Kto późno leczy, ten hospitalizuje na reumatologii

Niepokojące doniesienia

W lipcu 2026 r. w „Menedżerze Zdrowia” ukazała się relacja z posiedzenia Parlamentarnego Zespołu do spraw Chorób Reumatycznych, opatrzona tytułem „Reumato(nie)logiczna mapa”. Podniesiono w niej, że kryteria kwalifikacyjne zapisane w schemacie zabezpieczenia opieki szpitalnej spełnia trzynaście spośród siedemdziesięciu czterech placówek, a pozostałe otrzymają status uzupełniający, którego skutków nie zdefiniowano. Wskazywano, że próg tysiąca hospitalizacji rocznie jest dwukrotnie wyższy niż w nefrologii, dermatologii i gastroenterologii, gdzie wynosi pięćset. Wskazano, że pojawią się „białe plamy” na mapie Polski, i alarmowano, że pacjenci z Pomorza, Podlasia, Warmii i Mazur oraz Pomorza Zachodniego mogą zostać pozbawieni dostępu do niezbędnej opieki.

Polskie Towarzystwo Reumatologiczne w stanowisku ogłoszonym w tym samym miesiącu podniosło ponadto zarzut proceduralny, wskazując, że kryteria nie były konsultowane ze środowiskiem ani z konsultantem krajowym w dziedzinie reumatologii, powołanym 12 czerwca 2026 r. Ministerstwo Zdrowia odpowiedziało, że warunki i kryteria merytoryczne dla poszczególnych zakresów wypracowano we współpracy z konsultantem krajowym i wojewódzkimi.

Teza o drastycznym ograniczeniu dostępności jest sprawdzalna. Wszystkie dane potrzebne do jej weryfikacji Narodowy Fundusz Zdrowia udostępnia publicznie i bezpłatnie, a Ministerstwo Zdrowia opublikowało warstwę rekomendacji schematu w aplikacji analitycznej. Postanowiliśmy więc sprawdzić ją faktami.

Dotychczasowe analizy, które publikowaliśmy w „Menedżerze Zdrowia”, powstawały przy użyciu autorskich narzędzi Business Intelligence, rozwijanych przez nas od lat na potrzeby controllingu medycznego i analizy rozliczeń z NFZ. Tym razem po raz pierwszy sięgnęliśmy po autorskie narzędzie sztucznej inteligencji JustAsk, które pozwala zadawać pytania w języku naturalnym i otrzymywać odpowiedź wraz z wykresem oraz wnioskiem, działając lokalnie, na własnym serwerze. Słowo „lokalnie” jest tu kluczowe i wrócimy do niego przy opisie metody.

Punkt odniesienia

Europejska reumatologia przeszła w ostatnich dwóch dekadach zmianę, o której w polskiej dyskusji o mapach potrzeb zdrowotnych mówi się zaskakująco mało. W Niemczech liczba hospitalizacji z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów spadła w latach 2010–2023 o 16 proc., a z powodu młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o 43 proc. W Danii uruchomienie jednej poradni szybkiego dostępu obniżyło odsetek chorych na polimialgię reumatyczną rozpoznawanych w szpitalu z 20 do 3,5 proc. W Szwecji przeniesienie części wizyt kontrolnych na personel pielęgniarski zmniejszyło roczny koszt opieki o 13 proc. bez pogorszenia jej wyników. W dwunastu z siedemnastu badanych krajów europejskich ponad trzy czwarte chorych na zapalne choroby reumatyczne prowadzonych jest w poradniach przyszpitalnych, a w czterech krajach niemal wszyscy.

Żadna z tych zmian nie polegała na zamykaniu oddziałów, lecz na tym, że pacjent szybciej trafiał do specjalisty, wcześniej dostawał leczenie i był monitorowany tam, gdzie to wystarczające. Hospitalizacje zniknęły w konsekwencji, a nie z powodu nakazu. Szczegółowo opisujemy te doświadczenia w dalszej części tekstu.

Polska ma w tym samym czasie 1250 reumatologów, czyli więcej niż Niemcy w liczbach bezwzględnych, przy populacji ponaddwukrotnie mniejszej. Ma też najbardziej obciążonego reumatologa w Europie, przyjmującego 140 pacjentów tygodniowo przy średniej 70,4. To zestawienie każe postawić pytania inaczej, niż stawia się je w dyskusji o Schemacie Zabezpieczenia Opieki Szpitalnej.

Pytamy więc w tym tekście o rzeczy sprawdzalne. Ile hospitalizacji reumatologicznych przeprowadza się rocznie w polskim systemie i co się podczas nich faktycznie dzieje. Czy zakres świadczeń, którego dotyczą kryteria z mapy, jest tożsamy z opieką nad chorym reumatologicznym. Gdzie w tej dziedzinie są pieniądze i ilu jest świadczeniodawców poza szpitalem. Jakie statusy przypisał lokalizacjom reumatologicznym sam schemat i jak wypadają one na tle pozostałych sześćdziesięciu dwóch zakresów. Wreszcie, czy katalogi rozliczeniowe Narodowego Funduszu Zdrowia pozwalają w ogóle prowadzić chorego inaczej niż na oddziale.

Odpowiedzi na wszystkie te pytania są dostępne publicznie i bezpłatnie: w otwartych zasobach NFZ, w eksporcie aplikacji SZOS i w załącznikach do zarządzeń jego prezesa. Przedstawiamy je po kolei.

Dziesięć liczb

Zanim przejdziemy do wniosków, sam materiał. Wszystkie poniższe wartości pochodzą z otwartych zasobów Narodowego Funduszu Zdrowia i z eksportu aplikacji SZOS.

Są łatwe do odtworzenia:

• W 2024 r. w reumatologicznych grupach JGP zrealizowano ok. 82 tys. hospitalizacji u niemal 69 tys. pacjentów, czyli ok. 220 hospitalizacji na 100 tys. mieszkańców.
• W grupie H87 wstrzyknięcie leku do stawu wykonano w ok. 3,5 proc. pobytów, a wlew leku immunosupresyjnego w ok. 1 proc. Najczęściej sprawozdawane procedury to kreatynina i CRP (po ok. 83 proc.) oraz ALT (ok. 80 proc.), badania w pełni wykonalne ambulatoryjnie.
• 86,1 proc. hospitalizacji reumatologicznych to przyjęcia planowe. W grupie H96C udział ten sięga 91 proc., a w H95 100 proc. Wyjątkiem jest H90, gdzie planowych przyjęć jest 31,7 proc.
• Mediana pobytu w grupie H96C wynosi 2 dni, a wskaźnik rehospitalizacji 1,58, to model cyklicznych przyjęć, nie leczenia ostrego.
• Pieniądze i pacjenci już w dużej mierze znajdują się poza oddziałami szpitalnymi: ok. 430 mln zł przypada na umowy AOS zawarte z 572 podmiotami, a kolejne ok. 300 mln zł na program lekowy RZS/MIZS realizowany przez 74 podmioty. Dla porównania, w umowach szpitalnych poza ryczałtem PSZ widocznych jest niespełna 65 mln zł.
• Polska hospitalizuje z powodu RZS ok. 53 razy na 100 tys. mieszkańców (obliczenie własne), w Niemczech wskaźnik standaryzowany wiekiem spadł z 40 w 2010 r. do 30 w 2023 r. W 12 z 17 krajów europejskich ponad 75 proc. chorych na zapalne choroby reumatyczne prowadzonych jest w poradniach przyszpitalnych.
• Polska ma 1250 reumatologów, więcej niż Niemcy (1164) mimo ponaddwukrotnie mniejszej populacji. Po przeliczeniu na etaty: 3,1 na 100 tys. wobec 1,3 w Niemczech. Polski reumatolog przyjmuje przy tym 140 pacjentów tygodniowo, najwięcej spośród 17 badanych krajów, przy średniej 70,4.
• Żadne z województw wskazywanych jako zagrożone nie traci infrastruktury: zachodniopomorskie ma 13 podmiotów AOS i 3 ośrodki programów lekowych (ok. 14 mln zł), warmińsko-mazurskie 13 poradni i 3 ośrodki (ok. 11 mln zł), podlaskie 14 poradni i 2 ośrodki (ok. 6 mln zł).
• W 33 kodach ICD-9 z zakresu rehabilitacji i fizykoterapii sprawozdano m.in. laseroterapię (ok. 5,5 tys. pobytów), krioterapię (ok. 3,2 tys.) i ćwiczenia czynne (ok. 5,9 tys.); prawie 15 proc. wartości umów szpitalnych w reumatologii przypada na spółki uzdrowiskowe.
• Zarządzenie nr 74/2026/DSOZ wprowadziło katalog 1ae, obniżający wymogi administracyjne dla najkrótszych pobytów, ale z reumatologii objęło nim wyłącznie grupę HU95. Skrócenie pobytu w grupie H87 z pełnej hospitalizacji do jednego dnia obniża wycenę z 3797 do 1899 punktów.

