Archiwum
Dysproporcje nie służą dermatologii – trzeba je wyrównać ►
Autor: Iwona Konarska
Data: 16.08.2023
O dermatologii, a także o tym, jak zmienić ograniczoną dostępność do terapii innowacyjnych, rozmawiamy z płk. prof. dr. hab. n. med. i n. o zdr. Witoldem Owczarkiem, krajowym konsultantem w dziedzinie dermatologii i wenerologii.
Zacznijmy od pytania fundamentalnego, czyli jakie problemy uważa pan aktualnie za najważniejsze w polskiej dermatologii i jak zamierza je pan rozwiązać jako konsultant krajowy?
– Problemów w polskiej dermatologii jest dużo i niekoniecznie związane są one z samą działalnością dermatologów. Na pewno wpływ ma sytuacja makroekonomiczna, którą obserwujemy w ostatnim czasie. Dziedziny takie jak nasza odczuwają ją najmocniej. Natomiast tym, co rzeczywiście zwróciło moją uwagę, jest dysproporcja – zarówno w zakresie możliwości wykonywania świadczeń przez takie ośrodki jak kliniki czy oddziały szpitalne, jak i w dostępności personelu. Dysproporcje w obu tych aspektach są znaczące, a dzieje się tak, ponieważ asymetria pomiędzy dużymi a małymi ośrodkami w naszej dziedzinie jest bardzo duża. Zwróciło to moją uwagę przede wszystkim dlatego, że chciałbym, aby jakość świadczeń w dermatologii poprawiła się we wszystkich ośrodkach. Tymczasem dysproporcje widać przede wszystkim w realizacji programów lekowych, bowiem tylko część placówek dysponuje wszystkimi i wykonuje największą liczbę procedur. Równocześnie nierówne jest finansowanie różnego rodzaju świadczeń, nawet ryczałtowych, w oddziałów czy poradniach poszczególnych ośrodków. Tak, niedofinansowanie widać szczególnie.
Co jeszcze?
– Moją uwagę zwróciły nowe wymogi akredytacyjne, które powinny poprawić możliwość wykonywania świadczeń i kształcenia lekarzy dermatologów. Tymczasem mogą się okazać problemem, ponieważ pogłębią dysproporcję pomiędzy ośrodkami, wpływając na ograniczenie doboru personelu w miejscach, gdzie i tak ciężko jest zatrudnić kompetentne osoby. Kolejną sprawą, która wydaje się istotna, jest brak lekarzy w klinikach czy oddziałach dermatologicznych, oferujących usługi na rozległym terenie. Widać ponadto odpływ lekarzy dermatologów do sektora prywatnego. W tej sytuacji wsparcie sektora publicznego wydawałoby się kluczowe.
Wypunktowałem najpoważniejsze bolączki związane z realizacją świadczeń i z poprawą jakości. Ich likwidacja zwiększyłaby przede wszystkim dostępność do leczenia.
Poruszył pan parę bardzo ciekawych wątków. Może skupmy się na terapiach. Wiemy, że od marca pacjenci mają dostęp do nowoczesnej terapii związanej z leczeniem łuszczycy. Jak pan ocenia tego typu poszerzenie możliwości terapii a także – pytając szerzej – poprosiłabym o ocenę konstrukcji programów lekowych. Czy gorset różnych ograniczeń został rozluźniony i jakie inne programy lekowe by pan postulował?
– Warto zaznaczyć, że marcowa zmiana dotycząca programu lekowego łuszczycy to nie tylko dostosowanie czasu terapii do potrzeb pacjenta, ale także możliwość stosowania leków zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych i nowa terapia, która pojawiła się w tyn programie. Pod względem klinicznym nie budzi on już wątpliwości lekarzy praktyków, natomiast zmiana nie wpłynęła istotnie na poszerzenie populacji mającej dostęp do innowacyjnych terapii. Dostępność terapii innowacyjnych jest ciągle niska. Wynika to przede wszystkim z aktywności ośrodków realizujących takie świadczenia, a jednocześnie nadal dostrzegam ograniczenia systemowe dotyczące linii zastosowanej do leczenia. Jeżeli mówimy o poprawie funkcjonowania programu w przyszłości, należałoby się zastanowić nad miejscem terapii innowacyjnych w całym systemie opieki zdrowotnej w Polsce. Dzisiaj jest to trzecia linia terapeutyczna. Warto zaznaczyć, że w innych programach mamy do czynienia z podobnymi zapisami, które będą powodowały, że liczba pacjentów trafiających do nich jest mniejsza. Same warunki kliniczne i programy zostały bardzo zmodyfikowane i szczerze mówiąc, nie budzą już wątpliwości, jeżeli chodzi o kryteria dostępności. Wydaje się, że są bardzo trafne, a sam model wieloletniej ewaluacji programów mających za zadanie zwiększanie dostępności pacjentów do terapii pokazał, że dostosowanie ich do rekomendacji klinicznych jest możliwe. Przykładem jest właśnie program leczenia łuszczycy. Mamy również inne programy, przypisane do dermatologii, jest ich wiele i dotyczą nie tylko chorób przewlekłych zapalnych, takich jak łuszczyca plackowata, atopowe zapalenie skóry, ale również pokrzywki. Warto zwrócić uwagę, że w dermatologii realizujemy także programy onkologiczne, dotyczące leczenia zaawansowanego raka podstawnokomórkowego i raka kolczystokomórkowego oraz chłoniaka. Mamy więc programy lekowe, a powstawanie nowych powinno się przekładać na zwiększenie dostępności pacjentów do innowacyjnych terapii.
