Odwrotu od podspecjalizacji nie ma. Nie jesteśmy omnipotentami ►

Wywiad z prof. Markiem Rajzerem poniżej. Pod wideo spisana rozmowa.

Panie profesorze, coraz więcej słyszy się w przestrzeni publicznej o odchodzeniu od podspecjalizacji na rzecz specjalizacji głównych, jak interna. Jak w tym kontekście ocenia pan specjalizację z hipertensjologii? Gdzie jest jej miejsce?

To pytanie może nie jest zbyt wygodne, ale jako hipertensjolog i prezes elekt Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego odpowiem na nie w miarę dyplomatycznie. Otóż powrotu do tego, że wszyscy będą mieli tylko specjalizację z interny i nie będzie dalszych podspecjalizacji, nie ma. Wiedza poszła w wielu dziedzinach bardzo daleko do przodu.

Posłużę się jednym z przykładów. Miałem okazję być na spotkaniu dotyczącym leczenia chorób krwi i jakkolwiek wiele lat temu zdawałem egzamin z chorób wewnętrznych i w skład tego egzaminu wchodziły również pytania z hematologii, to obecnie rozumiałem już z tego, o czym była mowa na tej konferencji, bardzo niewiele.

W wielu innych dziedzinach wchodzących w skład klasycznej interny nastąpił podobny progres. Uważam, że specjalizację, jaką jest interna, należy utrzymać w wielu dziedzinach po to, żeby osoba zamierzająca dalej rozwijać się w medycynie dorosłej niezabiegowej, mogła zdobyć szerszy horyzont wiedzy na temat skali problemów, jakie niesie za sobą nauka interny, i wybrać dalszą podspecjalizację.

W tym kontekście uważam, że taką specjalizacją ważną, którą będzie wybierać wiele osób, będzie hipertensjologia. A to dlatego, że jest to również specjalizacja, która ma charakter interdyscyplinarny. To widać choćby po naszym zjeździe, w którym uczestniczą lekarze hipertensjolodzy – w wielu przypadkach są oni nie tylko internistami, lecz mają też inne podspecjalizacje, np. z zakresu nefrologii, kardiologii. To wszystko razem oznacza, że powrotu do jednej specjalizacji z interny nie ma i to, że rozwijają się inne podspecjalizacje, służy tylko temu, żeby była lepsza wiedza lekarzy, którzy te podspecjalizacje posiadają w przeciwieństwie do medyków mających tylko orientację ogólną w szeroko rozumianej internie.

Oczywiście chciałoby się tak funkcjonować, żeby mieć pełną wiedzę we wszystkim, co obejmuje przedmiot interny, ale to nierealne.

Być może nastąpi w pewnym momencie przełom i taką funkcję omnipotentnej osoby znającej cały zakres problemów interny przejmie nie człowiek, tylko sztuczna inteligencja. Wydaje mi się jednak, że obecnie nie jest to jeszcze wizja realna, a dla mnie jest ona trochę straszna.

Myślę, wracając do podspecjalizacji z hipertensjologii, że sama się obroni.

Pan, panie profesorze, zajmuje się klinicznie opornym nadciśnieniem. Jaka jest skala problemu i jakich rozwiązań w tym zakresie potrzebują klinicyści?

Powiedziałbym, że znacznie większym problemem niż nadciśnienie oporne, które w skali procentowej populacji leczącej się z powodu nadciśnienia, jeżeli mówimy o tak zwanym nadciśnieniu rzeczywiście opornym, czyli tłumacząc z angielskiego true resistant hypertension – to jest około 5 proc. całej populacji chorych z nadciśnieniem.

To oczywiście jest duży problem, jako że niesie za sobą ryzyko powikłań zmian narządowych i powinno być możliwie jak najwcześniej opanowane. Konkretnie rzecz biorąc, trzeba by wrócić w tym pytaniu do definicji, czym jest oporne nadciśnienie?

Otóż w takiej definicji według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego to jest nieuzyskanie wartości poniżej 140 na 90 przy podawaniu trzech leków w optymalnej dawkach, w tym z zastosowaniem diuretyku, po wykluczeniu nadciśnienia wtórnego i po wykluczeniu braku współpracy, czyli używając bardziej modnego słowa „adherencja”. Po spełnieniu tych wszystkich warunków, plus jeszcze potwierdzeniu tego w pomiarze pozagabinetowym – jako że teraz jeszcze mamy różne fenotypy nadciśnienia i może się okazać, że wcale ta oporność nie zachodzi, tylko jest efektem fenotypu na przykład nadciśnienia białego fartucha – zostaje nam 5 proc., które jest rzeczywiście oporne.