Co się dzieje przy łóżku

Sprawozdawczość NFZ za 2024 r. dla sześciu podstawowych grup JGP reumatologicznych obejmuje 82 272 hospitalizacje u 68 843 pacjentów. Struktura tych pobytów rozstrzyga spór o ich charakter. Mediana pobytu wynosi od 2 do 6 dni w grupach obejmujących 99,4 proc. wolumenu. Jedyna grupa o charakterze intensywnym, H90, wymagająca pobytu powyżej 10 dni, to 243 hospitalizacje rocznie, czyli 0,3 proc. To właśnie ta grupa, wraz z ciężkimi postaciami chorób układowych, jest medycznie uzasadnionym wskazaniem do leczenia stacjonarnego. Analiza procedur ICD-9 dopowiada resztę. W grupie H87, największej, 52 624 hospitalizacje, dziesięć najczęściej sprawozdawanych procedur to oznaczenia laboratoryjne i czynności opiekuńcze. Wstrzyknięcie leku do stawu wykonano w 3,47 proc. pobytów, wlew leku immunosupresyjnego w 1,16 proc. Oznacza to, że ponad 95 proc. pobytów obyło się bez tych dwóch interwencji, jedynych w tej grupie, które w praktyce uzasadniałyby obecność pacjenta na oddziale. Pozostałe sprawozdane procedury to diagnostyka i opieka, które można przeprowadzić w poradni lub ośrodku dziennym.

Zakres to nie oddział

Argument o „likwidacji dziedziny” zakłada tożsamość zakresu świadczeń z oddziałem. Ministerstwo Zdrowia wprost zastrzegło, że metodologia odnosi się do zakresów finansowanych przez NFZ, a nie do struktury organizacyjnej szpitali. Dane potwierdzają, że rozdzielenie to jest faktem, a nie postulatem.

W 2024 r. 22,3 proc. hospitalizacji grupy H87 rozliczono poza zakresem reumatologii, w chorobach wewnętrznych (7,1 proc.), dermatologii (1,9 proc.), pediatrii (4,5 proc.) i innych. W grupie H96C poza reumatologią rozliczono 31,8 proc. pobytów, w krystalopatiach (H98) 37,2 proc., w tym 31,3 proc. w chorobach wewnętrznych. Zamknięcie zakresu „reumatologia, hospitalizacja” w danym szpitalu nie oznacza więc, że pacjent nie zostanie w nim przyjęty; oznacza, że nie będzie tam prowadzony oddział finansowany odrębnie.

Gdzie są pieniądze

Analiza umów NFZ na 2025 r. dla wszystkich jedenastu produktów kontraktowych obejmujących reumatologię pokazuje realną strukturę finansowania dziedziny.

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna to 431,8 mln zł w umowach 572 podmiotów. Program lekowy RZS/MIZS to kolejne 301,6 mln zł w 74 ośrodkach. Umowy szpitalne w zakresach reumatologicznych opiewają na 64,9 mln zł z zastrzeżeniem, że w podmiotach objętych ryczałtem PSZ wartości pozycji planu wynoszą zero, więc rzeczywiste finansowanie hospitalizacji jest wyższe. Nawet przy tym zastrzeżeniu proporcja jest jednoznaczna: infrastruktura ambulatoryjna reumatologii jest ośmiokrotnie liczniejsza od szpitalnej.

Tab. 1. Dane ogólne reumatologicznych grup JGP, 2024 r.

Województwa wskazywane jako zagrożone „całkowitym pozbawieniem zaplecza” dysponują pełną infrastrukturą ambulatoryjną i programową. Zachodniopomorskie: 13 podmiotów AOS, 3 ośrodki programów lekowych o wartości 14,0 mln zł. Warmińsko- mazurskie: 13 podmiotów AOS, 3 ośrodki, 11,2 mln zł. Podlaskie: 14 podmiotów AOS, 2 ośrodki, 5,8 mln zł.

Tab. 2. Struktura zabezpieczenia reumatologii według oddziałów wojewódzkich NFZ, umowy 2025 r.

Laser, krioterapia, uzdrowiska

Analiza procedur ICD-9 ujawnia jeszcze jeden wymiar problemu. W grupach reumatologicznych sprawozdano 33 różne kody z zakresu rehabilitacji i fizykoterapii (ICD-9 93.x oraz 94.3): 28 kodów w grupie H87, 25 w H98, 23 w H96D. W dwóch grupach o charakterze intensywnym i diagnostycznym, H90 i H95, nie sprawozdano żadnej takiej procedury.

Skala jest wymierna. Badanie zakresów ruchu stawów obwodowych wykonano w 7898 hospitalizacjach reumatologicznych, ćwiczenia czynne wolne w 5871, laseroterapię w 5540, krioterapię miejscową ciekłym azotem w 3170. W grupie H87 zabiegi fizykoterapeutyczne, laser, krioterapia, pole magnetyczne, ultradźwięki, prądy TENS i jonoforeza obejmują od 2,6 proc. do 9,0 proc. pobytów każdy. Są to świadczenia stanowiące standardowy zakres rehabilitacji ambulatoryjnej i uzdrowiskowej, na które w trybie otwartym obowiązują odrębne kolejki.

Ryc. 1. Hospitalizacje w grupach JGP reumatologicznych i mediana czasu pobytu, 2024 r. Źródło: opracowanie własne na podstawie API Statystyki NFZ

Ryc. 2. Procedury ICD-9 najczęściej sprawozdawane w grupie H87 oraz udział wstrzyknięcia dostawowego i wlewu leku, 2024 r.

Ryc. 3. Zakresy świadczeń, w których rozliczono hospitalizacje grupy H87, 2024 r.

Ryc. 4. Wartość umów NFZ w reumatologii według rodzaju świadczeń, 2025 r.

Kto wypada przy progu

Struktura świadczeniodawców potwierdza to spostrzeżenie. Wśród 75 podmiotów z umową na zakresy reumatologii szpitalnej znajdują się spółki uzdrowiskowe, a ich udział w widocznej wartości tych umów wynosi 14,9 proc. Uzdrowisko Goczałkowice- Zdrój ma kontrakt na 5,70 mln zł, Uzdrowisko Świeradów-Czerniawa na 3,94 mln zł, a te kwoty plasują je w pierwszej dziesiątce świadczeniodawców w kraju. Do tego dochodzą podmioty o profilu sanatoryjno-rehabilitacyjnym działające pod innymi nazwami, jak zespół opieki zdrowotnej w Głuchołazach (2,32 mln zł).