Jak polską dermatologię usytuowałby pan na tle Europy?
– To zależy, z kim się chcemy porównywać i w jakim aspekcie. Porównania mogą dotyczyć np. innowacyjnych myśli często kreowanych przez moich kolegów profesorów obecnych na forach międzynarodowych. Dotyczą również możliwości refundacyjnych i wprowadzania innowacyjnych terapii, z którymi w polskiej dermatologii jest coraz lepiej. Ale mamy też problemy, jeżeli chodzi o dostępność do takich terapii dla wszystkich pacjentów w Polsce. Ta asymetria, ta dysproporcja wydaje się być zasadnicza, a zażegnanie właśnie tego problemu, powinno być kluczowe.
Możliwość dostosowania najnowocześniejszych terapii do potrzeb i zastosowanie ich u naszych chorych jest najważniejsze.
A proszę powiedzieć, czy jest jakaś terapia hit, którą by pan chciał pokazać, powiedzieć, że to jest coś bardzo obiecującego?
– Oceniam sytuację na podstawie toczących się badań klinicznych, a że jest ich w Polsce wiele, to i nasze doświadczenia w tym zakresie są bardzo duże. W tym kontekście są choroby już w pewnym sensie zaopiekowane, takie jak łuszczyca, atopowe zapalenie skóry czy niektóre choroby onkologiczne. Ale są również takie, których terapie mają rejestrację na świecie, a nie objęto ich systemem refundacji w Polsce. Chciałbym się zająć również tymi obszarami. Tak, są światowe rozwiązania, które powinny być dostępne w Polsce. Dotyczy to wielu chorób, m.in. ciężkich chorób jak na przykład hidradenitis suppurativa czy prurigo nodularis, ale też tych, które po prostu istotnie pogarszają życie chorych. Mówimy też o ciężkich postaciach łysienia plackowatego, także o bielactwie – to są choroby, na które rozwiązania tak naprawdę już mamy albo będziemy mieli w najbliższym czasie. Rozmawiamy głównie o innowacyjnych terapiach ogólnych, natomiast warto zwrócić uwagę, że przez wiele lat nie działo się wiele w terapiach miejscowych, nie było postępu w propozycjach dla chorych niepotrzebujących jeszcze leczenia ogólnego. A przecież dzisiaj na świecie są już leki dostępne w terapii miejscowej, które pozwoliłyby zmienić prymat miejscowych glikokortykosteroidów czy inhibitorów kalcyneuryny. Są to terapie związane ze stosowaniem inhibitorów fosfodiesterazy czy inhibitorów szlaków kinaz janusowych – dostępne na świecie, częściowo zarejestrowane w Europie, częściowo jeszcze nie. Mogłyby one stanowić dużą pomoc w leczeniu pacjentów w naszym kraju. Bardzo często skupiamy się tylko na najciężej chorych, na chorobach sztandarowych, gdzie postęp jest najbardziej widoczny, a przecież jest bardzo wiele innych chorób wymagających leczenia.
Chciałam jeszcze zapytać o współpracę z lekarzami rodzinnymi, bo interdyscyplinarność jest pojęciem często teraz przywoływanym. Jak w tym kontekście ocenia pan współpracę z nimi?
