Skalpelem w silosy

W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Słupsku lekarze zrobili obejście nie tylko dla niewydolnego układu glimfatycznego pacjenta z chorobą Alzheimera, ale też dla sztywnych podziałów między oddziałami. Chirurg ogólny, ortopeda i otolaryngolog stanęli przy jednym robocie, by wspólnie przeprowadzić pierwszą taką operację w Polsce. O tym, jak zorganizować interdyscyplinarny zespół i wdrożyć procedurę eksperymentalną, mówi dr n. med. Daniel Maliszewski.

Organizacja nowatorskiej procedury wymagała połączenia sił specjalistów z zupełnie różnych dziedzin. Pięciogodzinny zabieg przy użyciu robota mikrochirurgicznego przeprowadził zespół złożony z chirurga ogólnego, ortopedy oraz otolaryngologa
Eksperymentalna metoda nie stanowi alternatywy dla farmakoterapii i standardowej opieki. W założeniach projektowanych badań mikrochirurgia ma docelowo jedynie wspomagać dotychczasowe modele prowadzenia pacjentów przez neurologów.
Słupska placówka uzyskała już zgodę komisji biomedycznej na wykonanie 15 takich operacji. Kolejny etap projektu zakłada pozyskanie zewnętrznego finansowania oraz nawiązanie współpracy z europejskimi ośrodkami w celu zbudowania szerszej bazy danych klinicznych
O tym wszystkim mówi dr n. med. Daniel Maliszewski, chirurg ogólny z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Słupsku, który kierował nowatorską operacją

20 października kierował pan zespołem operującym pacjenta na wczesnym etapie choroby Alzheimera. To pierwszy w Polsce taki zabieg. Na czym polegał?

Celem zabiegu było odbarczenie układu glimfatycznego, który uczestniczy w usuwaniu z mózgu szkodliwych metabolitów, w tym białek związanych z rozwojem chorób neurodegeneracyjnych. Jedna z hipotez zakłada, że poprawa odpływu płynu związanego z funkcjonowaniem tego układu może wspomóc naturalne mechanizmy oczyszczania mózgu.

Dlaczego skupiacie się właśnie na tym układzie?

Układ glimfatyczny odgrywa ważną rolę w eliminacji szkodliwych produktów przemiany materii, takich jak białko tau i amyloid. Ich nadmierne nagromadzenie przyczynia się do rozwoju chorób neurodegeneracyjnych. Istotnym elementem tej koncepcji jest również sen, ponieważ to właśnie wtedy zachodzą główne procesy oczyszczania mózgu. Zakładamy, że w przypadku wspomnianych schorzeń układ ten może być po prostu przeciążony.

Czyli budujecie swoiste „obwodnice”?

Można tak powiedzieć – tworzymy obejście. Skoro układ jest niewydolny, staramy się go odbarczyć i znaleźć sposób, by poprawić jego funkcjonowanie.

Trzeba chyba mocno podkreślić, że to wciąż badanie eksperymentalne…

Tak, obracamy się na razie w sferze hipotez. Na tym etapie nie wiemy jeszcze dokładnie, które struktury mają największe znaczenie i jaka metoda przyniesie najlepsze rezultaty. To początek długiej, pięknej drogi, ale nie mamy pewności, czy okaże się tą właściwą. Szukamy odpowiedniej techniki oraz docelowej grupy pacjentów. Na razie poruszamy się nieco po omacku.

U jakich pacjentów zabieg może przynieść najlepsze efekty?

To jedno z najważniejszych pytań, na które musimy odpowiedzieć. Doniesienia z różnych ośrodków na świecie są zróżnicowane. U części chorych opisywana jest wyraźna poprawa, u innych obserwuje się przede wszystkim stabilizację stanu, a u jeszcze innych efekty są niewielkie lub dotyczą jedynie parametrów laboratoryjnych. Nie mamy wciąż jednolitych kryteriów pozwalających wskazać grupę pacjentów, która odniesie największą korzyść. Nie istnieje też jeden powszechnie przyjęty protokół operacyjny. Poszczególne ośrodki stosują różne techniki i modyfikują je na podstawie własnych doświadczeń oraz publikowanych wyników. Dlatego tak ważna jest wymiana wiedzy między zespołami z różnych krajów.