Nie jest to zarzut wobec tych placówek, realizują one świadczenia zgodnie z umową i katalogiem. Jest to natomiast dowód, że przez zakres „reumatologia, hospitalizacja” finansowana jest działalność, której istotę stanowi zorganizowany cykl zabiegów fizykoterapeutycznych i kinezyterapii, a nie ostra opieka internistyczna. Kryterium 1000 hospitalizacji rocznie eliminuje przede wszystkim ten typ świadczeniodawcy, a nie ośrodek prowadzący chorych z ciężkim toczniem czy zapaleniem naczyń. Właściwym rozwiązaniem nie jest obniżenie progu, lecz przeniesienie tej działalności do rodzaju rehabilitacja lecznicza i lecznictwo uzdrowiskowe, gdzie ma ona swoje miejsce, wycenę i mierniki jakości.

Ryc. 5. Procedury rehabilitacyjne i fizykoterapeutyczne w grupie H87, 2024 r. Kolorem wyróżniono zabiegi fizykoterapeutyczne.

Sześć badań, jeden kierunek

Wróćmy teraz do doświadczeń europejskich, o których wspomnieliśmy na wstępie, i przyjrzyjmy się im dokładnie. Sześć prac, na które się powołujemy, ma bardzo różną metodologię, od randomizowanej próby klinicznej po analizę pełnej krajowej bazy wypisowej, i właśnie dlatego ich zbieżność jest znacząca. Każdą z nich sprawdziliśmy w pełnym tekście lub oryginalnym abstrakcie, wraz z ograniczeniami, które opisujemy przy każdej z osobna.

• Szwecja: pielęgniarka zamiast lekarza

Najbardziej rygorystyczna metodologicznie praca w tym zestawie to szwedzkie badanie z randomizacją, opublikowane w 2015 r. w „BMC Musculoskeletal Disorders” pod tytułem „Klinika reumatologiczna prowadzona przez pielęgniarki kontra klinika prowadzona przez reumatologa w monitorowaniu pacjentów z przewlekłym zapaleniem stawów poddawanych terapii biologicznej: badanie porównujące koszty w randomizowanym badaniu kontrolowanym”. Autorzy przydzielili losowo 107 chorych na przewlekłe zapalne choroby stawów, leczonych biologicznie i pozostających w niskiej aktywności choroby, do dwóch ścieżek monitorowania. W pierwszej pacjent miał rocznie dwie wizyty u reumatologa. W drugiej jedną z nich zastępowała wizyta u pielęgniarki reumatologicznej. Badanie ukończyło 97 osób.

Roczny koszt opieki wyniósł 14 107,7 euro na pacjenta w ścieżce z udziałem pielęgniarki w porównaniu z 16 274,9 euro w ścieżce w pełni lekarskiej. Różnica 2167,2 euro, czyli około 13 proc., okazała się istotna statystycznie przy p = 0,004. Co równie ważne, przeniesienie jednej wizyty na personel pielęgniarski nie spowodowało wzrostu liczby do datkowych, nieplanowanych kontaktów z poradnią, a to właśnie ten mechanizm bywa podnoszony jako ukryty koszt delegowania zadań. Wniosek autorów jest jednoznaczny: w monitorowaniu stabilnego pacjenta leczonego biologicznie obecność reumatologa przy każdym kontakcie nie jest warunkiem bezpieczeństwa, a jedynie zwiększa koszty.

Badanie ma ograniczenia, które trzeba wymienić: pochodzi z jednego ośrodka w południowej Szwecji, obejmuje niewielką grupę i dotyczy wyłącznie chorych w remisji lub niskiej aktywności choroby. Nie jest to więc dowód, że pielęgniarka może zastąpić reumatologa. Jest to dowód na coś węższego i praktyczniejszego: że w chorobie przewlekłej o ustabilizowanym przebiegu poziom opieki można obniżyć bez szkody dla pacjenta, jeśli zrobi się to w sposób zaplanowany.

• Dania: poradnia zamiast oddziału

Drugie badanie, opublikowane w „BMC Rheumatology” w 2021 r. przez zespół Chrysidisa, dotyczy polimialgii reumatycznej, choroby, która w polskich realiach bardzo często kończy się przyjęciem do szpitala w celu ustalenia rozpoznania. W szpitalu w Esbjerg uruchomiono poradnię szybkiego dostępu, do której lekarz rodzinny mógł skierować chorego z podejrzeniem tej choroby bez pośrednictwa izby przyjęć. Porównano dwa okresy: przed uruchomieniem poradni i po nim.

Odsetek chorych, u których rozpoznanie postawiono w trakcie hospitalizacji, spadł z 20,4 proc. do 3,5 proc. Średnia liczba dni pobytu szpitalnego przypadająca na pacjenta zmniejszyła się z 4,15 do jednego. Nie zmieniła się natomiast liczba rozpoznawanych przypadków, co wyklucza interpretację, że poradnia po prostu odsiała część chorych. Zmieniło się miejsce, w którym postawiono rozpoznanie, i czas, w jakim to nastąpiło.

To jest obserwacja o bezpośrednim znaczeniu dla polskiej dyskusji. Hospitalizacja diagnostyczna nie bierze się z uporu lekarzy ani z nadmiaru łóżek. Bierze się z braku szybkiej ścieżki ambulatoryjnej. Kiedy taka ścieżka powstaje, hospitalizacja znika samoistnie, bez żadnego kryterium administracyjnego.

Duński sen czy duński mit?Niezgoda w Radzie ds. Ochrony Zdrowia przy Prezydencie Rzeczypospolitej Polskiej. Przewodniczący Piotr Czauderna przekonywał, że zmniejszenie liczby szpitali na wzór duński to optymalny i w pełni wykonalny wzorzec dla kraju, a członek rady Grzegorz Gielerak wymienił zagrożenia takiego działania i zupełnie odmiennie ocenił ich skutki.

• Niemcy: dwie dekady spadku

Trzecia praca ma zupełnie inny charakter, to analiza pełnych krajowych danych wypisowych, obejmująca lata 2010–2023, opublikowana w „Rheumatology International” w 2026 r. Liczba hospitalizacji z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów spadła w tym okresie z 29 775 do 24 992, czyli o 16,1 proc. W młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów spadek sięgnął 43 proc. Wskaźnik standaryzowany wiekiem obniżył się dla reumatoidalnego zapalenia stawów z 40 do 30 na 100 tys. mieszkańców, a dla postaci młodzieńczej z 7 do 4.

Rycina 6. Hospitalizacje z rozpoznaniem reumatoidalnego zapalenia stawów na 100 tys. mieszkańców, Polska i Niemcy. Wartość dla Polski, obliczenie własne, niestandaryzowane wiekiem; wartości niemieckie standaryzowane wiekiem.

Standaryzacja wiekiem jest tu istotna: spadek nastąpił mimo starzenia się niemieckiej populacji, a więc mimo rosnącej liczby osób w wieku, w którym choroby reumatyczne występują najczęściej. Autorzy zwracają jednocześnie uwagę, że zabiegi ortopedyczne pozostają istotnym elementem leczenia chorób reumatycznych, i wyprowadzają z tego postulat integracji opieki reumatologicznej z ortopedyczną. Nie jest to więc praca o zwijaniu dziedziny, lecz o zmianie jej ciężaru: z leczenia zachowawczego w warunkach szpitalnych ku interwencji zabiegowej wtedy, gdy jest potrzebna, i ku poradni przez resztę czasu.

Pijany jak Niemiec 8 mln mieszkańców Niemiec pije w sposób zagrażający zdrowiu – to oznacza, że problem dotyczy co dziesiątego obywatela.

• Hiszpania: dwie różne liczby

Czwarta praca, oparta na hiszpańskim rejestrze wypisów CMBD i obejmująca lata 2002–2017, wymaga szczególnej ostrożności w cytowaniu. Wskaźnik hospitalizacji, w których reumatoidalne zapalenie stawów było rozpoznaniem głównym, spadł z 8,1 na 100 tys. w 2003 r. do 1,9 w 2017 r. To spadek o ponad trzy czwarte. Gdyby poprzestać na tej liczbie, wniosek byłby prosty i wygodny dla tezy o przenoszeniu opieki poza szpital.