– Powinna być wielokierunkowa. Lekarze szkolą się w zakresie medycyny rodzinnej w ośrodkach dermatologicznych i to jest kluczowe. Nacisk powinno się kłaść na możliwość wczesnego rozpoznania różnego rodzaju chorób, co przekłada się ewidentnie na możliwość dostosowania czy przyspieszenia otrzymania prawidłowej terapii. W zakresie rozpoznawania oraz ewentualnie pomocy w kontynuacji leczenia rola lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej powinna być zwiększona. Dotyczy to wszystkich dziedzin, szczególnie w przewlekłych chorobach zapalnych wymagana jest możliwość kontroli pacjentów przez ich lekarza rodzinnego, a także możliwość wykonania różnego rodzaju procedur wspomagających tok leczenia. Wydaje się, że zarówno w procesie rozpoznania, jak i kontynuacji terapii rola lekarza rodzinnego powinna być szczególna.
A gdyby, na zakończenie naszej rozmowy, miał pan zachęcić studenta medycyny do wyboru dermatologii jako specjalizacji?
– Myślę, że zachęcać do dermatologii nikogo nie trzeba. Dane pokazują, że jest to specjalizacja wyjątkowo chętnie wybierana przez lekarzy wstępujących na drogę zawodową. Chciałbym natomiast zwrócić uwagę, że najczęściej decydują się oni na duże ośrodki i tam chcą realizować swoją praktykę. Widzimy też ewidentny odpływ lekarzy już kończących specjalizację z sektora publicznego do prywatnego, szczególnie tego na poziomie poradni, z którą większość dermatologii się kojarzy. Jest to problem, ponieważ szpitale również potrzebują lekarzy dermatologów, jednak do likwidacji tych braków potrzebne byłoby wsparcie systemowe. Ordynatorzy wielu oddziałów skarżą się na problemy kadrowe, szczególnie w mniejszych miejscowościach. Wydawałoby się, że są to miejsca bardzo ciekawe, również pod względem historycznym oraz krajobrazowym, jednak większość kolegów woli duże miasta. Powiększa to dysproporcje w dostępie do leczenia. Mogę zapewnić, że jako konsultant krajowy będę kreatorem zmian dotyczących jakości, ale innowacyjność czy kierunki rozwoju naszej dziedziny wymagają szerszego spojrzenia. I tu kluczowa wydaje się rola Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego jako organu, który będzie kreował rozwój naszej dziedziny w najbliższym czasie. To jest rola prezesa Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego prof. Jacka Szepietowskiego, którego bardzo cenię. Wydaje mi się, że nasze wspólne spojrzenie na długoterminową ewolucję i rozwój naszej dziedziny powinno mieć kluczowe znaczenie.
Zapraszamy do obejrzenia wywiadu:
– Problemów w polskiej dermatologii jest dużo i niekoniecznie związane są one z samą działalnością dermatologów. Na pewno wpływ ma sytuacja makroekonomiczna, którą obserwujemy w ostatnim czasie. Dziedziny takie jak nasza odczuwają ją najmocniej. Natomiast tym, co rzeczywiście zwróciło moją uwagę, jest dysproporcja – zarówno w zakresie możliwości wykonywania świadczeń przez takie ośrodki jak kliniki czy oddziały szpitalne, jak i w dostępności personelu. Dysproporcje w obu tych aspektach są znaczące, a dzieje się tak, ponieważ asymetria pomiędzy dużymi a małymi ośrodkami w naszej dziedzinie jest bardzo duża. Zwróciło to moją uwagę przede wszystkim dlatego, że chciałbym, aby jakość świadczeń w dermatologii poprawiła się we wszystkich ośrodkach. Tymczasem dysproporcje widać przede wszystkim w realizacji programów lekowych, bowiem tylko część placówek dysponuje wszystkimi i wykonuje największą liczbę procedur. Równocześnie nierówne jest finansowanie różnego rodzaju świadczeń, nawet ryczałtowych, w oddziałów czy poradniach poszczególnych ośrodków. Tak, niedofinansowanie widać szczególnie.
Co jeszcze?
– Moją uwagę zwróciły nowe wymogi akredytacyjne, które powinny poprawić możliwość wykonywania świadczeń i kształcenia lekarzy dermatologów. Tymczasem mogą się okazać problemem, ponieważ pogłębią dysproporcję pomiędzy ośrodkami, wpływając na ograniczenie doboru personelu w miejscach, gdzie i tak ciężko jest zatrudnić kompetentne osoby. Kolejną sprawą, która wydaje się istotna, jest brak lekarzy w klinikach czy oddziałach dermatologicznych, oferujących usługi na rozległym terenie. Widać ponadto odpływ lekarzy dermatologów do sektora prywatnego. W tej sytuacji wsparcie sektora publicznego wydawałoby się kluczowe.
