Szybka reakcja lekarza POZ pozwala w porę wykryć nadciśnienie u dzieci i młodzieży ►

Wywiad z prof. Mieczysławem Litwinem poniżej. Pod wideo spisana rozmowa.

Jeszcze kilkanaście lat temu w Polsce, w gabinetach lekarza POZ, napotykaliśmy na trudności we wczesnym rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego u dzieci. Jak w tej chwili wygląda sytuacja? Jak wyglądamy jako Polacy na tle Europy?

Rzeczywiście można było odnieść takie wrażenie. Było to spowodowane kilkoma czynnikami. Po pierwsze, szczególnie u najmłodszych dzieci, pomiar ciśnienia tętniczego to wyższa szkoła jazdy. Co innego jest u dzieci w wieku szkolnym i u nastolatków. Tutaj w zasadzie mamy mniejsze trudności z pomiarem ciśnienia.

Najistotnijesze jednak jest to, że kwestia pomiarów ciśnienia u nieletnich nie była uregulowana formalnie. Wiemy, że istnieje coś takiego, jak zasady badania przedmiotowego pacjenta, natomiast zapominano o tym czynniku, jakim jest pomiar ciśnienia tętniczego. Spotykaliśmy się z sytuacją, gdzie pacjenci z nadciśnieniem tętniczym z tej najmłodszej grupy wiekowej trafiali do nas już z powikłaniami, czyli zdecydowanie zbyt późno, a tymczasem choroba nadciśnieniowa jest chorobą, którą bardzo łatwo rozpoznać.

Obecnie zostało to rozwiązane bardzo jednoznacznie. Ukazało się rozporządzenie ministra zdrowia, które bardzo jasno reguluje te kwestie, wskazując, że od określonego wieku, czyli po dwudziestym czwartym miesiącu życia, istnieje obowiązek pomiaru ciśnienia tętniczego przy każdej wizycie lekarskiej. W wyznaczeniu tych zasad istotną rolę odegrało środowisko, ponieważ nie może być to zbyt młody wiek. Musi być to taki wiek, w którym ryzyko fałszywej nadrozpoznawności naciśnienia tętniczego będzie mniejsze, stąd wiek dwa lata.

Natomiast u młodszych dzieci pomiar ciśnienia odbywa się wtedy, kiedy jest problem zdrowotny. Mamy bardzo jasno opisane grupy ryzyka, w których możemy spodziewać się choroby nadciśniowej. Są to wszystkie wady wrodzone dzieci, które trafiają do szpitala z problemem zdrowotnym, dzieci z nowotworami, dzieci po przeszczepach narządowych i przeszczepach szpiku. Jest to taka bardzo już wyselekcjonowana grupa pacjentów, którzy mogą być narażeni na chorobę nadciśnieniową. W tym wypadku, w tej najmłodszej grupie, chodzi głównie o wtórne nadciśnienie tętniczego. Tu nie rozpoznajemy nadciśnienia pierwotnego, bo ta choroba rozwija się później.

To zmieniło diametralnie sytuację. Oczywiście osoby, które widzą świat raczej w takich ciemnych kolorach, będą narzekały, że zbyt rzadko wykonywane są te badania. Natomiast z mojego punktu widzenia wygląda to zupełnie inaczej. Spotykam się z pacjentami, którzy zostali rozpoznani w trakcie takiego screeningu i to jest coś, co zmieniło moją praktykę lekarza pracującego w ośrodku referencyjnym.

Jak to wygląda na tle Europy?