Ta sama praca pokazuje jednak drugi wskaźnik, który zachowuje się odwrotnie. Hospitalizacje chorych na reumatoidalne zapalenie stawów liczone łącznie jako rozpoznanie główne lub współistniejące wzrosły z 31,6 na 100 tys. w 2002 r. do 56,3 w 2017 r. Autorzy konkludują wprost, że ogólna liczba hospitalizacji tych pacjentów w Hiszpanii wzrosła. Mechanizm jest przy tym zrozumiały: chorzy żyją dłużej, a hospitalizowani są z powodu chorób współistniejących – sercowo-naczyniowych, infekcyjnych, nowotworowych, nie zaś z powodu samego zapalenia stawów.

Podajemy obie liczby świadomie. Przytoczenie wyłącznie wartości 1,9 byłoby selekcją danych, a artykuł, którego przedmiotem jest jakość argumentacji w debacie publicznej, nie może sobie na taką selekcję pozwolić. Wniosek z pracy hiszpańskiej brzmi zatem ostrożniej: leczenie zapalenia stawów przenosi się poza szpital, ale opieka nad chorym reumatologicznym jako całość pozostaje w szpitalu obecna, tyle że z innych powodów i na innych oddziałach.

Tab. 3. Modele organizacji opieki reumatologicznej w wybranych krajach europejskich. Pełne odniesienia w wykazie źródeł, ograniczenia poszczególnych badań omówiono w tekście oraz w sekcji zastrzeżeń metodycznych.

Cena spóźnionego leczenia

Mechanizm, który stoi za europejskim trendem, opisuje piąta praca, przegląd dokumentacji medycznej z Niemiec, Hiszpanii i Wielkiej Brytanii, obejmujący 328 chorych z wczesnym reumatoidalnym zapaleniem stawów. Pacjenci, u których leczenie modyfikujące przebieg choroby wdrożono późno, byli hospitalizowani w 10,5 proc. przypadków w porównaniu z 2,9 proc. w grupie leczonej wcześnie. Różnica jest istotna statystycznie przy p=0,006. Różnica w średniej długości pobytu, 9,0 wobec 5,4 dnia, istotności nie osiągnęła, co uczciwie odnotowujemy.

Praca była współfinansowana przez producenta leków, a dwoje spośród autorów było jego pracownikami. Nie unieważnia to wyniku, ale nakazuje traktować go jako element szerszego obrazu, a nie jako dowód rozstrzygający. W tym obrazie mieści się on dobrze: kierunek zależności jest odwrotny do tego, który zakłada się w polskiej debacie. To nie oddział chroni pacjenta przed pogorszeniem, to sprawna ścieżka ambulatoryjna chroni pacjenta przed oddziałem.

Reumatologów mamy więcej niż Niemcy

Ostatnia praca to przekrojowa ankieta Europejskiej Unii Lekarzy Specjalistów, opublikowana w 2026 r. we „Frontiers in Medicine”, obejmująca 17 krajów. Jej pierwszy wynik dotyczy organizacji: w dwunastu krajach ponad 75 proc. chorych na zapalne choroby reumatyczne prowadzonych jest w poradniach przyszpitalnych, a w Słowenii, Szwecji, Turcji i Holandii odsetek ten sięga niemal stu procent. Model ambulatoryjny nie jest zatem w Europie eksperymentem ani rozwiązaniem oszczędnościowym, jest normą organizacyjną.

Drugi wynik dotyczy Polski i jest dla naszej dyskusji ważniejszy. Polska ma 1250 reumatologów przy populacji 38,81 mln, czyli 3,2 na 100 tys. mieszkańców. Niemcy mają 1164 reumatologów przy populacji 84,4 mln, czyli 1,4 na 100 tys. Mamy zatem więcej reumatologów niż Niemcy nie tylko w przeliczeniu na mieszkańca, ale również w liczbach bezwzględnych, przy populacji ponaddwukrotnie mniejszej.

Liczbę niemiecką sprawdziliśmy w źródle niezależnym od ankiety. Analiza kadr reumatologicznych opublikowana w „Zeitschrift für Rheumatologie” w 2025 r., oparta na statystykach Bundesärztekammer, rejestrze lekarzy Kassenärztliche Bundesvereinigung oraz danych podstawowych szpitali, podaje 1161 czynnych zawodowo specjalistów reumatologii na 31 grudnia 2024 r. Różnica w porównaniu z 1164 z ankiety mieści się w granicach zaokrąglenia. Ta sama praca podaje 1,7 czynnego zawodowo reumatologa na 100 tys. dorosłych, z czego 1,0 w opiece ambulatoryjnej finansowanej z funduszy publicznych, przy rozpiętości regionalnej od 0,8 do 1,6. Odnotowuje też, że 33 proc. niemieckich reumatologów przekroczyło sześćdziesiąty rok życia, a liczba młodszych spada, co oznacza, że różnica na korzyść Polski będzie się pogłębiać.

Można podnieść zastrzeżenie, że liczba specjalistów nie mówi nic o rzeczywistym zaangażowaniu w opiekę, bo część z nich pracuje w niepełnym wymiarze. Autorzy ankiety to zastrzeżenie uwzględnili i podali przeliczenie na pełne etaty. W Polsce 1000 reumatologów pracuje w pełnym wymiarze, a 250 w niepełnym, co daje 1188 etatów przeliczeniowych i wskaźnik 3,1 na 100 tys. W Niemczech w pełnym wymiarze pracuje 700 osób, a 464 w niepełnym, co daje 1048 etatów i wskaźnik 1,3. Po korekcie o wymiar czasu pracy różnica pozostaje więc ponaddwukrotna. Średnia dla siedemnastu krajów wynosi 2,5 na 100 tys. przy odchyleniu standardowym 1,1, a rozpiętość sięga od 0,7 w Turcji do 5,1 w Szwajcarii.

Liczbę polską również sprawdziliśmy niezależnie. Centralny Rejestr Lekarzy prowadzony przez Naczelną Radę Lekarską wykazuje na 30 czerwca 2026 r. 2003 lekarzy ze specjalizacją w dziedzinie reumatologii, z czego 1862 wykonuje zawód. Jest to liczba wyższa niż 1250 podana w ankiecie, ponieważ rejestr obejmuje wszystkich czynnych zawodowo lekarzy z tą specjalizacją, niezależnie od tego, czy pracują w reumatologii, podczas gdy ankieta szacuje liczbę faktycznie zajmujących się opieką reumatologiczną. Obie wartości przewyższają jednak liczbę niemiecką przy populacji ponaddwukrotnie mniejszej: przy szacunku ostrożniejszym o niemal 8 proc., przy danych rejestrowych o ponad 60 proc.

Przy takim porównaniu trzeba pamiętać o jednym ograniczeniu: statystyka niemiecka obejmuje wyłącznie specjalistów reumatologii wywodzących się z chorób wewnętrznych i nie ujmuje reumatologów dziecięcych ani ortopedycznych. Rząd wielkości pozostaje jednak niezmieniony niezależnie od przyjętej definicji.

Jednocześnie polski reumatolog przyjmuje 140 pacjentów tygodniowo. To wartość maksymalna w całym zestawieniu, przy średniej 70,4 i przy 30 w Szwecji. Zestawienie obu liczb daje obraz, którego nie da się wytłumaczyć niedoborem kadr: mamy najgęstszą sieć specjalistów w tej części Europy i najbardziej obciążonego specjalistę zarazem.