Wypunktowałem najpoważniejsze bolączki związane z realizacją świadczeń i z poprawą jakości. Ich likwidacja zwiększyłaby przede wszystkim dostępność do leczenia.
Poruszył pan parę bardzo ciekawych wątków. Może skupmy się na terapiach. Wiemy, że od marca pacjenci mają dostęp do nowoczesnej terapii związanej z leczeniem łuszczycy. Jak pan ocenia tego typu poszerzenie możliwości terapii a także – pytając szerzej – poprosiłabym o ocenę konstrukcji programów lekowych. Czy gorset różnych ograniczeń został rozluźniony i jakie inne programy lekowe by pan postulował?
– Warto zaznaczyć, że marcowa zmiana dotycząca programu lekowego łuszczycy to nie tylko dostosowanie czasu terapii do potrzeb pacjenta, ale także możliwość stosowania leków zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych i nowa terapia, która pojawiła się w tyn programie. Pod względem klinicznym nie budzi on już wątpliwości lekarzy praktyków, natomiast zmiana nie wpłynęła istotnie na poszerzenie populacji mającej dostęp do innowacyjnych terapii. Dostępność terapii innowacyjnych jest ciągle niska. Wynika to przede wszystkim z aktywności ośrodków realizujących takie świadczenia, a jednocześnie nadal dostrzegam ograniczenia systemowe dotyczące linii zastosowanej do leczenia. Jeżeli mówimy o poprawie funkcjonowania programu w przyszłości, należałoby się zastanowić nad miejscem terapii innowacyjnych w całym systemie opieki zdrowotnej w Polsce. Dzisiaj jest to trzecia linia terapeutyczna. Warto zaznaczyć, że w innych programach mamy do czynienia z podobnymi zapisami, które będą powodowały, że liczba pacjentów trafiających do nich jest mniejsza. Same warunki kliniczne i programy zostały bardzo zmodyfikowane i szczerze mówiąc, nie budzą już wątpliwości, jeżeli chodzi o kryteria dostępności. Wydaje się, że są bardzo trafne, a sam model wieloletniej ewaluacji programów mających za zadanie zwiększanie dostępności pacjentów do terapii pokazał, że dostosowanie ich do rekomendacji klinicznych jest możliwe. Przykładem jest właśnie program leczenia łuszczycy. Mamy również inne programy, przypisane do dermatologii, jest ich wiele i dotyczą nie tylko chorób przewlekłych zapalnych, takich jak łuszczyca plackowata, atopowe zapalenie skóry, ale również pokrzywki. Warto zwrócić uwagę, że w dermatologii realizujemy także programy onkologiczne, dotyczące leczenia zaawansowanego raka podstawnokomórkowego i raka kolczystokomórkowego oraz chłoniaka. Mamy więc programy lekowe, a powstawanie nowych powinno się przekładać na zwiększenie dostępności pacjentów do innowacyjnych terapii.
Jak polską dermatologię usytuowałby pan na tle Europy?
– To zależy, z kim się chcemy porównywać i w jakim aspekcie. Porównania mogą dotyczyć np. innowacyjnych myśli często kreowanych przez moich kolegów profesorów obecnych na forach międzynarodowych. Dotyczą również możliwości refundacyjnych i wprowadzania innowacyjnych terapii, z którymi w polskiej dermatologii jest coraz lepiej. Ale mamy też problemy, jeżeli chodzi o dostępność do takich terapii dla wszystkich pacjentów w Polsce. Ta asymetria, ta dysproporcja wydaje się być zasadnicza, a zażegnanie właśnie tego problemu, powinno być kluczowe.
Możliwość dostosowania najnowocześniejszych terapii do potrzeb i zastosowanie ich u naszych chorych jest najważniejsze.
A proszę powiedzieć, czy jest jakaś terapia hit, którą by pan chciał pokazać, powiedzieć, że to jest coś bardzo obiecującego?
