Operuję, a robot mnie pilnuje

Prof. Paweł Łęgosz kieruje Katedrą i Kliniką Ortopedii, Onkologii i Traumatologii Narządu Ruchu Dorosłych i Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w UCK WUM przy ul. Lindleya. Specjalista opowiedział w wywiadzie o robotach na sali operacyjnej, granicach ich samodzielności i o tym, czy doświadczenie w grach komputerowych może przydać się przyszłemu chirurgowi.

Kiedyś na ortopedycznej sali operacyjnej były piły, młotki i chirurg. Teraz sprawiliście sobie kolejnego robota. Co z tego będzie miał pacjent?

Prof. Paweł Łęgosz: Piła i młotek nadal są. Robot ma nas przybliżyć do doskonałości w osadzeniu implantu. Kiedyś decydowały przede wszystkim doświadczenie operatora i jego wyobraźnia przestrzenna. Okazuje się jednak, że różnica dwóch czy trzech stopni w ustawieniu implantu może wpływać na jego trwałość.

System, który właśnie wprowadziliśmy, wykorzystuje tomografię komputerową. Na jej podstawie można zaplanować w trzech wymiarach osadzenie protezy, uwzględniając mechanikę całej kończyny. Pacjent może nie odczuć różnicy następnego dnia ani za miesiąc. Liczę jednak na to, że implant będzie mu służył tak długo, iż nie trzeba będzie ponownie operować tego stawu i wymieniać protezy. Moim zdaniem właśnie to może być najważniejszą korzyścią z tej technologii. Oczywiście mogę się w tych przewidywaniach mylić.

Po pierwszych operacjach z użyciem nowego systemu pacjenci byli gotowi do wypisu już po dobie. To zasługa robota?

Nie. Bądźmy co do tego absolutnie szczerzy. To efekt umiejętności zespołu, współpracy z anestezjologami, dodatkowych działań podczas operacji i wielkiej pracy fizjoterapeuty. Kiedy pacjent trafia po zabiegu na oddział pooperacyjny, fizjoterapeuta już zaczyna go pionizować.

Robot sam w sobie nie zmniejsza też rany pooperacyjnej. Ona pozostaje w przybliżeniu taka sama. Część osób kojarzy robotykę z systemem da Vinci i operowaniem przez niewielkie otwory. Tymczasem w ortopedii chodzi o inny sposób wykorzystania tej technologii.

To przejdźmy przez operację krok po kroku. Przychodzę do pana z chorym biodrem. Co się dzieje?

Operacja z wykorzystaniem systemu Mako zaczyna się na długo przed wejściem na salę operacyjną. Najpierw badam pacjenta, zbieram wywiad i ustalam rozpoznanie. Jeśli stwierdzam zmiany zwyrodnieniowe wymagające takiego leczenia, zlecam tomografię komputerową według określonego protokołu. Badanie obejmuje biodro, kolano i staw skokowy.

Po co oglądać kolano i kostkę, skoro wymiany wymaga tylko biodro?

Ponieważ leczymy staw, ale musimy uwzględnić całą kończynę. Potrzebujemy informacji o jej osi mechanicznej. Obraz tych trzech stawów pozwala ją określić i odpowiednio zaplanować zabieg.

Następnie inżynier, wspomagany przez algorytm, opracowuje obrazy tomografii i tworzy trójwymiarowy model. W przypadku biodra widzimy w przestrzeni panewkę i bliższy koniec kości udowej. Na tej podstawie przygotowujemy plan: dobieramy wielkość implantu, jego położenie i pozostałe parametry.

A potem drukujecie protezę specjalnie dla mnie?

Nie, implant leży na półce. Producent dostarcza kilkanaście rozmiarów. W tych zabiegach nie ma potrzeby drukowania każdemu pacjentowi osobnej protezy – indywidualne jest przede wszystkim zaplanowanie jej osadzenia.

Nadal próbuję zrozumieć, po co ten robot. Przecież taka operacja jest prosta: otwieramy, wycinamy, wkładamy implant, i po robocie.