Te dwie liczby czytane razem prowadzą do wniosku, który warto zapamiętać na resztę tekstu. Polsce nie brakuje reumatologów. Polski reumatolog pracuje dwukrotnie intensywniej niż przeciętny reumatolog europejski, obsługując populację o wskaźniku specjalistów wyższym niż niemiecki. Jeśli mimo to chory czeka na diagnozę i trafia po nią do szpitala, to problemem nie są zasoby kadrowe, lecz sposób ich zorganizowania. Ankieta ma ograniczenia, przeprowadzono ją w 2021 r. i zaktualizowano w 2023 r., odpowiedziało na nią 24 z 57 delegatów, a część danych opiera się na szacunkach eksperckich, ale rząd wielkości jest na tyle wyraźny, że trudno go przypisać błędowi pomiaru.

Wykres zestawia wskaźnik hospitalizacji z rozpoznaniem reumatoidalnego zapalenia stawów dla Polski z wartościami niemieckimi. Polska wartość jest obliczeniem własnym na podstawie danych NFZ i nie została standaryzowana wiekiem, niemiecka pochodzi z cytowanej analizy i standaryzacji podlega, porównanie należy więc czytać jako wskazanie rzędu wielkości, nie jako zestawienie wartości bezwzględnych. Nawet przy tym zastrzeżeniu różnica domaga się wyjaśnienia.

Tab. 4. Kryteria kwalifikacji do PSZ dla zakresu reumatologia.

Tab. 5. Statusy lokalizacji w schemacie zabezpieczenia opieki szpitalnej.

Tab. 6. Przynależność katalogowa grup JGP istotnych dla reumatologii po zmianie wprowadzonej zarządzeniem
nr 74/2026/DSOZ.

Kryteria z mapy

Ministerstwo Zdrowia opublikowało 14 lipca 2026 r. schemat zabezpieczenia opieki szpitalnej, komponent mapy potrzeb zdrowotnych 2022–2026, przygotowany na podstawie art. 95a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Dokument ma być podstawą ogłaszania konkursów, opiniowania w ramach IOWISZ i kontraktowania świadczeń, a także warunkiem wsparcia procesów konsolidacyjnych. Resort zastrzegł, że metodologia odnosi się do zakresów świadczeń finansowanych przez NFZ, a nie do struktury organizacyjnej szpitali. Dla reumatologii przyjęto pięć kryteriów kwalifikacyjnych.

Kryteria te dotyczą kwalifikacji zakresu rozliczeniowego, nie prawa pacjenta do leczenia i nieistnienia oddziału jako komórki organizacyjnej. Aplikacja SZOS nie przypisuje lokalizacjom statusu „do likwidacji”. Przypisuje jeden z pięciu statusów, a rozkład dla reumatologii wygląda następująco.

Warto od razu zaznaczyć, czego schemat nie mówi. Status uzupełniający nie oznacza rozwiązania umowy, nie odbiera prawa do udzielania świadczeń i nie wskazuje terminu, w którym miałoby się to zmienić. Dokument nie definiuje jego skutków. Można domyślać się, że lokalizacje z tym statusem będą w kolejnych latach stopniowo wygaszane, ponieważ schemat ma być podstawą ogłaszania konkursów, opiniowania w ramach IOWISZ i kontraktowania, ale jest to domysł, a nie treść dokumentu. Ta nieokreśloność jest zresztą samodzielnym problemem: świadczeniodawca nie wie, czy ma planować rozwój, przekształcenie, czy wygaszanie oddziału.

Dwie liczby z tej tabeli wymagają komentarza.

Po pierwsze, 44 z 75 lokalizacji reumatologicznych otrzymało status uzupełniającego SZOS. To 58,7 proc. i zarazem najwyższy odsetek spośród wszystkich 62 zakresów świadczeń objętych schematem, przy średniej systemowej wynoszącej 20,5 proc.

Po drugie, żadna lokalizacja reumatologiczna nie została uznana za niezbędną ze względu na dostępność czasową, podczas gdy w całym systemie taki status przypisano 98 lokalizacjom. Oznacza to, że w ocenie autorów schematu reumatologia nie stanowi świadczenia, którego czas dojazdu przesądza o bezpieczeństwie pacjenta. To ocena zgodna z profilem klinicznym, jaki wynika z danych sprawozdawczych: 86,1 proc. przyjęć w tych grupach to przyjęcia planowe na podstawie skierowania lub w trybie planowym poza kolejnością.

Reumatologia dziecięca prezentuje się odmiennie. Wszystkie 10 lokalizacji ma status spełniającego warunki albo przeznaczonego do obserwacji, żadna nie jest uzupełniająca, a ośrodki rozłożone są po jednym w dziesięciu województwach. Ta część dziedziny nie jest przedmiotem redukcji, lecz utrwalenia.

Katalog, który nie nadąża

Kierunek postulowany w niniejszym stanowisku nie jest hipotetyczny, został przez fundusz uruchomiony. Zarządzeniem nr 74/2026/DSOZ prezesa NFZ z 23 lipca 2026 r. do załącznika nr 1a dodano katalog 1ae, wiążący się z ograniczeniem obowiązków administracyjnych przy świadczeniach realizowanych w czasie nieprzekraczającym 12 godzin od przyjęcia. W uzasadnieniu wskazano, że przepisy ograniczają wymogi administracyjne dla hospitalizacji krótszych niż 12 go dzin, a kolejne grupy JGP będą włączane do katalogu 1ae na dalszym etapie prac nad projektem odwróconej piramidy świadczeń.

Wynik tego zestawienia jest jednoznaczny i ma bezpośrednie znaczenie dla oceny kryteriów mapy. Do katalogu elastycznego trafiła w sekcji H wyłącznie grupa HU95, kompleksowa diagnostyka chorób reumatologicznych, wyceniona na 1791 punktów, z wymogiem wykonania co najmniej jednej procedury z listy HU95a oraz co najmniej pięciu procedur z listy HU95b, przy czasie pobytu poniżej trzech dni. Obok niej znalazły się grupy zwyrodnieniowe: choroby tkanek miękkich i choroby niezapalne kości i stawów. Poza katalogiem elastycznym pozostały natomiast wszystkie kluczowe grupy zapalne i układowe: H87, H96C, H96D, H98 oraz H90.

Warto w tym miejscu być precyzyjnym, bo katalog 1ae bywa opisywany skrótowo i nieściśle. Fundusz wyjaśnia w uzasadnieniu, że celem przepisów jest ograniczenie obowiązków administracyjnych przy świadczeniach realizowanych w czasie nieprzekraczającym dwunastu godzin od przyjęcia, ale że nie określają one maksymalnego czasu realizacji świadczenia. Produkty z katalogu 1ae mogą być rozliczane w hospitalizacji i nie muszą ograniczać się do pobytu krótszego niż dwanaście godzin, a decyzja o długości pobytu należy do lekarza. Katalog 1ae nie jest więc katalogiem świadczeń jednodniowych, lecz mechanizmem zdejmującym część wymogów administracyjnych z pobytów najkrótszych.

Nie znaczy to, że brak grup reumatologicznych w tym katalogu jest bez znaczenia. Oznacza jedynie, że mechanizm działa inaczej, niż mogłoby się wydawać, i jest ekonomiczny, nie formalny. Świadczeniodawca może dziś przyjąć chorego z grupy H96C na jeden dzień, bo charakterystyka tej grupy nie stawia żadnego warunku minimalnego czasu pobytu – w kolumnie liczby dni finansowanych grupą nie ma dla niej żadnej wartości. Nie ma natomiast ani odpowiednika w katalogu 1ae, który zdjąłby z takiego pobytu wymogi administracyjne, ani wyceny wariantowej dla pobytu krótkiego. W grupach H87 i H98 wycena wariantowa istnieje i pokazuje skalę zjawiska: pełna hospitalizacja H87 to 3797 punktów, ale pobyt, w którym dzień przyjęcia jest dniem wypisu, wyceniono na 1899 punktów, jednodniowy na 2532, a dwudniowy na 3164. W H98 odpowiednio 3520 wobec 1761, 2347 i 2934.