Musimy sobie zdać z tego sprawę, że taki przesiew nadciśnieniowy nie jest stosowany w każdym państwie i w niektórych krajach wysoko rozwiniętych np. nie prowadzi się screeningu nadciśnieniowego. Dlatego jeśli porównamy nasze dane np. z danymi brytyjskimi – jakie są objawy, z czym dziecko zjawia się w ośrodku nadciśnieniowym, dziecko z jedną z najcięższych postaci nadciśnienia tętniczego, czyli nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym, które prowadzi do istotnych powikłań zagrażających życiu – to się okazuje, że u nas są to głównie pacjenci, którzy zostali wychwyceni w trakcie screeningu lub w trakcie diagnostyki stosunkowo nieswoistych i łagodnych objawów, takich jak bóle głowy. Natomiast w grupie brytyjskiej to były dzieci, które pojawiły się w szpitalu, na SOR-ach pediatrycznych z powodu powikłań choroby nadciśnieniowej z udarami, z krwawieniami z nosa, z porażeniami Bella.

To pokazuje, że ten screening u nas działa. Oczywiście chcielibyśmy, żeby był on wprowadzany w 100 procentach. Jeśli jednak spojrzymy tak ewolucyjnie, to jest znaczny postęp.

Jak w takim razie prawidłowo postępować z dziećmi i młodzieżą z rozpoznanym nadciśnieniem? Czy są różnice wynikające z wieku, należy np. inaczej postępować z trzylatkiem, inaczej z piętnastolatkiem?

Od tego są właśnie towarzystwa naukowe, żeby wypracować zasady postępowania, czyli zalecenia. Różnice polegają w diagnostyce i leczeniu dzieci i młodzieży w nadciśnieniu, w porównaniu z grupą dorosłych zaczynają się od różnicy etiologicznej. Jak wspomniałem, nadciśnienie tętnicze pierwotne to jest choroba, która nie występuje w pierwszym, drugim roku życia. Potem, wraz z epidemią otyłości coraz częściej rozpoznajemy nadciśnienie tętnicze pierwotne. 

Poczyniliśmy obserwacje, które wskazują, jak zmieniło się otoczenie, w którym żyjemy, i na co jesteśmy narażeni. Kiedy w ostatnim czasie zrobiliśmy analizę przyczyn nadciśnienia tętniczego w całej grupie pediatrycznej i porównywaliśmy ją z analogiczną pracą, zrobioną tą samą metodologią w tym samym ośrodku przez prof. Teresę Wyszyńską, w latach osiemdziesiątych, to okazało się, że nie stwierdzono ani jednego przypadku nadciśnienia tętniczego pierwotnego u osób poniżej czetrnastego roku życia. Badania te dotyczyły pacjentów przyjmowanych do Instytutu „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. W tamtym czasie metody diagnostyczne były o wiele uboższe, a więc moglibyśmy się spodziewać, że nadciśnienie tętnicze pierwotne powinno być rozpoznane o wiele częściej

Obecnie, w analizie przeprowadzonej na przestrzeni ostatnich dziesięciu lat, opublikowanej w ubiegłym roku w tym samym ośrodku, stwierdziliśmy, że nadciśnienie tętnicze pierwotne rozpoznawaliśmy już u trzylatków. To pokazuje, że zmieniła się etiologia i coraz częściej mamy do czynienia z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym.

Tak na dobrą sprawę to wyrównanie czy przejście do dominującej przyczyny nadciśnienia tętniczego przez nadciśnienie tętnicze pierwotne dokonuje się w okresie skoku pokwitaniowego. To jest związane z fizjologicznym wzrostem ciśnienia tętniczego u nastolatków, szczególnie u chłopców, w trakcie skoku pokwitaniowego. Ci najbardziej narażeni demonstrują wtedy już utrwane nadciśnienie tętnicze, które rozpoznajemy jako nadciśnienie tętnicze pierwotne.

Z czym ten wzrost częstości występowania nadciśnienia tętniczego pierwotnego jest związany? Z tym, jak żyjemy. Ze stylem życia, nie tyle nawet z otyłością, bo wśród otyłych to „raptem” 30–40 proc. dzieci będzie prezentowało nadciśnienie tętnicze, ale z zaburzeniami składu ciała, czyli więcej masy tłuszczowej w stosunku do masy mięśniowej i więcej tkanki tłuszczowej trzewnej. To jest ta pierwsza różnica.

