Wyślij
Udostępnij:
 
 
Samorządowiec w polu, a powinien zarządzać opieką zdrowotną
Źródło: Fundacja im. Stefana Batorego
Autor: Krystian Lurka |Data: 25.06.2019
 
 
- Samorząd w systemie publicznej opieki zdrowotnej nie jest traktowany jak podmiot, ale jak klient lub petent administracji rządowej, a samorządowe podmioty lecznicze funkcjonują jak kontraktorzy w systemie zarządzanym przez rządową agencję - czytamy w raporcie "Polska samorządów. Silna demokracja, skuteczne państwo" stworzonym przez Fundację im. Stefana Batorego. Z dokumentu jednoznacznie wynika, że opieką zdrowotną powinno się zarządzać lokalnie.
Tekst Dawida Sześciło, Radosława Łapszyńskiego, Stanisława Zakroczymskiego i Piotra Jakubowskiego z raportu "Polska samorządów. Silna demokracja, skuteczne państwo":
- W katalogu kluczowych zadań publicznych jest jedna sfera, w której samorząd właściwie wcale nie jest podmiotem, a co najwyżej klientem lub petentem administracji rządowej. Chodzi o ochronę zdrowia. Mimo że ochrona zdrowia (w przypadku województwa i powiatu także promocja zdrowia) mieści się w katalogu zadań każdego samorządu, układ instytucjonalny w systemie opieki zdrowotnej czyni podmiotowość samorządu w tej sferze fikcją. Decyduje o tym kilka parametrów systemu.

Po pierwsze i najważniejsze, rządowa biurokracja w postaci połączonych sił Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia silną ręką dzierżą 95 proc. wydatków publicznych przeznaczonych na zdrowie. Składka zdrowotna w całości wędruje do NFZ, a samorządy nie mają do dyspozycji żadnego specjalnego źródła finansowania zadań w tej dziedzinie. Mogą na ten cel jedynie wykorzystywać pieniądze z dużego worka pod nazwą "Dochody własne", gdzie zdrowie konkuruje z wieloma innymi sferami wydatków. W efekcie ta kluczowa sfera usług publicznych jest zmarginalizowana w samorządowych budżetach. W okresie międzywojennym zdrowie stanowiło najważniejszą pozycję w wydatkach największych miast. Warszawa wydawała na ten cel prawie 20 proc. swojego budżetu. Dziś stolica przeznacza niespełna 2 proc.

Samorząd jest obecny w systemie publicznej opieki zdrowotnej, ale nie jako podmiot, lecz klient lub petent administracji rządowej. Samorządowe podmioty lecznicze (głównie szpitale) funkcjonują jako kontraktorzy w systemie zarządzanym przez rządową agencję (NFZ), a ta dokonuje podziału zasobów w niby-konkurencyjnej i niby-transparentnej procedurze. Samorządy (wspólnoty lokalne i regionalne) są przy tym pozbawione jakiegokolwiek wpływu na funkcjonowanie NFZ. Fundusz zarówno na poziomie centrali, jak i oddziałów wojewódzkich jest doskonale chroniony przed odpowiedzialnością wobec obywateli. Dyrektorzy wojewódzkich oddziałów NFZ pozostają postaciami anonimowymi dla mieszkańców, mimo że rozdzielają w sumie około 80 miliardów złotych. Ta suma to pieniądze, których brakuje samorządom, aby mogły prowadzić politykę zdrowotną z prawdziwego zdarzenia na poziomie regionalnym i lokalnym.

Skrajną centralizację systemu dałoby się jeszcze obronić, gdybyśmy mieli w ręku dowody na jej nadzwyczajną skuteczność w zapewnieniu powszechnego dostępu do wysokiej jakości opieki zdrowotnej. Jednak jest zgoła odwrotnie: centralizacja sprzyja nieefektywnej strukturze systemu opieki zdrowotnej, utrudnia niezbędne zwiększenie wydatków publicznych na zdrowie, jednocześnie wcale nie zapewniając równego dostępu do opieki zdrowotnej na obszarze kraju.