Zgadza się, ale chodzi o to, żeby włożyć implant dokładnie w takiej pozycji, która odpowiada anatomii pacjenta, bo każdy z nas jest trochę inny. Tu różnica jednego stopnia, tam dwóch — i to robi robotę.

Kiedyś posługiwaliśmy się czymś, co można nazwać planowaniem „spod dużego palca”. Przyjmowaliśmy pewne standardy i granice, w których osadzenie implantu uznawaliśmy za prawidłowe. Dzisiaj na podstawie tomografii możemy zmierzyć indywidualne różnice i uwzględnić je w planie operacji.

Kto właściwie operuje: pan czy maszyna?

Ja operuję, a robot mnie pilnuje. Na przykład podczas przygotowywania panewki stawu biodrowego prowadzę narzędzie za pomocą ramienia robotycznego. System ma wgraną tomografię i trójwymiarową, wirtualną mapę. Podpowiada, ile jeszcze trzeba usunąć, aby osiągnąć zaplanowany rezultat.

Jeżeli chciałbym nacisnąć za mocno albo skierować frez czy piłę poza wyznaczony obszar, robot mnie zatrzyma. Nie pozwoli mi tam pójść. To działanie haptyczne: podczas prowadzenia narzędzia odczuwam ograniczenie ruchu – w ten sposób system pomaga chronić tkanki miękkie przed uszkodzeniem.

Krzyczy: „nie, Łęgosz, nie”?

W pewnym sensie tak. Tylko jeszcze nie używa tych słów, choć może kiedyś zacznie. Na razie po prostu zatrzymuje ruch na zasadzie „nie pozwolę ci tam ciąć”.

Macie już za sobą ponad 500 operacji z wykorzystaniem systemu ROSA. Dlaczego potrzebny był drugi robot innej marki?

Bo nas jest dużo i każdy chce na robocie operować. Ale też dlatego, że urządzenia mają różne możliwości. Z samochodami jest podobnie: jeden ma dwoje drzwi, drugi czworo, jeden silnik Diesla, drugi benzynowy. To nie jest drugi egzemplarz tej samej maszyny, tylko inne rozwiązanie, z którego możemy korzystać.

Drogie roboty w czasach, kiedy ochronie zdrowia brakuje pieniędzy – ktoś powie, że to luksus.

Nasze roboty ortopedyczne są leasingowane. Musimy tak organizować pracę, żeby było nas stać na raty. Duże znaczenie ma tutaj krótka hospitalizacja, gdyż łóżko szpitalne jest bardzo kosztowną częścią systemu, a pacjent przebywający w szpitalu przez kilka dni generuje znaczne wydatki.

Nauczyliśmy się prowadzić leczenie tak, żeby możliwy był pobyt jednodobowy. Dzięki ograniczeniu kosztów hospitalizacji możemy płacić za korzystanie z urządzenia. Liczę również na korzyści dla płatnika w dłuższej perspektywie: jeżeli precyzyjnie osadzony implant będzie służył dłużej, rzadziej trzeba będzie finansować operacje naprawcze.

Czy NFZ płaci więcej za operację ortopedyczną z robotem niż za klasyczną?

W ortopedii nie. Jestem w zespole przy konsultancie krajowym, który zabiega o lepszą wycenę takich procedur. Zaczęliśmy starać się o to później niż inne specjalności i trafiliśmy na bardzo trudny czas dla finansów NFZ. Zobaczymy, co przyniesie najbliższa przyszłość.

Dzisiaj robot jest pana asystentem, a kiedy pan stanie się asystentem robota?

Należę do tych, którzy uważają, że robot stanie się autonomiczny i że może to być kwestia kilku lat. Nie chcę rozstrzygać, czy czterech, pięciu czy ośmiu, ale moim zdaniem rozwój zmierza właśnie w tym kierunku.

