjaśnił profesor.

Podkreślił również, że NGS (sekwencjonowanie nowej generacji) powinien być złotym standardem w diagnostyce molekularnej raka płuca. – Jest to podstawowa metoda diagnostyki molekularnej ze względu na wartość, szybkość, możliwość oceny wszystkich wariantów patogennych związanych z kwalifikacją do aktywnego leczenia, jak również ze względu na małe ilości materiału biologicznego, który po prostu musimy oszczędzać – w przypadku raka płuca nie możemy sobie pozwolić na badania wykonywane pojedynczo. NGS to powinien być standard postępowania w całym kraju, a badania jednogenowe powinny być zarezerwowane dla wyjątkowych sytuacji – mówił prof. Kowalski.

Jak skrócić diagnostykę raka płuca? ►Obecnie diagnostyka raka płuca trwa w Polsce średnio 4,5–5 miesięcy. To stanowczo za długo. Pomysły na to, jak ją skrócić i poprawić, są i czekają na wdrożenie. O tym, jakie rozwiązania proponują eksperci – między innymi pulmonolodzy, diagności laboratoryjni, onkolodzy – opowiedziała Sylwia Jaczyńska-Kolasza, head of corporate affairs AMGEN.  

Czas diagnostyki – wciąż za długi, mimo że są możliwości

Choć liczba pacjentów z rakiem płuca objętych diagnostyką molekularną rośnie – w 2023 roku wykonano ponad 8500 testów, a w 2024 roku już ponad 10 500 – realnie jedynie około 50 proc. chorych z nowo rozpoznanym rakiem płuca ma dostęp do takiej diagnostyki, a jeszcze mniej do badań zaawansowanych.

– W 2012 roku czas oczekiwania na włączenie do leczenia od momentu rozliczenia badania molekularnego wynosił 52 dni dla badań molekularnych i około 40 dni dla PD-L1. I nic się nie zmieniło. W 2024 roku czas oczekiwania na podanie leczenia to nadal 42–43 dni – powiedziała dr hab. Beata Jagielska, dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii – PIB i przewodnicząca Krajowej Rady Onkologicznej. – Mamy system finansowania i bardzo dobrze przygotowane publiczne laboratoria, wyposażone w nowoczesną aparaturę do diagnostyki, a także system szkoleń. Nie ma zatem uzasadnienia, dlaczego u mniej niż 50 proc. pacjentów przeprowadzane są badania molekularne – dodała.

Organizacyjne bariery kosztują pacjentów życie

Prof. Renata Langfort, kierownik Zakładu Patomorfologii w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, zwróciła uwagę, że problemem nie jest brak technologii, ale niewydolny system organizacyjny. – Zdarzają się sytuacje, gdy trafia do nas pacjent ze zdiagnozowanym rakiem niedrobnokomórkowym. Z takim wynikiem, bez badań molekularnych i immunhistochemicznych, lekarz onkolog nic nie może zrobić – nie ma podstaw, aby zakwalifikować do żadnego nowoczesnego leczenia. Wówczas pacjent musi wrócić do pierwotnego ośrodka, które wykonało biopsję, wypożyczyć bloczek, pojechać do ośrodka referencyjnego i tam mieć dopełnioną diagnostykę. To wszystko zajmuje co najmniej miesiąc. A mówimy o pacjentach, którzy są w trzecim lub czwartym stopniu zaawansowania.

– Diagnostyka molekularna dotyczy 70 proc. pacjentów z NDRP w stadium zaawansowanym, kiedy nie mają szansy na żadne inne leczenie. Dodatkowo, dzięki temu, że mamy naprawdę dobry program lekowy, również u pacjentów we wczesnym stadium, którzy są potencjalnymi kandydatami do leczenia operacyjnego, jesteśmy zobowiązani wykonać badania biomarkerów, ponieważ mają oni szansę na otrzymanie leczenia neoadjuwantowego, którego efekty są znakomite – zaznaczyła prof. Langfort.

Ekspertka przypomniała również, że brak akredytacji wielu zakładów patomorfologii sprawia, iż część z nich nie wykonuje kosztownych badań immunohistochemicznych, w tym oceny ekspresji białka PD-L1. – Efekt jest taki, że pacjent dostaje niepełne wyniki i musi przechodzić dodatkowe etapy diagnostyki w innych ośrodkach, tracąc bezcenny czas – zauważyła.

Pilnie potrzebujemy wdrożenia Lung Cancer Units– Skuteczne leczenie raka płuca wymaga błyskawicznej diagnostyki, dostępu do nowoczesnych terapii i ścisłej współpracy lekarzy różnych specjalizacji – tłumaczył prof. Rodryg Ramlau. Niezwykle istotnym rozwiązaniem jest utworzenie Lung Cancer Units (LCU), wyspecjalizowanych, wielodyscyplinarnych ośrodków poswięconych wyłącznie pacjentom z rakiem płuca.