Skrócenie pobytu obniża więc przychód, i to znacznie. Nie wolno jednak z tego wyprowadzać wniosku, że jest ono dla świadczeniodawcy nieopłacalne. Taki wniosek zakłada, że koszty pozostają niezmienne, a to założenie jest fałszywe i wynika z określonego, niestety powszechnego, sposobu liczenia kosztów w polskich szpitalach.

Większość podmiotów rozlicza koszty na poziomie ośrodka powstawania kosztów, czyli oddziału i dzieli je przez osobodni. Przy takim ujęciu każdy pobyt krótszy z definicji wychodzi na gorsze, bo w liczniku zostaje ta sama pula kosztów stałych, a w mianowniku maleje liczba dni. Rachunek kosztów prowadzony na poziomie oddziału nie jest w stanie pokazać, ile naprawdę kosztuje konkretny pacjent, ponieważ nie odróżnia kosztu diagnostyki i procedur, które przy skróceniu pobytu pozostają, od kosztu hotelowego, wyżywienia i czasu opieki pielęgniarskiej, które znikają wraz z każdą niewykorzystaną dobą.

Rzetelna odpowiedź na pytanie, czy skrócenie pobytu się opłaca, wymaga rachunku kosztów prowadzonego na poziomie pacjenta, zgodnie ze standardem rachunku kosztów obowiązującym podmioty lecznicze. Dopiero wtedy widać, że przy pobycie jednodniowym w grupie H87 znika istotna część kosztu bezpośredniego, a pozostaje ta jego część, która odpowiada za rozpoznanie i leczenie. Wynik takiego porównania bywa zaskakujący i w wielu przypadkach przemawia za pobytem krótszym, mimo niższej wyceny.

Problem polega zatem na czymś innym niż się zwykle mówi. Nie na tym, że wycena jednoznacznie premiuje dłuższy pobyt, lecz na tym, że menedżer szpitala najczęściej nie ma narzędzia, które pozwoliłoby mu to sprawdzić. Decyzja zapada zatem na podstawie kosztu oddziałowego, który zawsze wskaże ten sam kierunek. Nakładają się na to dwie luki po stronie płatnika: brak wyceny wariantowej dla grupy H96C oraz jej odpowiednika w katalogu 1ae, który zdejmowałby wymogi administracyjne z pobytów najkrótszych.

Rozwiązanie mieści się w ramach już przyjętych przez NFZ. W uzasadnieniu zarządzenia zapowiedziano, że propozycje wprowadzenia kolejnych grup JGP do katalogu 1ae będą procedowane na dalszym etapie prac nad projektem odwróconej piramidy świadczeń. Wystarczy objąć nim grupy H87, H96C i H98, wprowadzić dla H96C wycenę wariantową dla pobytów najkrótszych oraz upowszechnić grupę HU95 jako podstawowe narzędzie kompleksowej diagnostyki reumatologicznej. W 2024 r. jej pierwowzór z katalogu 1a rozliczono w skali kraju zaledwie 213 razy. Sekwencja ma przy tym znaczenie: narzędzia rozliczeniowe po winny wyprzedzać wygaszanie zakresów szpitalnych, a nie następować po nim.

Precedens: tarczyca

Powyższe rozważania nie są teoretyczne. Ten sam mechanizm został w polskim systemie przetestowany, a jego skutki opisali w tej serii Andrzej Krupa i Barbara Więckowska, współautorzy koncepcji finansowania. W 2019 r. przeprowadzono prace analityczne nad rozliczeniami w diagnostyce i leczeniu chorób tarczycy. Stan wyjściowy był bliźniaczo podobny do dzisiejszej reumatologii: hospitalizacja o charakterze diagnostycznym, najdłuższa w kraju kolejka do poradni endokrynologicznej oraz sposób finansowania ambulatoryjnego, który zachęcał do dzielenia procesu diagnostycznego na kilka wizyt, przez co kolejka rosła.

Od 2020 r. w miejsce grup K46 i K47 wprowadzono dwie nowe: K47D, przeznaczoną do diagnostyki w celu wykluczenia lub potwierdzenia choroby tarczycy, oraz K47L, obejmującą leczenie. Obie zdefiniowano jednocześnie kodami ICD-10 i ICD-9. Równolegle w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej uruchomiono pakiet PS1, pozwalający wykonać cały panel diagnostyczny bez dzielenia porad, a od kwietnia 2020 r. w podstawowej opiece zdrowotnej podniesiono stawkę kapitacyjną dla chorych przewlekle na choroby tarczycy, mnożąc ją przez współczynnik 3,2. Trzy poziomy opieki dostały więc narzędzia jednocześnie.

Ryc. 7. Możliwy model organizacji opieki reumatologicznej, trzy poziomy zamiast jednego. Kryteria mapy potrzeb zdrowotnych dotyczą wyłącznie poziomu oddziału szpitalnego.

Skutki, mierzone na danych rozliczeniowych płatnika za lata 2017–2023, czyli trzy lata przed zmianą i trzy po niej, są jednoznaczne. Liczba hospitalizacji w grupach tarczycowych spadła z 32 482 do 5046, czyli o 85 proc. Liczba osobodni zmniejszyła się ze 106 594 do 15 916, również o 85 proc. Oszacowana na tej podstawie możliwość redukcji potencjału łóżkowego wyniosła 97 łóżek przy założeniu efektywnego obłożenia na poziomie 85 proc., co przekłada się na jakieś 60 etatów pielęgniarskich w skali kraju możliwych do wykorzystania gdzie indziej.

Najważniejsze jest jednak to, co stało się po stronie ambulatoryjnej, ponieważ tam rozstrzyga się pytanie o dostępność. Roczna liczba świadczeń w poradniach pozostała niemal niezmieniona, na poziomie około 2,3 miliona. Liczba pacjentów przyjętych w zakresie pierwszorazowym wzrosła natomiast o ponad 23 tysiące, czyli o 10 proc. wobec 2019 r. Ta sama liczba świadczeń objęła więcej chorych, ponieważ przestano dzielić diagnostykę na kilka wizyt. Mediana czasu oczekiwania skróciła się w czternastu województwach na szesnaście; w opolskim, gdzie w 2019 r. wynosiła 413,5 dnia, spadła o 88 proc.

Wnioski dla reumatologii nasuwają się same i warto je sformułować ostrożnie. Po pierwsze, ograniczenie hospitalizacji o rząd wielkości okazało się możliwe bez pogorszenia dostępności, a nawet przy jej poprawie. Po drugie, zadziałało nie kryterium administracyjne, lecz jednoczesna zmiana narzędzi rozliczeniowych na wszystkich trzech poziomach opieki. Po trzecie, sekwencja miała znaczenie: nowe produkty pojawiły się razem, a nie po kolei. Reumatologia jest dziś w punkcie pod pewnym względem korzystniejszym, niż endokrynologia była w 2019 r., ponieważ analogiczne narzędzia zostały dla niej stworzone już wcześniej.

Narzędzia w reumatologii już są

Warto to wyraźnie powiedzieć, bo bywa pomijane w dyskusji. W kwietniu 2023 r. w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej uruchomiono produkty rozliczeniowe poświęcone diagnostyce chorób reumatologicznych: diagnostykę podstawową w trybie ambulatoryjnym, wycenioną na 759 punktów, oraz diagnostykę rozszerzoną, wycenioną na 1223 punkty. Konstrukcja jest taka sama jak w pakiecie tarczycowym: komplet badań ma być wykonany po dwóch wizytach w poradni, bez dzielenia diagnostyki na kolejne porady. Równolegle zarządzeniem nr 10/2023/DSOZ wprowadzono po stronie szpitalnej grupę H95, przeznaczoną dla chorych kierowanych z poradni przyszpitalnej po pierwszej lub drugiej wizycie, z okresem oczekiwania nieprzekraczającym trzydziestu dni.