U osiemnastolatków nadciśnienie pierwotne stanowi ok. 80 proc. wszystkich przyczyn nadciśnienia tętniczego, zatem jest podobna etiologia jak u młodych dorosłych.

Natomiast cała duża grupa to jest nadciśnienie tętnicze wtórne. Za tym stoi bardzo dużo różnych schorzeń, w tym schorzenie aorty, dużych tętnic, które prowadzą do nadciśnienia tętniczego. Stąd też diagnostyka jest bardziej rozbudowana w kierunku rozpoznania wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego.

Jeśli chodzi o leczenie, generalnie rzecz biorąc, stosujemy podobne grupy leków. Istnieje taki podstawowy problem, który dotyczy całej pediatrii, a mianowicie nie mamy odpowiednio dużej liczby badań klinicznych, które by pozwoliły zarejestrować wiele leków do leczenia dzieci. Z tego powodu gros leków jest stosowanych poza wskazaniami rejestracyjnymi. To jest problem, bo powoduje też problem z rejestracją takich leków i z ich refundacją. Dla przykładu preparaty złożone, czyli ta podstawa farmakoterapii nadciśnienia tętniczego u dorosłych, jest refundowana w tej grupie wiekowej. Natomiast u dzieci poniżej osiemnastego roku życia, które cierpią z powodu naciśnienia tętniczego pierwotnego, które chcielibyśmy leczyć preparatem dwuskładnikowym, trójskładnikowym, to możemy to zrobić, ale taki pacjent musi płacić pełną cenę za taki lek. To rodzi pewne problemy.

To są te różnice, jeśli chodzi o dostęp do leków. Natomiast generalnie rzecz biorąc, są to te same grupy leków. I tutaj w tej chwili nie ma jakiegoś istotnego problemu. Problem jest z tym, że te wtórne postaci nadciśnienia tętniczego – głównie różnego rodzaju arteriopatie, które wymagają złożonego leczenia zabiegowego także zarówno interwencyjnego wewnątrznaczyniowego, jak i chirurgicznego – są to stosunkowo rzadko spotykane choroby, ale na tyle ciężkie, że w tych ośrodkach specjalistycznych powodują dużo problemów i pacjentom, i lekarzom.

Podsumowując, pacjenci z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym, również młodociani, spokojnie mogą być prowadzeni przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Tutaj mogą wykorzystywać kontakty bezpośrednie z ośrodkiem hipertensjologicznym, mimo że nie ma tego tak sformalizowanego, jak w medycynie dorosłych. To pozwala bezpiecznie leczyć tego pacjenta.

Nie zapominajmy jednak, że najlepszym lekiem, kiedy mówimy o nadciśnieniu tętniczym pierwotnym, działającym hipertensjologicznie, jest wysiłek fizyczny i zmiana składu ciała – więcej mięśni, mniej tłuszczu – i efekty takiego leczenia, jeśli jest stosowane, są naprawdę imponujące.

Kardiolog, hipertensjolog, lekarz POZ – trójca od walki z nadciśnieniem ►– Mamy ponad 11 mln chorych na nadciśnienie tętnicze w Polsce. To pokazuje, że ani kardiolodzy, ani hipertensjolodzy nie poradzą sobie sami. Równie ważni w tej układance są lekarze rodzinni – wyjaśnił prof. Aleksander Prejbisz, kierownik Centrum Prewencji i Epidemiologii Chorób Układu Krążenia Narodowego Instytutu Kardiologii.

Przeczytaj także: „Leki złożone znacząco podnoszą adherencję”, „Zawał nie patrzy na zegarek”, „Odwrotu od podspecjalizacji nie ma. Nie jesteśmy omnipotentami”, „Choroba otyłościowa ma podobny status jak nadciśnienie czy cukrzyca” i „Ciśnienie pod kontrolą. Misja PTNT”.