Prof. Tadeusz Orłowski zwrócił uwagę, że kluczowym problemem pozostaje organizacja całego procesu diagnostycznego oraz pilnie potrzeba uruchomienia tzw. Lung Cancer Unitów. – Lung Cancer Unity są potrzebą tu i teraz. Organizacja jest kluczowa. Według opracowań ekspertów średni czas oczekiwania od tomografii do leczenia wynosi w woj. pomorskim 73 dni, a w mazowieckim – 67 dni. Badania genetyczne pacjentów powinny być realizowane z automatu – bez zastanawiania się, czy pacjent wejdzie do takiego czy innego programu. Do tego potrzebny jest sprawny system – podkreślił.

Badania biomarkerów nadal zlecane są zbyt rzadko, późno albo wcale. Dr Andrzej Tysarowski, kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów NIO-PIB, stwierdził, że badania genetyczne są zlecane nieoptymalnie, oraz zaapelował o wprowadzenie obligatoryjnego jednoczasowego skierowania na badania histopatologiczne i genetyczne.

Zwrócono także uwagę na rolę koordynatorów w Krajowej Sieci Onkologicznej w edukowaniu pacjentów i onkologów do szerokiego korzystania z narzędzi biologii molekularnej. – Koordynatorzy mogą przypilnować, aby skierowania na badania genetyczne były wystawione jednoczasowo z histopatologicznymi – dodał dr hab. Artur Kowalik, kierownik Zakładu Diagnostyki Molekularnej Świętokrzyskiego Centrum Onkologii.

Eksperci wspólnie podkreślali, że tylko pełna diagnostyka uzasadnia ponoszenie wysokich kosztów nowoczesnego leczenia. Wczesne rozpoznanie i radykalne terapie (chirurgia, radioterapia) są znacznie tańsze i skuteczniejsze niż przewlekłe leczenie paliatywne w późnych stadiach. – Opóźnienie leczenia kosztuje więcej podatnika, nawet tysiąc razy więcej, niż koszt badania diagnostycznego. Koszt (kilka tysięcy złotych) jest niewielki w porównaniu z kosztami terapii – zaznaczył ekspert.

Startuje „Misja Rak Płuca 2024–2034”Rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów wśród chorób nowotworowych w Polsce. Zachorowalność na tę chorobę wśród mężczyzn maleje, ale dramatycznie rośnie wśród kobiet. – Brakuje systemowych działań profilaktycznych i dostępu do nowoczesnej diagnostyki. Zamierzamy to zmienić! – mówili eksperci podczas premiery dokumentu kierunkowego „Misja Rak Płuca 2024–2034”.

Zalecenia Misji Rak Płuca

W trakcie spotkania Polskiej Grupy Raka Płuca przedstawiono ujednoliconą ścieżkę diagnostyki molekularnej i oceny biomarkerów, opracowaną w ramach Misji Rak Płuca. Eksperci wskazali pięć kluczowych zmian niezbędnych dla poprawy sytuacji:

1. Powszechny dostęp do badań molekularnych i immunohistochemicznych – zwłaszcza paneli NGS i oznaczania ekspresji białka PD-L1, z pełnym finansowaniem niezależnie od wyniku badania.
2. Refundacja badań molekularnych metodą płynnej biopsji (ctDNA) u pacjentów z niedoborem materiału tkankowego.
3. Wznowienie akredytacji zakładów patomorfologii i realizacja krajowej certyfikacji laboratoriów wykonujących badania predykcyjne.
4. Wcześniejsze zlecanie badań molekularnych – już przez pulmonologów i torakochirurgów, co daje szanse na włączenie terapii okołooperacyjnej.
5. Optymalizacja ścieżki diagnostycznej – w tym stosowanie jednoczasowych skierowań warunkowych na badania predykcyjne oraz standardowe wykonywanie badań molekularnych jednoczasowo zamiast sekwencyjnie, czyli standardowe wykorzystanie technologii NGS (procedury: badania genetyczne zaawansowane i kompleksowe).

W opracowanym dokumencie eksperci wskazali rekomendowane ścieżki realizacji badań predykcyjnych u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (rak gruczołowy, wielkokomórkowy, NOS lub typu mieszanego o dominującym charakterze niepłaskonabłonkowym), zgodnie ze standardami światowymi z uwzględnieniem możliwości programu lekowego i świadczeń finansowanych przez NFZ, tak aby polscy pacjenci mieli równe szanse na skuteczne leczenie niezależnie od miejsca zamieszkania.

– Jeśli będziemy w stanie zoptymalizować i skrócić ścieżkę diagnostyczną oraz doprowadzić do właściwego leczenia – tak szybko, jak to jest możliwe – na pewno polski pacjent będzie zaopiekowany na poziomie europejskim – spuentował prof. Rodryg Ramlau.