Architektura odpowiadająca modelowi tarczycowemu została więc dla reumatologii zbudowana. Problem polega na czymś innym: jest wykorzystywana śladowo. Grupę H95 rozliczono w 2024 r. w skali kraju 213 razy, przy osiemdziesięciu dwóch tysiącach hospitalizacji w pozostałych grupach reumatologicznych. Pytanie brzmi zatem nie o to, czy stworzyć narzędzia, lecz co w istniejących należałoby poprawić i poszerzyć, tak jak stopniowo doskonalono rozwiązania w chorobach tarczycy.

Możliwy kierunek

Kierunek, który wyłania się z tych danych, nie polega na odebraniu pacjentowi świadczenia, lecz na przeniesieniu go na właściwy poziom. Grupa H95, kompleksowa diagnostyka chorób reumatologicznych, wprowadzona w 2023 r., o medianie pobytu 2 dni i 213 hospitalizacjach w 2024 r., pokazuje, że narzędzie rozliczeniowe dla zorganizowanej diagnostyki już istnieje i jest wykorzystywane śladowo. Rozwinięcie go w tryb dzienny, w połączeniu z podawaniem leków biologicznych w poradni, pozwala przenieść zdecydowaną większość dzisiejszego wolumenu poza łóżko szpitalne.

Co warto sprawdzić

Z powyższej analizy nie wynika gotowy zestaw decyzji, wynika z niej natomiast lista pytań, na które warto poszukać odpowiedzi, zanim kryteria zaczną obowiązywać. Wskazujemy je w kolejności, w jakiej wydają się nam pilne:

• Czy obok kryteriów ilościowych warto rozważyć kryterium jakościowe, na przykład odsetek pobytów krótkich bez procedury zabiegowej jako wskaźnik ostrzegawczy pokazujący, gdzie hospitalizacja zastępuje diagnostykę ambulatoryjną?
• Czy da się zapewnić właściwą sekwencję zmian, tak aby ścieżka dzienna i ambulatoryjna była dostępna wcześniej niż wygaszenie zakresu szpitalnego, a nie równolegle z nim?
• Warto szczegółowo przeanalizować relację wycen między trybem szpitalnym, dziennym i ambulatoryjnym w reumatologii, ponieważ dopiero ona rozstrzyga, czy przeniesienie pacjenta do poradni jest dla świadczeniodawcy decyzją racjonalną.
• Warto sprawdzić, ilu świadczeniodawców prowadzi rachunek kosztów na poziomie pacjenta, a nie oddziału. Bez tej wiedzy trudno ocenić, czy opór wobec skracania pobytu wynika z realnej nieopłacalności, czy ze sposobu liczenia.
• Czy grupa H96C nie powinna otrzymać wyceny wariantowej dla pobytów najkrótszych, wzorem H87 i H98, gdzie takie warianty już istnieją?
• Czy przy kolejnych pracach nad projektem odwróconej piramidy świadczeń warto rozważyć włączenie do katalogu 1ae grup H87, H96C i H98, skoro fundusz sam zapowiedział procedowanie kolejnych grup?
• Warto przyjrzeć się, dlaczego grupa przeznaczona do kompleksowej diagnostyki reumatologicznej została w 2024 r. rozliczona zaledwie 213 razy w skali kraju i czy przeszkodą jest jej konstrukcja, wycena, czy brak wiedzy o jej istnieniu.
• Warto rozważyć, czy cykliczne świadczenia fizykoterapeutyczne i kinezyterapeutyczne, rozliczane dziś w zakresie reumatologii szpitalnej, nie powinny być finansowane w rodzaju rehabilitacja lecznicza i lecznictwo uzdrowiskowe, gdzie mają własne mierniki jakości.
• Czy reumatologia dziecięca, gdzie wszystkie dziesięć lokalizacji ma status spełniającego warunki albo do obserwacji, wymaga progów właściwych dla dorosłych, oraz czy wykaz ośrodków ujętych w schemacie jest kompletny?
• Czy podawanie leków biologicznych w programach lekowych wymaga zaplecza oddziału szpitalnego, czy może odbywać się ambulatoryjnie w każdym ośrodku prowadzącym program? To pytanie o charakterze regulacyjnym, które warto rozstrzygnąć jednoznacznie.
• Warto zaplanować monitoring skutków zmiany: czas oczekiwania do poradni reumatologicznej, odsetek chorych rozpoczynających leczenie w ciągu pół roku od rozpoznania oraz liczbę hospitalizacji z rozpoznaniem RZS na 100 tys. mieszkańców.

Pięć twierdzeń

Żadne z tych twierdzeń nie jest bezzasadne jako obawa. Wszystkie są jednak sprawdzalne, w danych, które fundusz udostępnia publicznie i bezpłatnie. Debata o kształcie polskiej reumatologii zyskałaby, gdyby ten krok wykonywano przed sformułowaniem tezy, a nie po niej.

Jak liczyliśmy

Wszystkie polskie dane wykorzystane w tym tekście pochodzą z zasobów, które Narodowy Fundusz Zdrowia udostępnia publicznie i bezpłatnie. Nie korzystaliśmy z żadnych danych niejawnych, indywidualnych ani przekazanych przez świadczeniodawców.

Materiał zebrano w trzech krokach.

Po pierwsze, ekstrakcja. Z interfejsu Statystyki NFZ pobrano komplet tabel dla sześciu grup JGP reumatologicznych: dane ogólne, rozkład zakresów świadczeń, tryb przyjęcia, procedury ICD-9 i rozpoznania ICD-10. Z interfejsu Informatora o umowach pobrano wszystkie umowy zawierające którykolwiek z jedenastu produktów kontraktowych obejmujących reumatologię, we wszystkich szesnastu oddziałach wojewódzkich, wraz z pozycjami planu każdej umowy. Dało to 630 identyfikatorów umów i 1756 pozycji planu spełniających kryterium produktowe.

Po drugie, przetworzenie. Ekstrakcję, normalizację i agregację przeprowadzono w autorskim środowisku analitycznym JustAsk, rozwijanym przez JSKONSULTING, lokalnym asystencie sztucznej inteligencji do danych finansowych, operacyjnych i rozliczeń z funduszem, działającym na własnym serwerze użytkownika. Wcześniejsze analizy z tej serii opieraliśmy na autorskich narzędziach Business Intelligence, budowanych w środowisku Qlik – JustAsk wyrasta z tego samego fundamentu, ale pozwala zadawać pytania danym w języku naturalnym, co przy zbiorze obejmującym sześć grup JGP, sto kilkadziesiąt kodów procedur i ponad tysiąc siedemset pozycji planu umów skróciło pracę z dni do godzin.

Określenie „lokalnie” ma tu znaczenie, które warto wyjaśnić, bo dotyczy każdego menedżera rozważającego dziś wykorzystanie sztucznej inteligencji. W narzędziach powszechnie dostępnych użytkownik korzysta z modelu wytrenowanego na cudzych danych i wzbogaca go o własne, które opuszczają jego organizację. My robimy odwrotnie: budujemy własną bazę wiedzy, na własnym serwerze, z własnych zbiorów, definicji i doświadczeń. Analiza taka jak ta nie jest więc jednorazowym zapytaniem, lecz kolejnym elementem zasobu, który zostaje u nas i z którego korzystamy przy następnych pracach. Każda kolejna analiza jest szybsza od poprzedniej, ponieważ narzędzie zna już strukturę danych płatnika, nasze definicje i sposób, w jaki zadajemy pytania. To samo środowisko wykorzystano do zestawienia danych sprawozdawczych z warstwą rekomendacji aplikacji SZOS oraz z katalogami rozliczeniowymi wynikającymi z załączników do zarządzenia prezesa NFZ. Dzięki temu każda liczba w tekście ma jednoznacznie określone źródło, datę pobrania i ścieżkę przeliczenia.