– Oceniam sytuację na podstawie toczących się badań klinicznych, a że jest ich w Polsce wiele, to i nasze doświadczenia w tym zakresie są bardzo duże. W tym kontekście są choroby już w pewnym sensie zaopiekowane, takie jak łuszczyca, atopowe zapalenie skóry czy niektóre choroby onkologiczne. Ale są również takie, których terapie mają rejestrację na świecie, a nie objęto ich systemem refundacji w Polsce. Chciałbym się zająć również tymi obszarami. Tak, są światowe rozwiązania, które powinny być dostępne w Polsce. Dotyczy to wielu chorób, m.in. ciężkich chorób jak na przykład hidradenitis suppurativa czy prurigo nodularis, ale też tych, które po prostu istotnie pogarszają życie chorych. Mówimy też o ciężkich postaciach łysienia plackowatego, także o bielactwie – to są choroby, na które rozwiązania tak naprawdę już mamy albo będziemy mieli w najbliższym czasie. Rozmawiamy głównie o innowacyjnych terapiach ogólnych, natomiast warto zwrócić uwagę, że przez wiele lat nie działo się wiele w terapiach miejscowych, nie było postępu w propozycjach dla chorych niepotrzebujących jeszcze leczenia ogólnego. A przecież dzisiaj na świecie są już leki dostępne w terapii miejscowej, które pozwoliłyby zmienić prymat miejscowych glikokortykosteroidów czy inhibitorów kalcyneuryny. Są to terapie związane ze stosowaniem inhibitorów fosfodiesterazy czy inhibitorów szlaków kinaz janusowych – dostępne na świecie, częściowo zarejestrowane w Europie, częściowo jeszcze nie. Mogłyby one stanowić dużą pomoc w leczeniu pacjentów w naszym kraju. Bardzo często skupiamy się tylko na najciężej chorych, na chorobach sztandarowych, gdzie postęp jest najbardziej widoczny, a przecież jest bardzo wiele innych chorób wymagających leczenia.
Chciałam jeszcze zapytać o współpracę z lekarzami rodzinnymi, bo interdyscyplinarność jest pojęciem często teraz przywoływanym. Jak w tym kontekście ocenia pan współpracę z nimi?
– Powinna być wielokierunkowa. Lekarze szkolą się w zakresie medycyny rodzinnej w ośrodkach dermatologicznych i to jest kluczowe. Nacisk powinno się kłaść na możliwość wczesnego rozpoznania różnego rodzaju chorób, co przekłada się ewidentnie na możliwość dostosowania czy przyspieszenia otrzymania prawidłowej terapii. W zakresie rozpoznawania oraz ewentualnie pomocy w kontynuacji leczenia rola lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej powinna być zwiększona. Dotyczy to wszystkich dziedzin, szczególnie w przewlekłych chorobach zapalnych wymagana jest możliwość kontroli pacjentów przez ich lekarza rodzinnego, a także możliwość wykonania różnego rodzaju procedur wspomagających tok leczenia. Wydaje się, że zarówno w procesie rozpoznania, jak i kontynuacji terapii rola lekarza rodzinnego powinna być szczególna.
A gdyby, na zakończenie naszej rozmowy, miał pan zachęcić studenta medycyny do wyboru dermatologii jako specjalizacji?
– Myślę, że zachęcać do dermatologii nikogo nie trzeba. Dane pokazują, że jest to specjalizacja wyjątkowo chętnie wybierana przez lekarzy wstępujących na drogę zawodową. Chciałbym natomiast zwrócić uwagę, że najczęściej decydują się oni na duże ośrodki i tam chcą realizować swoją praktykę. Widzimy też ewidentny odpływ lekarzy już kończących specjalizację z sektora publicznego do prywatnego, szczególnie tego na poziomie poradni, z którą większość dermatologii się kojarzy. Jest to problem, ponieważ szpitale również potrzebują lekarzy dermatologów, jednak do likwidacji tych braków potrzebne byłoby wsparcie systemowe. Ordynatorzy wielu oddziałów skarżą się na problemy kadrowe, szczególnie w mniejszych miejscowościach. Wydawałoby się, że są to miejsca bardzo ciekawe, również pod względem historycznym oraz krajobrazowym, jednak większość kolegów woli duże miasta. Powiększa to dysproporcje w dostępie do leczenia. Mogę zapewnić, że jako konsultant krajowy będę kreatorem zmian dotyczących jakości, ale innowacyjność czy kierunki rozwoju naszej dziedziny wymagają szerszego spojrzenia. I tu kluczowa wydaje się rola Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego jako organu, który będzie kreował rozwój naszej dziedziny w najbliższym czasie. To jest rola prezesa Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego prof. Jacka Szepietowskiego, którego bardzo cenię. Wydaje mi się, że nasze wspólne spojrzenie na długoterminową ewolucję i rozwój naszej dziedziny powinno mieć kluczowe znaczenie.
Zapraszamy do obejrzenia wywiadu:
