Jeśli rekonstrukcja piersi, to w klinice Mateusza Wichtowskiego

Klinika Chirurgii Onkologicznej Instytutu Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu jest najlepsza, jeśli chodzi o liczbę wykonywanych rekonstrukcji piersi – to sukces lekarza kierującego oddziałem – Mateusza Wichtowskiego – choć ten mówi w „Menedżerze Zdrowia”, że praca oddziału to nie „one man show”.

• Mateusz Wichtowski, specjalista chirurgii onkologicznej, od 2022 r. lekarz kierujący oddziałem i pełniący obowiązki kierownika Kliniki Chirurgii Onkologicznej Instytutu Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, opowiada „Menedżerowi Zdrowia” o sukcesie – to tam wykonuje się najwięcej rekonstrukcji piersi
• W 2024 r. na oddziale przeprowadzono największą liczbę zabiegów z zakresu chirurgii rekonstrukcyjnej piersi w skali kraju – 334. Podobnie było w latach poprzednich
• Skąd takie wyniki?
• Od ilu wykonanych rekonstrukcji rocznie leczenie na oddziale jest bezpieczne?
• Po co w publicznym szpitalu chirurg plastyczny?
• Jak Mateusz Wichtowski „produkuje” sobie pracowników?
• Dlaczego nie chciałby robota da Vinci – i w jaki sposób porównał go do najnowszego iPhone'a?
  

Mateusz Wichtowski

Z naszej analizy ministerialnych danych wynika, że jeśli chodzi o rekonstrukcję piersi, to pana klinika jest najlepsza. Takich operacji wykonuje się u pana najwięcej.

W Klinice Chirurgii Onkologicznej Instytutu Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu wykonujemy zabiegi związane z gruczołem piersiowym, jak również z chirurgią jamy brzusznej, chirurgią tarczycy i dermatochirurgią. Najwięcej jest pacjentów z czerniakiem i rakiem piersi – w tym się specjalizujemy.

W 2024 r. [ostatni rok w pełni sprawozdany – red.] w naszym oddziale przeprowadziliśmy największą liczbę zabiegów z zakresu chirurgii rekonstrukcyjnej piersi w skali kraju, to jest 334. W poprzednich latach było podobnie: w 2022 r. – 232, w 2023 r. – 296.

W przypadku oddziałów ginekologiczno-położniczych granicą opłacalności funkcjonowania oddziału i bezpieczeństwa pacjentek jest przyjmowanie 400 porodów rocznie. Czy podobnie jest w rekonstrukcji piersi?

Oszacowałbym, że powinno być to minimalnie 60–70 mastektomii z rekonstrukcją rocznie.

A jeśli wykonuje się ich 10 lub 15? Z naszej analizy danych wynika, że takich oddziałów jest sporo.

To należałoby się zastanowić, dlaczego na to pozwalamy, bo w przypadku takich liczb nie jest się w stanie odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych osiągnąć. Po prostu nie ma takiej możliwości. Jeśli ktoś nie wykonuje odpowiedniej liczby procedur, to nie jest w tym wprawiony. Nie mając przepracowanej odpowiedniej liczby przypadków, być może w sytuacji powikłania nie będzie umiał sobie poradzić.

Powinniśmy mieć kryterium minimalnej liczby wykonywanych rekonstrukcji na oddziałach – to powinno być scentralizowane.

Statystyki – zapowiadamy ranking

Z naszej analizy resortowych danych (dotyczących liczby hospitalizacji ze sprawozdaną co najmniej jedną z procedur 85.33, 85.35, 85.531, 85.55, 85.71, 85.72, 85.842, 85.851, 85.88, 85.95, 85.97 w podziale na województwa, świadczeniodawców w latach 2018–2024) wynika, że w Klinice Chirurgii Onkologicznej Instytutu Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu wykonano 882 operacje.

Które szpitale są na drugim i trzecim miejscu?

Gdzie wykonuje się mało (i za mało) rekonstrukcji?

Wkrótce w „Menedżerze Zdrowia” opublikujemy ranking.

Wracając do pana oddziału – skąd tak dobre wyniki?