Wiemy od dawna, że struktura organizacyjna polskiego systemu ochrony zdrowia jest nieefektywna i odbiega od dominujących w Europie wzorców. Mamy za dużo szpitali, a zbyt wiele wysokospecjalistycznych świadczeń wykonuje się w małych szpitalach powiatowych. Liczba łóżek szpitalnych Polsce jest dziś o jedną czwartą większa niż w znacznie większych Włoszech i dwukrotnie większa niż w Hiszpanii. To nie tylko kosztowne, ale też niekorzystne z punktu widzenia jakości opieki. Jednocześnie brakuje nam rozwijających się w tych krajach ośrodków oferujących bardziej kompleksową opiekę poszpitalną czy w zakresie, który nie wymaga hospitalizacji (domy zdrowia tworzone w północnych regionach Włoch). Problem ten jest pochodną podziału zasobów i odpowiedzialności w systemie. Jeśli dla samorządu (zwłaszcza powiatowego) utrzymanie szpitala jest jedynym polem możliwej aktywności w sferze zdrowotnej, będzie on dążył do zachowania tej placówki za wszelką cenę i starał się zapewnić jej jak najlepszą infrastrukturę. Problemem jest to, że nie zawsze będzie to uzasadnione realnymi potrzebami zdrowotnymi.

Centralizacja utrudnia również konieczne zwiększenie wydatków publicznych na ochronę zdrowia. Utknęły one na poziomie 4,5 proc. PKB – wśród państw rozwiniętych to jeden z najniższych wskaźników. Wiemy z doświadczeń innych państw, że to stanowczo za mało, aby zapewnić dobrej jakości opiekę zdrowotnej, która będzie pozytywnie oceniana przez obywateli. Potrzeba zwiększenia wydatków publicznych na opiekę zdrowotną wydaje się więc oczywista, ale krok ten od lat nie jest podejmowany. Przeszkodę stanowi polityczny koszt takiej operacji. Przeniesienie tej kwestii na poziom samorządu może być szansą na odblokowanie takiej zmiany. Doświadczenia wynikające z decentralizacji systemu w innych państwach dowodzą, że usamorządowienie idzie w parze ze wzrostem całkowitego poziomu wydatków publicznych na zdrowie.

Z rozmów z przedstawicielami samorządowych instytucji pomocy społecznej wynika, że centralistyczny model opieki zdrowotnej stanowi coraz poważniejszą barierę dla prowadzenia nowoczesnej polityki społecznej. Dziś nie ogranicza się ona do dystrybucji świadczeń, zasiłków i pomocy materialnej. Równie ważnymi klientami instytucji pomocy społecznej są osoby z niepełnosprawnościami czy seniorzy, których przecież przybywa. Nieodzownym elementem adresowanego do nich wsparcia powinna być opieka zdrowotna. Problemem jest to, że w obecnym systemie samorząd nie jest istotnym punktem odniesienia dla instytucji systemu opieki zdrowotnej (zwłaszcza w podstawowej opiece zdrowotnej), bo marchewka (kontrakty) i kij (rozliczanie świadczeń) pozostają w gestii NFZ. Samorząd może ewentualnie – w ramach swoich programów zdrowotnych – kupić seniorom czy osobom z niepełnosprawnościami określony pakiet świadczeń. To jednak trudno nazwać kompleksową i zintegrowaną polityką społeczną dostosowaną do potrzeb indywidualnych użytkowników. W praktyce gminny pracownik socjalny nie może dogadać się z lekarzem rodzinnym opiekującym się daną osobą i ustalić indywidualnego, dopasowanego do konkretnych potrzeb planu działań, ponieważ obaj funkcjonują w różnych, nieprzystających do siebie porządkach instytucjonalnych.