Pierwszy zabieg przeprowadziliście u pacjenta we wczesnym etapie choroby, bez innych obciążeń. Czym jeszcze się kierowaliście?

Przede wszystkim bezpieczeństwem, czyli zasadą primum non nocere. Chodzi o chorobę neurodegeneracyjną, której skutki są trudne do odwrócenia. Wybraliśmy pacjenta we wczesnym stadium, bez istotnych dodatkowych obciążeń zdrowotnych. Takie podejście pozwala ograniczyć część potencjalnych zagrożeń związanych z zabiegiem i ułatwia ocenę jego ewentualnych efektów. W niektórych publikacjach opisuje się jednak zabiegi u pacjentów w bardziej zaawansowanym stadium, którzy również odnieśli korzyści.

Ważna jest ponadto możliwość monitorowania chorego. Na razie pacjent zgłasza poprawę snu. Mówi, że zaczął spać głębiej – to już jest konkretny efekt. Być może wydłuży się u niego faza snu głębokiego i snu REM. W diagnostyce wykorzystujemy między innymi oznaczenia biomarkerów we krwi (na przykład p-tau217), które mogą pomóc w obserwacji procesów związanych z chorobą Alzheimera. Nie oznacza to jednak, że mamy już pewność co do skuteczności operacji wyłącznie u osób we wczesnym stadium. To wciąż jedna z hipotez wymagająca weryfikacji w dalszych badaniach.

Jakie były największe wyzwania podczas pięciogodzinnej operacji?

Odpowiednie przygotowanie pacjenta: jego ułożenie, wizualizacja dróg chłonnych i struktur anatomicznych. To zajęło około półtorej godziny. Właściwy zabieg, czyli zespolenie naczyń żylnych z węzłami chłonnymi, trwał kolejne 3,5 godziny. Podaliśmy odpowiednie kontrasty, by dowiedzieć się, gdzie dokładnie spływają metabolity z mózgu (limfa). Okazało się, że trafiają do węzłów w okolicach kąta żuchwy, co jest zbieżne z wynikami badań patomorfologicznych. W tym miejscu, przy pomocy robota mikrochirurgicznego, wykonaliśmy zespolenie naczyń żylnych z węzłem chłonnym. Niezależnie dr Michał Gładysz, ortopeda specjalizujący się w chirurgii rekonstrukcyjnej i leczeniu obrzęków chłonnych kończyn dolnych, wykonał zespolenie limfatyczne. To w organizmie układ zamknięty – jeśli niewydolność występuje w mózgu, ujawnia się także w innych częściach ciała.

Ścierają się tu różne protokoły postępowania z ośrodków przeprowadzających tego typu zabiegi w Stanach Zjednoczonych, Korei Południowej, Chinach i na Tajwanie. Analizujemy ich wyniki, a następnie weryfikujemy własne podejście. Mamy doświadczenie w wykonywaniu podobnych operacji u pacjentów z obrzękami w obrębie głowy i szyi, ale każda lokalizacja wymaga nieco innej techniki. Dlatego tak wielkie znaczenie ma współpraca specjalistów – zabiegi te wykonujemy wspólnie z dr Ewą Migacz, specjalistką otolaryngologii i chirurgii rekonstrukcyjnej.

Czy zabieg wiązał się z dużym ryzykiem dla pacjenta?

Na podstawie dostępnych doniesień i naszych doświadczeń uważamy, że przy właściwej kwalifikacji, odpowiednim przygotowaniu i przestrzeganiu ściśle określonych zasad, procedury tego rodzaju nie muszą wiązać się z wysokim ryzykiem. Nie oznacza to jednak, że są całkowicie pozbawione zagrożeń. Ogromne znaczenie ma dobór chorych, ograniczenie czasu operacji oraz skrupulatne monitorowanie ich stanu po zabiegu.