Takie podejście ma jeszcze jedną konsekwencję, wykraczającą poza wygodę pracy analityka. Wiedza organizacji, dziś rozproszona w głowach kilku osób i w plikach na dyskach, staje się zasobem trwałym, który nie odchodzi wraz z pracownikiem i nie dezaktualizuje się przy zmianie narzędzia. Można to nazwać cyfrową nieśmiertelnością właściciela wiedzy, choć jest to temat na osobny artykuł i wrócimy do niego przy innej okazji.

Po trzecie, weryfikacja. Każdą wartość liczbową odtworzono ponownie z surowych odpowiedzi interfejsów, niezależnie od pierwszego przeliczenia. Wszystkie cytowane publikacje zagraniczne sprawdzono w pełnych tekstach lub oryginalnych abstraktach, a nie w opracowaniach wtórnych; wartości przytoczone w tekście są wartościami podanymi przez autorów tych prac. Ograniczenia poszczególnych badań opisujemy przy ich omówieniu oraz poniżej.

Zastrzeżenia metodyczne:

• Dane NFZ dotyczą sprawozdawczości świadczeniodawców i mogą zawierać błędy kodowania; grupy H87C/ H87D, H89C/H89D i H96CE/H96CF mają dane wyłącznie do 2022 r. wskutek zmian katalogu JGP.
• Wartości umów szpitalnych są zaniżone: dla podmiotów w PSZ finansowanych ryczałtem pozycje planu wykazują wartość zero. Porównanie AOS – szpital należy traktować jako wskazanie proporcji infrastruktury, nie dokładnego strumienia środków.
• Porównania międzynarodowe opierają się na różnych systemach kodowania i różnych latach; służą ocenie rzędu wielkości. Wskaźnik dla Polski jest obliczeniem własnym (liczba hospitalizacji z rozpoznaniem z grup M05 i M06 podzielona przez liczbę ludności), podczas gdy wskaźnik niemiecki jest standaryzowany wiekiem, polska wartość jest więc zawyżona względem niemieckiej o efekt struktury wieku.
• Ankieta UEMS została przeprowadzona w 2021 r. i zaktualizowana w 2023 r.; odpowiedziało 24 z 57 delegatów (42 proc.), a część danych opiera się na szacunkach eksperckich. Dane o liczbie reumatologów mogą przeszacowywać realną dostępność, ponieważ nie wszystkie kraje raportowały pracę w niepełnym wymiarze.
• Badania duńskie i szwedzkie pochodzą z pojedynczych ośrodków i obejmują małe grupy; europejski przegląd dokumentacji medycznej był współfinansowany przez producenta leków.
• Analiza nie obejmuje programów lekowych ZZSK, ŁZS i układowych zapaleń naczyń, dla których zebrano wyłącznie dane słownikowe, ich uwzględnienie zwiększyłoby wykazaną wartość finansowania pozaszpitalnego.

Na zakończenie

Nie twierdzimy, że kryteria zapisane w schemacie zabezpieczenia opieki szpitalnej są dobrane trafnie. Progi ilościowe zawsze są w jakimś stopniu umowne, a te akurat powstały bez jawnej ścieżki decyzyjnej, co samo w sobie jest problemem. Twierdzimy natomiast, że teza o drastycznym ograniczeniu dostępności opieki reumatologicznej nie znajduje potwierdzenia w danych, które płatnik udostępnia publicznie.

Tab. 7. Twierdzenia obecne w dyskusji publicznej zestawione z danymi sprawozdawczymi NFZ

Rozstrzygnięcie sporu nie wymaga ani nowych badań, ani dostępu do informacji niejawnych. Wymaga otwarcia dwóch interfejsów programistycznych, pobrania kilku arkuszy i przeliczenia tego, co w nich jest. Zajęło nam to jedną sesję pracy z narzędziem, które zadaje pytania danym w języku naturalnym. Każdy, kto zechce, może te same zapytania powtórzyć i sprawdzić, czy się nie mylimy. Podaliśmy w tym celu adresy zasobów, wersje interfejsów i daty pobrania.

To jest zresztą sedno tej serii. Dyskusja o kształcie polskiego szpitalnictwa toczy się od lat na podstawie wrażeń, anegdot i liczb powtarzanych bez sprawdzenia. Dane są dostępne, bezpłatne i coraz łatwiejsze do przetworzenia. Debata o reumatologii zyskałaby, gdyby sięgano po nie przed sformułowaniem tezy, a nie po nim.

Autorzy:

• Magdalena Kozera, analityk biznesowy, absolwentka MBA dla finansistów Akademii Leona Koźmińskiego. Współzałożycielka JSKONSULTING, gdzie od 2013 r. prowadzi analizy zasobowe i finansowe podmiotów leczniczych z wykorzystaniem narzędzi Business Intelligence. Wcześniej dyrektor do spraw finansowych Szpitala Uniwersyteckiego im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy (2010–2013) oraz Szpitala Uniwersyteckiego im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy (2008–2010). Współautorka kilkudziesięciu artykułów z serii „Zarządzanie przez fakty” w „Menedżerze Zdrowia”.
• Dr n. med. Andrzej Krupa, lekarz, specjalista zdrowia publicznego, organizacji ochrony zdrowia oraz radiodiagnostyki. Od lipca 2026 r. ekspert Ministerstwa Zdrowia. Od 2014 r. członek zespołu do spraw map potrzeb zdrowotnych, obecnie Wojewódzkich Planów Transformacji, przy Mazowieckim Urzędzie Wojewódzkim. Były dyrektor ds. medycznych, twórca skutecznej restrukturyzacji Szpitala Dziecięcego w Dziekanowie Leśnym, pełnomocnik dyrektora do spraw rozwoju lecznictwa Specjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Ciechanowie. Wcześniej zastępca dyrektora Departamentu Medycznego Centrali NFZ, zastępca dyrektora Departamentu Medycznego Mazowieckiej Regionalnej Kasy Chorych oraz dyrektor Zespołu Opieki Zdrowotnej w Kutnie.
• Dr inż. Jarosław Kozera, doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu, MBA Akademii Leona Koźmińskiego, absolwent Politechniki Poznańskiej. Współzałożyciel JSKONSULTING, architekt autorskich modeli controllingu medycznego, kosztu jednostkowego świadczeń i analizy efektywności procesów klinicznych. Były dyrektor szpitali, doradca instytucji publicznych, wykładowca MBA. Od lipca 2026 r. ekspert Ministerstwa Zdrowia, uczestnik prac nad mapami potrzeb zdrowotnych.

Andrzej Krupa i Jarosław Kozera pełnią od lipca 2026 r. funkcje ekspertów Ministerstwa Zdrowia. Funkcje te objęli po opublikowaniu schematu zabezpieczenia opieki szpitalnej i nie brali udziału w opracowywaniu omawianych kryteriów kwalifikacyjnych. Wszystkie tezy tekstu opierają się wyłącznie na danych otwartych publikowanych przez NFZ, zarządzeniach prezesa funduszu i publikacjach naukowych wskazanych w wykazie źródeł, i są w całości odtwarzalne przez każdego czytelnika.

Tekst opublikowano w Menedżerze Zdrowia 3/2026.

Spojrzenie na amerykańską reumatologię – tak daleką, a tak bliskąAmerykański kryzys reumatologiczny to lustro, w które powinni spojrzeć wszyscy odpowiedzialni za nowoczesną ochronę zdrowia. Pozwala on zrozumieć, dlaczego kształcimy za mało specjalistów, blokujemy młodych medyków i nie odciążamy systemu. Zagraniczną analizę potraktujmy jako przewodnik po zmianach, na które nie mamy już czasu – musimy je wdrożyć natychmiast. 

Przeczytaj także: „Dały nam przykład Stany Zjednoczone, jak wyliczać pensje lekarzy mamy. Dlaczego z tego nie korzystamy?”, „Co boli Cristiano, João, Miguela i Marię – o portugalskiej opiece zdrowotnej” i „Sen o Ameryce”.