Zwolennicy systemu scentralizowanego zapewne przywołają w tym momencie konstytucyjny obowiązek zapewnienia równego dostępu do świadczeń zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych. Argument równościowy jest jednak w tym przypadku nietrafiony, ponieważ system scentralizowany nie jest gwarancją równego dostępu do opieki zdrowotnej. Opublikowane niedawno wyniki kontroli NIK pokazują, że właściwie nie ma świadczeń zdrowotnych, gdzie czas oczekiwania byłby równy lub prawie równy w całym kraju. Na przykład w województwie zachodniopomorskim na tomografię komputerową czeka się 128 dni, a w sąsiednim województwie pomorskim ponad 100 dni dłużej. Na endoprotezę stawu kolanowego na Mazowszu czeka się prawie rok. Mieszkańcy Śląska muszą wykazać iście anielską cierpliwość, bo dla nich czas oczekiwania to ponad trzy lata. Możemy więc sobie darować argument, że centralizacja sprzyja zapewnieniu konstytucyjnego standardu równego dostępu do publicznej opieki zdrowotnej. NFZ nie radzi sobie z zapewnieniem jednolitego standardu.

Jak urządzić system po nowemu?

Inspirują nas w tej kwestii doświadczenia państw skandynawskich (Szwecja, Finlandia), ale również Włoch, Hiszpanii, a częściowo także Niemiec. W najbardziej ogólnym planie decentralizacja będzie oznaczała przejęcie wiodącej roli w systemie opieki zdrowotnej przez samorządy wojewódzkie i powiatowe. Województwa i powiaty rozdzielą między siebie odpowiedzialność za dwa poziomy opieki zdrowotnej – wysokospecjalistyczną opiekę szpitalną (województwa) oraz zreformowaną opiekę podstawową, zintegrowaną z ambulatoryjną opieką specjalistyczną (powiaty). Składka zdrowotna będzie nadal gromadzona centralnie i rozdzielana na regiony i powiaty według algorytmu bazującego na obowiązującym mechanizmie podziału środków na oddziały wojewódzkie NFZ. Algorytm będzie ustalany i modyfikowany na zasadzie kontraktu zawieranego między Ministerstwem Zdrowia i województwami.

Środki przekazywane na poziom województw będą służyły finansowaniu podstawowego koszyka świadczeń gwarantowanych, ustalonego jednolicie dla całego kraju. Koszyk będzie uzupełniony o ogólnokrajowy standard minimalny dostępności opieki zdrowotnej. Może on bazować np. na szwedzkim standardzie 0-7-90-90, który określa maksymalny czas oczekiwania (w dniach) na poszczególnych etapach leczenia, od pierwszej konsultacji do rozpoczęcia pełnego leczenia. Samorząd województwa – w granicach ustawowych widełek – będzie jednak mógł zarządzić podwyższenie składki. Składka regionalna będzie służyła w pierwszej kolejności zapewnieniu świadczeń z koszyka wedle gwarantowanego standardu dostępności, jeżeli środki ze składki centralnej będą niewystarczające do tego celu. Następnie warto rozważyć możliwość stworzenia z tych środków koszyka regionalnego, czyli zwiększonego zakresu czy podwyższonego standardu świadczeń gwarantowanych dla mieszkańców danego województwa. W najdalej idącym wariancie samorządy województw zyskałyby prawo wpisania do takiego koszyka regionalnego również takich świadczeń, jak dofinansowanie in vitro czy refundacja antykoncepcji.

Województwo, dysponując środkami ze składki, będzie organizowało system opieki szpitalnej oraz przekazywało powiatom środki na podstawową opiekę zdrowotną. Samorząd województwa będzie mógł urządzić opiekę szpitalną według własnej koncepcji, zwłaszcza gdy chodzi o zasady finansowania. Miałby prawo do stworzenia sieci szpitali, zgodnie z własną oceną potrzeb zdrowotnych. Co do zasady, województwo będzie też jedynym samorządem prowadzącym szpitale. Obecne szpitale powiatowe zostaną przejęte przez województwa lub przekształcone w lokalne domy zdrowia, zajmujące się szeroką opieką podstawową i ambulatoryjną.