Czy można zakładać, że operacja zatrzyma rozwój choroby lub cofnie jej objawy?

Nie. Na takie stwierdzenia jest zdecydowanie za wcześnie i nie możemy dziś tego obiecywać pacjentom. Traktujemy tę metodę jako obiecujący kierunek badań, ale znajdujemy się dopiero na początku drogi. Musimy ustalić, którzy chorzy mogą odnieść korzyść, jaka technika jest optymalna i jak długo ewentualne efekty będą się utrzymywać. Być może w przyszłości uda się wyodrębnić wąską grupę osób, u których metoda ta będzie szczególnie przydatna. Niewykluczone również, że jej zastosowanie okaże się szersze. Na razie nie dysponujemy jednak twardymi danymi pozwalającymi to przesądzić.

Operacja nie zastąpi leczenia farmakologicznego?

Nie. Należy wyraźnie podkreślić, że traktujemy ją jako potencjalną metodę wspomagającą, a nie zamiennik standardowego leczenia. Farmakoterapia i opieka neurologiczna pozostają podstawą postępowania u pacjentów z chorobą Alzheimera oraz innymi chorobami otępiennymi. Zgodnie ze światowymi trendami, staramy się po prostu sprawdzić, czy dzięki mikrochirurgii można w przyszłości uzyskać dla chorego dodatkową korzyść. Każda skuteczna metoda wspomagająca byłaby niezwykle ważna, ale musi zostać odpowiednio przebadana. Chciałbym przy tym mocno podkreślić rolę neurologów, którzy od lat prowadzą tych pacjentów. Nasze działania mają uzupełniać ich pracę, a absolutnie jej nie zastępować.

Dostaliście zielone światło od komisji biomedycznej na 15 mikrooperacji. Kiedy następna?

W listopadzie. Każdy kolejny przypadek będzie jednak wymagał indywidualnej oceny. Zależy nam na gromadzeniu danych, systematycznej obserwacji pacjentów i ocenie wyników w dłuższej perspektywie. Rozważamy również współpracę z innymi europejskimi ośrodkami oraz ubieganie się o dodatkowe finansowanie, co pozwoliłoby na prowadzenie badań na szerszą skalę. To ważne, ponieważ jednostkowe przypadki nie wystarczą do jednoznacznej oceny skuteczności i bezpieczeństwa nowej metody.

Jak powstał pomysł na tak innowacyjny zabieg?

Przygotowania zajęły trzy lata. Był to proces obejmujący analizę dostępnych koncepcji, wizyty w zagranicznych ośrodkach, rozmowy z lekarzami i badaczami oraz poznawanie doświadczeń zespołów rozwijających podobne techniki. Obserwowaliśmy rozwiązania stosowane między innymi w Stanach Zjednoczonych i Azji. Następnie stopniowo opracowywaliśmy własne podejście, dostosowane do naszych możliwości sprzętowych i potrzeb pacjentów. Nie jest to pomysł, który powstał wyłącznie w naszym ośrodku – podobne kierunki badań rozwijane są na całym świecie. Chcemy uczestniczyć w tym procesie, weryfikować dostępne dane i wnosić własny wkład w rozwój tej dziedziny.

Czy w przyszłości takie operacje mogą stać się złotym standardem w leczeniu chorób neurodegeneracyjnych?

To niewykluczone. Istnieją szanse na wprowadzenie tego typu zabiegów do standardów postępowania w określonych wskazaniach i u precyzyjnie wyselekcjonowanych pacjentów. Nie wiemy jednak, jak szerokie będzie ich zastosowanie ani jak duże korzyści uda się finalnie uzyskać. Wciąż poznajemy znaczenie układu glimfatycznego i limfatycznego oraz ich związek z chorobami neurodegeneracyjnymi. Z roku na rok pojawiają się nowe doniesienia w tym zakresie. Nie ogłaszamy odkrycia operacyjnej metody wyleczenia choroby Alzheimera, lecz mówimy o rozwijającym się kierunku, który w przyszłości może przynieść zupełnie nowe możliwości terapii.