Zdążyć przed obowiązkową dokumentacją elektroniczną

Tekst Moniki Błońskiej:
- Pozostało niecałe pół roku na przygotowanie podmiotu leczniczego do wdrożenia dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej. Tymczasem placówki informują, że nie są przygotowane na zmianę, o której wiadomo już od dłuższego czasu. W związku z przepisami, które wejdą w życie 1 stycznia 2019 r., niezwykle istotne jest prawidłowe przygotowanie jednostek opieki zdrowotnej do wdrożenia nowych regulacji.

Zgodnie z § 10a Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2017 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, od 1 stycznia 2019 r. świadczeniodawca będzie zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej. Do końca 2018 r. podmiot leczniczy może swobodnie decydować o sposobie prowadzenia dokumentacji medycznej – w formie papierowej lub elektronicznej. Do tej pory decyzja ta najczęściej podyktowana była względami ekonomicznymi i technicznymi. Małe podmioty nie widziały potrzeby prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej, a większe niekiedy nie decydowały się na taki krok z powodu zbyt wysokich kosztów wdrożenia. Termin na wdrożenie dokumentacji w formie elektronicznej był już wielokrotnie zmieniany i przesuwany. Niemniej wydaje się, że jego wydłużenie do 31 grudnia 2018 r. jest ostateczne. Uwaga – podmiotom prowadzącym dokumentację medyczną pozostało niecałe pół roku, aby przygotować się do wdrożenia jej w formie elektronicznej.

Obowiązek, o którym mowa powyżej, dotyczy następującej dokumentacji:
- historii choroby – w przypadku świadczeniodawcy wykonującego działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne,
- historii zdrowia i choroby – w przypadku świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych, z wyjątkiem podmiotu realizującego umowę na podstawową opiekę zdrowotną w formie praktyki indywidualnej.
Sposób prowadzenia dokumentacji został szczegółowo opisany w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015 r. poz. 2069), przede wszystkim w rozdziale 9 pt. „Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej”. W rozdziale tym uregulowano sposób prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej poprzez wskazanie warunków, jakie powinien spełniać system wdrożony w danym podmiocie.

System musi zapewniać:
- zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą,
- integralność treści dokumentacji i metadanych, polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem przestrzegania ustalonych i udokumentowanych procedur,
- stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych,
- identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie dokonywanych przez nie zmian w dokumentacji i metadanych,
- przyporządkowanie cech informacyjnych do odpowiednich rodzajów dokumentacji,
- udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej, dokumentacji albo jej części, określonej w rozporządzeniu, w formacie, w którym jest ona przetwarzana (XML albo PDF),
- eksport całości danych w formacie określonym w przepisach,
- funkcję wydruku dokumentacji.

Jeśli do dokumentacji prowadzonej w ten sposób ma zostać dołączona również forma papierowa, należy ją odwzorować i dołączyć do systemu elektronicznego. W zakresie udostępniania dokumentacji będzie to co do zasady następowało na takich samych warunkach, jak w przypadku dokumentacji papierowej. Należy jednak pamiętać, że dane z dokumentacji elektronicznej podlegają takiej samej ochronie jak dane z dokumentacji papierowej. Są to dane szczególnie wrażliwe, które powinny być bardzo dobrze chronione przed dostępem jakichkolwiek osób trzecich.

Wymagania szczególne
W zestawieniu z dokumentacją tradycyjną przepisy wprowadzają dla formy elektronicznej specjalne wymagania i wyjątki, których spełnienie pozwala uznać, że została ona odpowiednio zabezpieczona. Chodzi o zapewnienie dostępu do dokumentacji wyłącznie dla osób uprawnionych, ochronę przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem. Wymagane jest zastosowanie metod i środków ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich stosowania jest powszechnie uznawana.

Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga w szczególności:
- systematycznego dokonywania analizy zagrożeń,
- opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania,
- stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń,
- bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowej oceny skuteczności tych sposobów,
- przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe nośniki informatyczne i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

Od 1 stycznia 2019 r. takie dokumenty, jak karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala czy pisemna informacja specjalisty dla lekarza kierującego, będą obowiązywać tylko w formie elektronicznej. Wprawdzie Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej zaapelowało do ministra zdrowia o uchylenie § 10a rozporządzenia, o którym mowa powyżej, wskazując, że obowiązkowe wprowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej nie znajduje żadnego uzasadnienia i może potęgować chaos oraz dezinformację wśród podmiotów leczniczych, które nie mają przystosowanych systemów, jednak wszystko wskazuje na to, że od stycznia następnego roku będą obowiązywać już nowe przepisy.

Monika Błońska
Autorka jest radcą prawnym, dyrektorem departamentu w Mariański Group Kancelarii Prawno-Podatkowej.

Przeczytaj także: "Blaski i cienie samozatrudnienia w podmiotach leczniczych".