Taka jest skala problemu, jeśli chodzi o nadciśnienie oporne.

Moim zdaniem znacznie większym populacyjnym problemem jest tak zwane nadciśnienie niekontrolowane. Tutaj nie ma na razie jakiejś precyzyjnej definicji, natomiast uważam, że taką definicją jest stosowanie co najmniej dwóch leków i nieosiągnięcie celu terapeutycznego, o którym mówiłem wcześniej, definiując nadciśnienie oporne i podchodząc do tego w ten sposób.

Liczba osób, które mają niekontrolowane nadciśnienie, pomimo leczenia, będzie sięgała około jednej trzeciej wszystkich chorych leczących się z powodu nadciśnienia. Jeżeli przyjęlibyśmy, że docelową wartością do obniżania ciśnienia do uzyskania kontroli jest ciśnienie poniżej 130 na 80, to jest połowa chorych. Tutaj jest to problem, dla którego rozwijane są nowe cząsteczki w leczeniu nadciśnienia tętniczego, a w nadciśnieniu opornym idziemy natomiast w kierunku zwiększania liczby składników w jednej tabletce, czyli takiej tabletce wielolekowej.

Jakich rozwiązań jeszcze potrzebują klinicyści? Być może narzędzi do sprawdzania tego, jaka jest skala braku współpracy ze strony pacjenta, być może nowych cząsteczek, które rzeczywiście wejdą w skład tabletek złożonych albo będą dodatkowym leczeniem.

Może potrzebujemy również jakichś systemów poprawiających współpracę z pacjentem, na przykład w postaci takich dyspenserów z elektronicznym przypominaniem o zażywaniu leków, być może z włączeniem do tego systemu jakiegoś centralnego telemonitorowania albo innych rozwiązań, które podpowie sztuczna inteligencja.

Toczą się na ten temat badania i mam nadzieję, że sprawa będzie się dalej rozwijać.

Medycyna to jest niezwykle żywa nauka, ona stale się rozwija i to widać w każdej dziedzinie. Tak samo jest w hipertensjologii. Pojawiają się nowe leki. Proszę powiedzieć, jaką rolę w leczeniu nadciśnienia mogą odgrywać takie leki jak inhibitory SGLT2 czy agoniści GLP-1. Gdzie może być ich miejsce?

Na to pytanie akurat mam bardzo precyzyjną odpowiedź, ponieważ to miejsce wskazują tym lekom wytyczne i to miejsce z nazewnictwa anglojęzycznego to są leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym z innych wskazań. Ważne jest dodanie do tego informacji, że mają one same w sobie potencjał do obniżania ciśnienia tętniczego, jakkolwiek nie należą do klasycznego armamentarium leków przeciwnadciśnieniowych.

Mówiąc inaczej, na przykład jeśli chodzi o SGLT2, to mają one przede wszystkim ugruntowaną pozycję w niewydolności serca, a więc jeżeli ktoś ma nadciśnienie z towarzyszącą niewydolnością serca, to dostanie ten lek z racji niewydolności serca.

Podobnie mają ugruntowaną pozycję w leczeniu cukrzycy i przewlekłej choroby nerek. W związku z tym również znajdą się w armamentarium leczenia z racji chorób współistniejących.

Podobnie wygląda sytuacja z GLP-1, inhibitorami, które mają wskazania związane z cukrzycą, mają wskazania związane z otyłością, no i dają wiele benefitów, jeżeli chodzi o redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego.

Są zatem lekami, które będziemy stosować u chorych z nadciśnieniem, nie z racji samego nadciśnienia, ale chorób towarzyszących z wyraźnym zaznaczeniem, że będziemy również liczyć na dodatkową korzyść, dodatkowy benefit z ich stosowania w postaci redukcji ciśnienia tętniczego.

Choroba otyłościowa ma podobny status jak nadciśnienie czy cukrzyca ►– Co do zasady w schematach leczenia choroby otyłościowej nie mamy dymorfizmu płciowego, można powiedzieć, że wszystkich powinniśmy leczyć modyfikacją stylu życia, jak trzeba farmakoterapią, i stosować operacje bariatryczne – wskazuje w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” prof. Alina Kuryłowicz, członkini zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy.

Przeczytaj także: „Ciśnienie pod kontrolą. Misja PTNT”, „Lek na nadciśnienie z nowym zastosowaniem – chodzi o dzieci z VWM”, „Nadciśnienie tętnicze w złożonych scenariuszach klinicznych” i „Przyszłość należy do lekarza hospitalisty”.