Po pierwsze, ponieważ rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Stanowi około 23 proc. wszystkich zachorowań z powodu nowotworów złośliwych u kobiet. Tylko w Polsce jest ok. 23 tys. zachorowań rocznie, a w Wielkopolsce 2200–2300. Rak piersi jest częsty – dlatego taka duża jest potrzeba rekonstrukcji piersi.

Coś, co 8–10 lat temu było rzadkością, dziś jest standardem na dobrze zorganizowanych oddziałach, a nasz – nawiązując do pytania – taki jest. 90 proc. mastektomii w naszym szpitalu przeprowadzanych jest z równoczesną rekonstrukcją piersi. Dzięki temu osiągamy takie wyniki. Choć – i tu trzeba to zaznaczyć, mastektomia to jest pierwszy wybór leczenia chirurgicznego. Jeśli tylko jest taka techniczna możliwość, to wykonujemy tzw. leczenie oszczędzające, czyli usunięcie guza z zachowaniem odpowiednich marginesów i pozostawieniem własnej piersi pacjentki.

Lecząc, zwracamy uwagę na dobrostan pacjentek, ich zdrowie psychiczne, a nie tylko aspekt nowotworowy. Wiemy, że nawet kobiety, które przede wszystkim chcą pozbyć się nowotworu, za rok czy dwa, gdy zaczną zapominać o nim, wracać do życia sprzed raka, będą chciały, aby inni nie patrzyli na nie jak na byłe pacjentki onkologiczne. Niestety, kobiety po mastektomii, często są – bywa, że nieświadomie – stygmatyzowane. Mają problem z pokazaniem się w stroju kąpielowym, wyjściem na plażę, basen, aby rozebrać się podczas badań lekarskich, a także w relacjach damsko-męskich. Na naszym oddziale robimy wszystko, aby wróciły w pełni sprawne do społeczeństwa, a zdrowie psychiczne jest w tym przypadku ważne.

Dzięki temu, w jaki sposób zarządzamy oddziałem, stanowimy kolektyw, którego praca pozwala na wykonywanie kilkuset rekonstrukcji piersi rocznie. Przychodząc do kliniki pięć lat temu, postawiłem sobie za cel, aby cały zespół przeszkolić w zakresie chirurgii rekonstrukcyjnej. To się udało. Na oddziale nie jest tak, że odbywa się „one man show” i tylko ja robię te rekonstrukcje. Codziennie każdy z koleżanek kolegów je wykonuje – operacja po operacji, stąd te liczby.

Ilu osób pracuje na oddziale?

Ośmioro specjalistów chirurgii onkologicznej, a od niedawna także specjalistka chirurgii plastycznej, po to, aby – gdy pierś po rekonstrukcji wygląda dużo lepiej niż druga – zaproponować pacjentkom zabieg symetryzacji drugiej piersi, planujemy także zwiększyć zakres rekonstrukcji z wykorzystaniem tkanek własnych. Poza tym mamy dwoje rezydentów. Nasz oddział związany jest z Uniwersytetem Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, to oznacza, że oprócz działań stricte związanych z leczeniem pacjentów edukujemy.

Pracujemy na pełnych obrotach. Codziennie operujemy w dwóch salach. Poza tym pomagamy w dwóch poradniach szpitalnych, są konsylia lekarskie, ktoś jeszcze musi oddział „obstawić”. Jest co robić, dlatego cieszę, że – to nowość – rezydentów będzie więcej. Niedawno dowiedzieliśmy się, że kolejne trzy osoby do nas aplikowały na rezydentury. To dobra wiadomość, tym bardziej że jeszcze do niedawna mało było chętnych na naszą specjalizację. Być może coś się zmienia…

Dlaczego było mało? Bo duża odpowiedzialność, bo trudne zadania?

Świetnie pan sam sobie odpowiedział na pytanie!

Młodzi kończący studia są już innym pokoleniem niż ja [Mateusz Wichtowski ma 38 lat – red.]. Choć czuję się młodo i chyba można powiedzieć, że jestem młody, to osoby będące na studiach zupełnie inaczej podchodzą do pracy niż ja czy moi starsi koledzy. Nie mówię, że to źle – dziś dla młodych liczy się work-life balance, a o to trudno w przypadku specjalizacji zabiegowej, która wiąże się z częstym przedłużającym się czasem pracy i stresem. Dlatego chirurgia onkologiczna jako specjalizacja lekarska jest trochę pomijana przy wyborach.

Młodzi nie tyle się boją, ile po prostu wolą wybrać coś, co jest łatwiejsze, prostsze, a dające takie samo wynagrodzenie, jeśli nie większe.

Odbiegając na chwilę trochę od rekonstrukcji, oddziału i liczb – jakby pan w kilku zdaniach zachęcił młodych do podejmowania specjalizacji z chirurgii onkologicznej?

To specjalizacja, która – mogę być nieobiektywny – daje bardzo dużą satysfakcję. Dlaczego? Po jej ukończeniu lekarze zajmują się głównie pacjentami planowymi, czyli tymi, którzy nie przychodzą na ostrym dyżurze. To najczęściej tacy, którzy mają chorobę nowotworową na takim jej stadium, gdzie operacja albo jest tym pierwszym rodzajem leczenia, albo tym, które ma być leczeniem radykalnym – przywracającym do zdrowia i dającym szansę na życie w zdrowiu.

Pracowałem na oddziałach chirurgii ogólnej, gdzie miałem do czynienia z pacjentami „ostrodyżurowymi” – to zupełnie inni pacjenci. Oczywiście są lekarze, którzy dobrze się czują na „polu walki”, jakim jest ostry dyżur, ale są też tacy, którzy zdecydowanie bardziej wolą chirurgię planową. I dla tych drugich chirurgia onkologiczna jest idealna. Zajmujemy się pacjentami onkologicznymi, którzy są wdzięczni, pokorni.

Zachęcam młodych, aby wybierali tę specjalizację – nie tylko mówiąc w wywiadzie, ale też to robiąc.

Co ma pan na myśli?

Czasami słowa nie wystarczą. To, czy ci nowi lekarze pojawią się w naszej klinice, zależy też od nas.
Kiedy zacząłem pracę w szpitalu, od razu rozpocząłem starania o utworzenie Studenckiego Koła Naukowego Chirurgii Onkologicznej. To się udało. Zajmujemy się szczególnie chirurgią piersi, ale nie tylko. Podczas spotkań zgłębiamy wiedzę w tej dziedzinie, piszemy prace naukowe, ćwiczymy umiejętności praktyczne – koło oferuje możliwość asystowania przy zabiegach. Młodzi ludzie przychodzą do naszej kliniki. Wydaje się, że to zachęciło wspomnianych trzech do tego, żeby tę specjalizację podjąć.

„Wyprodukował” pan sobie pracowników – mówiąc to, nie mam nic złego na myśli.

Troszeczkę tak, ale jeśli nie wyjdziemy do młodych z czymś dodatkowo, nie zaangażujemy się, to nie mamy na co liczyć, że będą do nas walić drzwiami i oknami. Lata, w których ktoś jest wdzięczny za to, że pracuje w klinice, już dawno minęły.

Czuje się pan bardziej specjalistą chirurgii onkologicznej, lekarzem kierującym oddziałem, pełniącym obowiązki kierownika, czy organizatorem systemu jako takiego?

Chyba jednak lekarzem, choć kwestie organizacyjne są dla mnie ważne. Wydaje mi się, że w sposób efektywny i czasem efektowny udaje się zarządzać tym oddziałem.

Efektowny jak na początku 2025 r., kiedy pana zespół przeprowadził pierwszą małoinwazyjną operację usunięcia piersi w Wielkopolsce, a w czasie tego samego zabiegu pacjentce wszczepiono implant. Proszę powiedzieć o tym więcej.

Nie poprzestajemy na standardowych technikach, rozwijamy się. Byliśmy na kursie przygotowującym, mamy odpowiedni sprzęt. Coś, co wydawało się jeszcze kilka lat temu nierealne i znane głównie z krajów Dalekiego Wschodu, wykonaliśmy w Poznaniu.

Zacznę od tego, że o wyborze techniki mastektomii decyduje lekarz, analizując między innymi kształt piersi i oczekiwania pacjentek. Do endoskopowego zabiegu nie kwalifikują się piersi nadmiernie opadające, bo w takim przypadku zawsze trzeba wyciąć nadmiar skóry i to determinuje wielkość i rodzaj cięcia, ale to wcale nie znaczy, że endoskopowy zabieg jest tylko dla młodych kobiet, a przykładem jest nasza pierwsza pacjentka, która ma 53 lata. Operowaliśmy ją w lutym 2025 r. Zabieg endoskopowej mastektomii z jednoczesną rekonstrukcją implantem z żelem silikonowym trwał około dwóch godzin. Poza piersią usunięte zostały też węzły wartownicze – wystarczyło czterocentymetrowe nacięcie na granicy piersi i pachy. Pacjentka po zabiegu szybko doszła do siebie. Dla nas ważne jest też to, że była zadowolona z efektów zabiegu, tak zresztą jak i my.

Do takich operacji używa się takiego samego sprzętu jak do zabiegów laparoskopowych. Potrzebny jest tylko dodatkowy port. Ta małoinwazyjna technika zmniejsza ryzyko powikłań po zabiegu, daje pacjentkom szansę na szybszy powrót do pełnej sprawności, a dodatkowo nie pozostawia szpecącej blizny ani traumy związanej z amputacją piersi – pacjentka zasypia z piersią i z piersią się budzi.

Planujemy już kolejne takie zabiegi i będą to zarówno mastektomie spowodowane koniecznością usunięcia zmian onkologicznych, jak i mastektomie profilaktyczne u kobiet z mutacją genu BRCA1 lub BRCA2, które dają bardzo duże prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi.

Spytam naiwnie – co jest trudnego w zabiegu endoskopowej mastektomii z jednoczesną rekonstrukcją implantem?

Poza tym, że trzeba być sprawnym operatorem i przejść kursy przygotowawcze, to kłopotliwy jest czas – przy tego typu nowych technikach pierwsze kilka, kilkanaście zabiegów trwa po prostu zdecydowanie dłużej, co w realiach państwowych szpitali onkologicznych, w których presja na pomoc jak największej liczbie pacjentów jest duża, może być problemem. Zamiast trzech, czterech zabiegów robi się jeden dziennie.

Poza tym zabiegi nie są dla każdej kobiety i to nie dlatego, że są dłuższe, ale dlatego, że zalecane są określonej grupie chorych.

Jakiej?

Pacjentkom, u których nie musimy nic zrobić z ich skórą piersi, to jest nie będziemy wykonywać redukcji, przesuwać kompleksu brodawka i otoczka. Inaczej mówiąc, w przypadkach, kiedy robimy prosty zabieg, w którym usuwamy wszystko ze środka, skóra i brodawka zostaje, a my wkładamy w to miejsce implant. Wtedy rzeczywiście to miejsce cięcia można odsunąć trochę od tej piersi, zrobić je mniejsze i wykonać mastektomię z wykorzystaniem endoskopu.
W pozostałych przypadkach, musimy rozważyć, czy warto, bo zabieg endoskopowej mastektomii z jednoczesną rekonstrukcją implantem to dłuższa operacja, znieczulenie i pobyt na bloku. To wszystko ma znaczenie, analizując to, bierzemy pod rozwagę plusy i minusy. Dla dużej części pacjentek korzystniej jest zabieg rekonstrukcji wykonać w sposób nieendoskopowy.

A jak to się ma do finansowania z Narodowego Funduszu Zdrowia?

Dostajemy te same pieniądze, niezależnie, jakimi technikami będziemy robić dany zabieg.

Mówiąc wprost, dostaniemy tyle samo, jeśli użyjemy skalpela w trakcie godzinnej operacji i jeśli będziemy używać do zabiegu nowoczesnego endoskopu przez osiem godzin. To pewna blokada i niedostosowanie się do realiów przez osoby decydujące o procedurach medycznych.

Powiem więcej, ok. 18 tys. zł z Narodowego Funduszu Zdrowia dostajemy niezależnie od tego, jakiego implantu użyjemy – tani czy drogi, nie ma różnicy w wycenie. Podobnie jest z siatkami – czasem trzeba użyć jakiejś droższej, czasem można tańszej, czasem supersiatki. Narodowy Fundusz Zdrowia płaci tyle samo. Jest podstawowa kalkulacja i tyle. Nie ma odpowiednio szybkiej aktualizacji taryf.

Powiem wprost – czyli operacja z lutego 2025 r. panu i szpitalowi się nie opłacała.

Zdecydowanie tak, ale nie jesteśmy od tego, żeby zarabiać. Chcemy leczyć na światowym poziomie, niezależnie od tego, czy tworzący wyceny nam pomagają, czy nie.

Powiedział pan, że zabieg endoskopowej mastektomii z jednoczesną rekonstrukcją implantem z żelem silikonowym nie jest dla wszystkich pacjentów. Ale czy można byłoby go wykonywać częściej?

Tak.

Co zatem musiałoby się wydarzyć, aby takich zabiegów było więcej?

Po pierwsze, musi być lepsza wycena.

Po drugie, rozwój infrastruktury w szpitalu. Potrzebowalibyśmy mieć dodatkową salę operacyjną, wydłużony czas pracy i więcej personelu. Wtedy moglibyśmy robić jeszcze więcej zabiegów w ogóle, także tych endoskopowych mastektomii z jednoczesną rekonstrukcją implantem z żelem silikonowym.

A co z robotem da Vinci? Czy jest szansa, aby endoskopowe mastektomie można było u przeprowadzać z wykorzystaniem robota?

Na świecie robi się takie zabiegi. W Polsce jeszcze nikt nie zrobił mastektomii robotycznej. Oczywiście mógłbym opowiadać, że byłoby super, gdybyśmy w szpitalu robota mieli – przyjechaliby dziennikarze z kamerami telewizyjnymi, byłoby głośno w mediach, któryś polityk przeciąłby wstęgę na oficjalnej uroczystości pokazania urządzenia – ale są granice sensowności, opłacalności i zdrowego rozsądku. Jeśli byłoby nas stać na to, żeby robić wszystko robotem, to moglibyśmy nawet migdałki usuwać z jego wykorzystaniem. W polskich realiach byłby to jednak absurd. Jeśli są procedury, które jesteśmy w stanie wykonać bardzo dobrze, w sposób mniej obciążający kosztami szpital i Narodowy Fundusz Zdrowia, to tak je wykonujmy. To logiczne.

Podam przykład. Gdyby kupił pan sobie najnowszego iPhone’a, ale korzystałby pan z niego jedynie jako urządzenia do wykonywania i odbierania połączeń, czyli z funkcji, jaką może panu dać także telefon za 200 zł, to byłoby to mądre?

Nie.

No właśnie. 

Klinika Chirurgii Onkologicznej Instytutu Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu – pracownicy

W klinice, której lekarzem kierującym i pełniącym obowiązki kierownika kliniki jest dr n. med. Mateusz Wichtowski, pracuje poniższy zespół lekarski:

• zastępca lekarza kierującego: dr n. med. Robert Gryczka,
• lekarze specjaliści:

• Paweł Bigos,
• Maria Czub-Świerczek,
• Wojciech Figurny,
• Paulina Gibowska-Maruniak,
• Maria Szymaniak,
• Łukasz Urbański,
• Karolina Pieszko (chirurg plastyk),

• rezydenci: Maciej Łukaszek i Katarzyna Ratajczak.

Procedury – wyjaśnienie

W omawianych danych uwzględniono następujące procedury:

• 85.33 – jednostronna podskórna mammektomia/wszczep,
• 85.35 – obustronna podskórna mammektomia/wszczep,
• 85.531 – jednostronne wszczepienie protezy piersiowej,
• 85.55 – wymiana ekspandera na endoprotezę piersiową,
• 85.71 – całkowita rekonstrukcja piersi,
• 85.72 – obustronna całkowita rekonstrukcja piersi,
• 85.842 – rekonstrukcja piersi płatem skórno-mięśniowym uszypułowanym,
• 85.851 – rekonstrukcja piersi płatem skórno-mięśniowym wolnym z połączeniem mikrochirurgicznym,
• 85.88 – rekonstrukcja piersi płatem skórno-mięśniowym wolnym/uszypułowanym z protezą piersiową,
• 85.95 – wprowadzenie ekspandera do piersi,
• 85.97 – wszczepienie ekspanderoprotezy piersiowej.

Przeczytaj także: „Największe wyzwania terapeutyczne w leczeniu raka piersi HER2+”.