Od dawna fascynowałem się robotyką i pracami profesora Zbigniewa Nawrata, który ze świętej pamięci profesorem Zbigniewem Religą pracował nad robotem kardiochirurgicznym Robin Heart. W 2017 roku miałem okazję poznać profesora Nawrata. Pokazywał mi wtedy urządzenia, w których na joystickach można było wyczuć opór – to było nowatorskie, niezwykle interesujące rozwiązanie.

Kilka tygodni temu znów się spotkaliśmy i opowiadał mi o robocie, który potrafi samodzielnie wykryć ognisko krwawienia i je skoagulować, czyli zatamować krwawienie. Proszę sobie wyobrazić zastosowanie takiej funkcji podczas operacji na odległość: operator siedzi w Warszawie, pacjent jest w Szczecinie i nagle zrywa się połączenie. W przyszłości robot mógłby na kilka minut przejąć część zadań, opanować krwawienie, a potem przekazać miejscowemu chirurgowi informację, co zrobił.

Operacje na odległość już się odbywają, ale przy pacjencie i tak czeka drugi zespół, gotowy przejąć zabieg.

Tak, ale proszę sobie przypomnieć początki lotnictwa. Pierwsze samoloty wyglądały komicznie, spadały, rozbijały się. Z robotyką również jesteśmy na etapie prób.

Jednak obecnie postęp technologiczny jest błyskawiczny i wierzę, że za pięć lat będziemy w zupełnie innym miejscu. Człowiek pozostaje omylny. Bywa zmęczony, może mieć trudny okres w życiu, być pod wpływem stresu niezwiązanego z zawodem, a mimo to musi wykonać trudną operację. Może wtedy popełnić błąd. Wierzę, że rozwój tych urządzeń pozwoli ograniczać znaczenie takich ludzkich słabości.

W UCK WUM ma powstać Centrum Robotyki Medycznej. Co miałoby się w nim dziać?

Mamy już cztery różne systemy, wykorzystywane w różnych specjalnościach, a wiem o planach wprowadzania kolejnych. To może być podstawa akademickiego centrum robotyki medycznej – chodzi o połączenie doświadczeń zespołów, wspólne uczenie się i przekazywanie wiedzy.

Chciałbym, żeby było to również centrum szkoleniowe dla lekarzy z innych ośrodków. Jako klinika zajmujemy się trudnymi przypadkami, a sztuką jest właśnie poradzić sobie z trudnym przypadkiem. Studenci nie są jeszcze na etapie samodzielnego operowania robotem, ale mogliby pracować na symulatorach i nabierać odpowiednich nawyków.

Młodemu pokoleniu będzie łatwiej oswoić te urządzenia?

W pewnym sensie tak. Młodzi mają doświadczenie w grach komputerowych, są przyzwyczajeni do poruszania się w wirtualnej przestrzeni i korzystania z różnych aplikacji. Nie odczuwają przy obsłudze takich urządzeń stresu, który może towarzyszyć starszym kolegom.

My uczyliśmy się od mistrzów, którzy byli trochę jak majstrowie, złote rączki. Umieli naprawić kran, pralkę, wyjąć silnik. Mnie ojciec uczył naprawiania gaźnika w motorynce. Młodzi często nie mają takich doświadczeń, za to sprawniej poruszają się w świecie aplikacji.

Początkujący lekarz może obawiać się operacji i prawidłowego osadzenia implantu, bo nie ma jeszcze naszego doświadczenia. Robot pomoże mu nawigować, a on wykorzysta swoje umiejętności pracy z technologią. To może być genialny zespół.

Zespół ds. chirurgii robotycznej ma nowych ekspertów Ministerstwo Zdrowia rozszerzyszło skład Zespołu roboczego do spraw chirurgii robotycznej. Do gremium, które opracowuje rekomendacje dotyczące m.in. zapotrzebowania na nowe systemy robotyczne, dołączyło ośmiu ekspertów, w tym przedstawiciel Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji odpowiedzialny za wycenę świadczeń.  

Przeczytaj także: „Ramię robota nigdy nie zadrży”.