Powiaty, korzystając z zarezerwowanej dla nich w budżetach wojewódzkich puli środków, odpowiadać będą za organizację i zapewnienie podstawowej opieki zdrowotnej (lekarze pierwszego kontaktu), zintegrowanej z tzw. ambulatoryjną opieką specjalistyczną, która obejmuje zwłaszcza diagnostykę czy badania laboratoryjne. System POZ jest dziś dysfunkcjonalny, choć stanowi tak ważny „interfejs” systemu opieki zdrowotnej. Wbrew pierwotnym założeniom towarzyszącym wprowadzeniu do systemu lekarzy pierwszego kontaktu, zajmują się oni dziś głównie wypisywaniem zwolnień lekarskich oraz zaopatrywaniem pacjentów w skierowania do specjalistów. Jak konkluduje prof. Rafał Niżankowski, swego czasu propagator koncepcji lekarza rodzinnego: „Zgodnie z zasadą Pareto większość chorych cierpi na kilka najczęstszych chorób i aby się nimi zajmować, nie trzeba być biegłym w całej medycynie. Lekarz rodzinny nie miał być połączeniem pediatry z internistą! Do lekarza rodzinnego miał trafiać chory z zapaleniem spojówek, pod jego opieką powinna być kobieta w ciąży niepowikłanej. Zamiast tworzyć kolejki u laryngologa, pacjent na zabieg płukania ucha winien zgłaszać się do swojego lekarza rodzinnego. Natomiast specjaliści mieli konsultować lekarzy rodzinnych. Lekarzy rodzinnych, nie błąkających i szukających pomocy pacjentów! Specjaliści powinni otaczać opieką medyczną jedynie pacjentów z rzadszymi lub ze schorzeniami skomplikowanymi, z którymi lekarz rodzinny sobie nie radzi”.

Decentralizacja daje szansę na zbudowanie pełnowartościowego systemu podstawowej opieki zdrowotnej. Model, który poddajemy tu pod dyskusję, sięga daleko. Polega na zorganizowaniu znacznie poszerzonej podstawowej opieki zdrowotnej w oparciu o lokalne domy zdrowia, prowadzone samodzielnie przez powiat lub podmioty zakontraktowane przez powiat. Część takich domów można zorganizować na bazie szpitali powiatowych, dla których zabraknie miejsca w sieci szpitali wojewódzkich.

W nowym systemie administracji centralnej nie zabraknie pracy. Zachowa kontrolę nad grupą szpitali strategicznych, takich jak Centrum Zdrowia Dziecka czy Centrum Onkologii. Będzie odpowiadać za ocenę technologii medycznych, opracowywanie wytycznych klinicznych czy prowadzenie rejestrów i systemów informatycznych, a także gromadzenie składki do funduszu centralnego. Wreszcie, kluczowym obszarem odpowiedzialności będzie monitorowanie przestrzegania standardów dostępności opieki zdrowotnej i reagowanie na problemy z tym związane. Być może administracja centralna pod wodzą Ministerstwa Zdrowia, odciążona od obowiązków związanych z bieżącym zarządzaniem świadczeniami, nabierze skuteczności w przeciwdziałaniu nierównościom w dostępie do opieki zdrowotnej. Na poziomie centralnym powinny być również wypracowywane regulacje dotyczące zasad pracy i wynagrodzeń personelu medycznego, co pozwoli uniknąć potencjalnie niebezpiecznej konkurencji płacowej między województwami, a jednocześnie zapewni dobre warunki pracy i płacy całej kadrze medycznej w kraju.

Jeśli chcesz ściągnąć raport stworzony przez Fundację im. Stefana Batorego, kliknij w: "Polska samorządów. Silna demokracja, skuteczne państwo".

Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
 
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe