Nocna zmiana warty

Nocna i świąteczna opieka zdrowotna, zwana „wieczorynką”, przyjmuje pacjentów w dni powszednie od godz. 18 do 8 rano dnia następnego i całodobowo w weekendy i ustawowe dni wolne od pracy. Zasada działania jest prosta – w razie nagłego zachorowania, które nie zagraża życiu, chory może zgłosić się do dowolnego punktu, niezależnie od miejsca zamieszkania czy rejonizacji. To wiedzą ludzie z naszej branży, inni – niekoniecznie. Część Polaków nie zdaje sobie sprawy, że taka forma pomocy w ogóle istnieje. To sprawia, że niektórzy z pacjentów traktują szpitalne oddziały ratunkowe jako oczywisty i jedyny punkt pomocy.

Pomóc miały korekty organizacyjne w Polsce, które wymusiły między innymi bliską lokalizację punktów nocnej i świątecznej opieki bezpośrednio przy szpitalnych oddziałach ratunkowych lub w tym samym kompleksie, co miało na celu fizyczne przekierowanie pacjentów błądzących po izbach przyjęć. Ponadto stale poszerza się koszyk świadczeń gwarantowanych w ramach nocnych dyżurów.

Tymczasem zapewnienie bezpiecznej, wydajnej i efektywnej kosztowo opieki zdrowotnej po godzinach pracy staje się coraz większym wyzwaniem dla państw w całej Europie, głównie z powodu rosnącego zapotrzebowania, wynikającego ze starzenia się społeczeństw i przyrostu populacji. Systematycznie rośnie liczba kontaktów medycznie niepilnych lub wręcz niepotrzebnych, choć z perspektywy chorych konieczność natychmiastowego zbadania bywa odczuwana jako nagła. Zespół naukowy – w składzie: Luca Steeman, Maike Uijen, Erik Plat, Linda Huibers, Marleen Smits oraz Paul Giesen – przedstawił w tekście „Out-of-hours primary care in 26 European countries: an overview of organizational models”¹ opublikowanym na łamach czasopisma „Family Practice” analizę tych zjawisk.

Badacze stwierdzili, że istnieje konieczność reorganizacji systemów – aby dostarczyć decydentom rzetelnych danych, przeprowadzili przekrojowe badanie ankietowe, w których wzięli udział delegaci z trzech międzynarodowych organizacji:

• Europejskiej Sieci Badawczej na rzecz Nocnej i Świątecznej Podstawowej Opieki Zdrowotnej (EurOOHnet – European research network for out-of-hours primary health care),
• Europejskiego Stowarzyszenia na rzecz Jakości w Medycynie Rodzinnej (EQuiP – European Association for Quality in General Practice/Family Medicine),
• Światowej Organizacji Lekarzy Rodzinnych (Wonca – World Association of Family Doctors).
  

Badanie objęło ostatecznie 93 respondentów reprezentujących 26 państw:

• Austrię,
• Belgię,
• Bułgarię,
• Chorwację,
• Czechy,
• Danię,
• Estonię,
• Finlandię,
• Hiszpanię,
• Holandię,
• Irlandię,
• Luksemburg,
• Łotwę,
• Maltę,
• Niemcy,
• Norwegię,
• Polskę,
• Portugalię,
• Rumunię,
• Słowację,
• Słowenię,
• Szwajcarię,
• Szwecję,
• Węgry,
• Wielką Brytanię,
• Włochy.

86 proc. ankietowanych stanowili czynni zawodowo lekarze, wskaźnik odpowiedzi na rozesłane ankiety wyniósł 43 proc., a badanie zostało opublikowane w 2020 r.

Na podstawie zebranych materiałów stwierdzono, że w żadnym z analizowanych państw nie istnieje jeden uniwersalny system.

We wszystkich uwzględnionych w raporcie krajach funkcjonuje równolegle od 3 do 10 różnych modeli organizacyjnych, a w 25 z nich udało się wyodrębnić od 1 do 3 wariantów dominujących.

Naukowcy sklasyfikowali je w 9 głównych kategoriach, precyzyjnie określając ich zasięg i formę działania.

Tab. 1. 9 dominujących modeli organizacyjnych zidentyfikowanych w badaniu przekrojowym.

Analiza porównawcza dostarczyła bezcennych wniosków zarządczych.

W ostatnich latach w Europie zaszła potężna zmiana ustrukturyzowania opieki. Państwa, w których dominowały małe, obciążające grupy rotacyjne (czyli lokalne zespoły liczące od 4 do 15 lekarzy, którzy na zmianę pełnią dyżury dla pacjentów wszystkich członków grupy), w zdecydowanej większości przeniosły ciężar obowiązków na scentralizowane kooperatywy lekarzy rodzinnych.

