Optymalizacja kontrolnych kolonoskopii – wnioski z badań EPoS II i EPoS III

Ze względu na powszechny dostęp do badań przesiewowych obserwuje się rosnącą wykrywalność przednowotworowych zmian w jelicie grubym. W przypadku chorych z gruczolakami wysokiego ryzyka, definiowanymi jako obecność co najmniej jednego gruczolaka o średnicy równej lub przekraczającej 10 mm, obecność zmian z dysplazją dużego stopnia lub utkaniem kosmkowym, a także obecność od 3 do 10 gruczolaków dowolnego typu dotychczasowe wytyczne zalecały wykonywanie pierwszej kontrolnej kolonoskopii po upływie 3 lat od usunięcia zmian. Rekomendacje te opierały się jednak głównie na badaniach obserwacyjnych oraz nielicznych próbach klinicznych dających mało precyzyjne oszacowania ryzyka, co stwarzało potrzebę przeprowadzenia długoterminowych badań z losowym doborem chorych.

Badanie EPoS II

W wieloośrodkowym, zrandomizowanym badaniu typu non-inferiority EPoS II, przeprowadzonym w ośmiu krajach europejskich, poddano ocenie skuteczność i bezpieczeństwo wykonania pierwszej kolonoskopii kontrolnej po 5 latach od usunięcia polipów w porównaniu z badaniem wykonywanym po 3 latach. Do badania włączono 10 799 pacjentów z gruczolakami wysokiego ryzyka, których przydzielono losowo w stosunku 1:1 do grupy badania po 5 latach (5398 osób) lub grupy badania po 3 latach (5401 osób). W grupie poddawanej częstszemu nadzorowi drugą kolonoskopię wykonywano również po 5 latach.

Głównym punktem końcowym badania pozostaje skumulowana zapadalność na raka jelita grubego po 10 latach obserwacji, wraz z określoną granicą równoważności wynoszącą 0,7 proc. dla górnej granicy przedziału ufności (CI, ang. confidence interval) różnicy między grupami. Wyniki analizy okresowej przeprowadzonej po średnio 5,5 roku obserwacji, wykazały, że 5-letnia zapadalność na raka jelita grubego wyniosła 0,77 proc. w grupie rzadszego nadzoru (badanie po 5 latach) oraz 0,82 proc. w grupie częstszego nadzoru (badanie po 3 latach). Różnica między grupami wyniosła –0,05 proc., a górna granica jednostronnego 99,12-proc. przedziału ufności wyniosła 0,68 proc., co spełniło kryterium równoważności obu schematów.

Rozkład stopni zaawansowania rozpoznanych nowotworów nie wykazał istotnych różnic między analizowanymi grupami. W przebiegu obserwacji odnotowano 5 zgonów z powodu raka jelita grubego (3 w grupie rzadszego nadzoru oraz 2 w grupie nadzoru częstszego). Analiza w populacji zgodnej z zaplanowanym leczeniem (ITT, ang. intention-to-treat) potwierdziła wnioski z analizy głównej. Choć u pacjentów poddawanych częstszemu nadzorowi częściej rozpoznawano gruczolaki (z różnicą 3,5 proc. w odniesieniu do gruczolaków zaawansowanych), wyższa wykrywalność wynika prawdopodobnie z możliwości identyfikacji zmian przeoczonych podczas pojedynczego badania, a nie z ich szybkiej progresji. Biorąc pod uwagę wolny wzrost zaawansowanych gruczolaków, ich identyfikacja po 10 latach wydaje się wystarczająco wczesna, aby zapobiec rozwojowi zaawansowanego procesu nowotworowego.

Badanie EPoS III

Równolegle przeprowadzone jednoramienne badanie EPoS III objęło 1861 pacjentów w wieku od 40 do 74 lat, u których stwierdzono polip ząbkowany o średnicy co najmniej 10 mm, zmianę o średnicy co najmniej 5 mm zlokalizowaną proksymalnie względem zgięcia śledzionowego lub zmianę z dysplazją, niezależnie od jej wielkości i lokalizacji. Uczestnicy zostali zakwalifikowani do kolonoskopii kontrolnej po 5 i 10 latach.

Celem badania była ocena ryzyka CRC oraz występowania zmian przednowotworowych w ciągu 5 lat od usunięcia polipów ząbkowanych. Średni wiek pacjentów wynosił 60,8 roku, a kobiety stanowiły 54,9 proc. populacji. U 708 pacjentów (38,0 proc.) stwierdzono polip ząbkowany o średnicy co najmniej 10 mm, natomiast u 391 (21,0 proc.) zmianę z dysplazją. Po 5 latach kolonoskopię kontrolną wykonano u 1182 pacjentów (63,5 proc.).

W okresie obserwacji raka jelita grubego rozpoznano u 7 pacjentów. 5-letnia skumulowana częstość występowania CRC wyniosła 1,0 proc. (95-proc. CI 0,2–2,1). W czasie obserwacji zmarło 39 pacjentów (2,2 proc.); żaden zgon nie był związany z CRC.

Zaawansowane polipy ząbkowane rozpoznano u 92 pacjentów, ich częstość wyniosła 7,5 proc. (95-proc. CI 6,0–8,9). Zaawansowane gruczolaki stwierdzono u 90 pacjentów (7,2 proc.; 95-proc. CI 5,8–8,7). W związku z kolonoskopią odnotowano dwa poważne zdarzenia niepożądane: krwawienie wymagające przetoczenia krwi oraz silny ból brzucha.

Autorzy badania ocenili, że bezwzględne 5-letnie ryzyko CRC po usunięciu polipów ząbkowanych było niskie i zbliżone do obserwowanego w równoległych badaniach EPoS dotyczących pacjentów z gruczolakami wysokiego ryzyka. Wyniki wskazują jednocześnie, że u części pacjentów w okresie 5-letniej obserwacji rozwijają się zaawansowane zmiany przednowotworowe.

Jak wynika z analizy przedstawionych wyników badań dotychczasowe zalecenia dotyczące nadzoru mogą cechować się nadmierną intensywnością, w szczególności w sytuacjach, gdy wstępne badanie kolonoskopowe charakteryzowało się wysoką jakością, a resekcja zmian była całkowita.

Częstsze wykonywanie kolonoskopii kontrolnych umożliwia wykrycie większej liczby niezaawansowanych zmian, jednak nie prowadzi do istotnego zmniejszenia zapadalności na raka jelita grubego w okresie 5-letnim. Zamiast jednoznacznych schematów opartych wyłącznie na liczbie i wymiarach polipów, przyszłe wytyczne powinny uwzględniać bardziej szczegółową stratyfikację ryzyka, obejmującą jakość wykonanego badania indeksowego, wiek pacjenta, schorzenia współistniejące oraz inne czynniki predykcyjne rozwoju nowych zmian rozrostowych.