Co istotne, opieka zorientowana na podstawowy poziom lecznica zyskuje przewagę nad ratownictwem – modele oparte na wczesnej interwencji na stałe wypierają szpitalne oddziały ratunkowe. Z tekstu wprost wynikało, że opieranie pomocy pozagodzinowej wyłącznie na izbach przyjęć stanowi nieefektywny model organizacyjny. Badacze potwierdzili, że tworzenie silnych struktur wczesnej interwencji to kluczowy sposbó redukcji przepełnienia placówek, zapobiegania niewłaściwemu wykorzystywaniu oddziałów szpitalnych i ograniczania nieuzasadnionego, kosztownego nadleczenia

Z perspektywy finansowania świadczeń zdecydowana większość z omawianych modeli zdejmowała z pacjentów obciążenia bezpośrednie. Systemy współpłacenia (co-payment) zidentyfikowano wyłącznie w obrębie czterech wariantów: w grupach rotacyjnych, w dużych kooperatywach, w opiece zintegrowanej ze szpitalami oraz w centrach opieki podstawowej. W części państw opłata ma charakter specyficzny dla interwencji nocnej, na przykład przyjmując formę ryczałtu za każdą minutę połączenia lub bezpośredniej opłaty pokrywanej z własnej kieszeni za wykonaną usługę (out-of-pocket payment), natomiast w pozostałych przypadkach stawki odpowiadają wprost opłatom z systemu dziennego.

Niemal wszystkie objęte analizą państwa zmodyfikowały swoje struktury w ostatnich latach.

Najczęściej wprowadzaną zmianą było wdrożenie i stała optymalizacja ogólnokrajowego triażu telefonicznego oraz fizyczna centralizacja całego mechanizmu. W scentralizowanych modelach większość zgłoszeń kończy się poradą na odległość bez konieczności bezpośredniego spotkania. W opozycji stoją niewielkie przychodnie urazowe i praktyki indywidualne, w których wciąż dochodzi do nieefektywnej, masowej oceny twarzą w twarz bez odpowiedniej weryfikacji wstępnej.

Zestawienie pokazało kierunek europejskich reform na nadchodzące lata. Eksperci postulują ujednolicenie systemów na szczeblu krajowym, wdrażanie zaawansowanych rejestrów elektronicznych oraz radykalną poprawę wyposażenia diagnostycznego w przychodniach wieczorowych, aby lekarz pozagodzinowy nie musiał odsyłać chorych na dalsze badania szpitalne. Medycy domagają się zarazem wzmocnienia instytucji lekarza rodzinnego w kontrolowaniu dostępu pacjentów (gatekeeping), co docelowo zamknie drogę bezpośredniego zgłaszania się na specjalistyczne oddziały ratunkowe z błahymi dolegliwościami.

Z perspektywy zarządczej badacze przestrzegali jednak przed huraoptymizmem organizacyjnym.

– Współistnienie różnych modeli organizacyjnych w ramach jednego kraju może być mniej wydajne dla systemów – alarmowali autorzy.

Zbyt duże rozdrobnienie stwarza ryzyko tzw. popytu indukowanego przez dostawców (supplier-induced demand) i generuje koszty z powodu braku spójnej koordynacji leczenia chorych.

Niemniej, pełna centralizacja to także zagrożenia.

Naukowcy przypomnieli decydentom, że małe struktury – takie jak grupy rotacyjne czy indywidualne praktyki – wyróżniają się bardziej osobistym podejściem do pacjenta i lepszą ciągłością leczenia, co pozytywnie wpływa na jakość opieki. Każda centralizacja i skalowanie nocnej opieki muszą zatem opierać się na twardych kalkulacjach, a nie na chęci doraźnej poprawy wskaźników finansowych kosztem jakości leczenia pacjentów.

Przypis:

1. www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32597962.

Jak pięknie się różnimy – analiza porównawcza reform finansowania zdrowia Czym różnią się systemy finansowania świadczeniodawców usług zdrowotnych w dziewięciu krajach Europy Środkowo-Wschodniej (Bułgarii, Chorwacji, Czechach, Estonii, Litwie, Łotwie, Polsce, Rumunii i Węgrzech) i jak przebiegały tam reformy? 

Przeczytaj także: „Dały nam przykład Stany Zjednoczone, jak wyliczać pensje lekarzy mamy. Dlaczego z tego nie korzystamy?” i „Jak ustalić wysokość wypłat lekarzy”.