Profilaktyka raka piersi – jak pokonać bariery systemowe?

Polska jest jednym z trzech krajów Unii Europejskiej o najwyższej umieralności na raka piersi. Możemy skutecznie obniżyć śmiertelność, przekonując pacjentki do wykonywania mammografii, organizując wsparcie systemowe w obszarze prewencji i badań przesiewowych ze strony lekarzy POZ oraz medycyny pracy. Polskie Towarzystwo Onkologiczne przedstawiło wnioski z najnowszego raportu dotyczącego profilaktyki raka piersi w Polsce.

Podczas posiedzenia senackiej Komisji Zdrowia, które odbyło się 25 listopada – „Profilaktyka raka piersi w Polsce – bariery systemowe i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologicznego” – eksperci przedstawili raport przygotowany przez PTO. Zawiera on informacje dotyczące aktualnego stanu profilaktyki raka piersi w naszym kraju, niezaspokojone systemowe potrzeby klinicystów i pacjentek w tym obszarze oraz wnioski wskazujące na zakresy, które warto udrożnić i zmienić, żeby zmniejszyć śmiertelność z powodu tego nowotworu.

Jeden dolar wydany na mammografię to pięć zaoszczędzonych na leczenie raka piersi

Na zaproszenie przewodniczącej Beaty Małeckiej-Libery prezentację rozpoczął prof. Piotr Rutkowski, który przypomniał, że w Roku Profilaktyki Edukacji Zdrowotnej Polskie Towarzystwo Onkologiczne podejmuje tematy, które służą zdrowiu publicznemu. Jest nim m.in. wykonywanie mammografii, wpisane w Narodową Strategię Onkologiczną jako jeden z elementów profilaktyki.

– Rak piersi jest najczęstszym nowotworem występującym u kobiet, odpowiedzialnym za 15 proc. wszystkich zgonów nowotworowych. W Polsce mamy mniejsze przeżycia niż w Unii Europejskiej, co wiąże się z tym, że kobiety zgłaszają się do lekarzy w bardziej zaawansowanym stadium choroby. Jeżeli mówimy o ekonomice służby zdrowia, to według Narodowego Funduszu Zdrowia – dane sprzed kilku lat – leczenie raka piersi pochłania 250 milionów euro. Według danych amerykańskich jeden dolar zainwestowany w mammografię to pięć zaoszczędzonych w systemie. W związku z tym, skoro mamy zgłaszalność na mammografię na poziomie jednej trzeciej populacji, która mogłaby być nią objęta, to jest bardzo duży impakt na budżet – mówił prof. Piotr Rutkowski.

Rak piersi – jak ważna jest profilaktyka ►Jak dużym problemem dla kobiet w naszym kraju jest rak piersi, co zrobić, żeby zmniejszyć ryzyko zachorowania na tę chorobę, jaki odsetek Polek korzysta z profilaktyki i czy w tym zakresie jesteśmy gorsi od innych państw europejskich? O to spytaliśmy prof. Pawła Koczkodaja.  

Dlaczego mamy najwyższą w krajach UE umieralność na raka piersi?

Prof. Paweł Koczkodaj, który odpowiada m.in. za prewencję pierwotną w Narodowym Instytucie Onkologii, omówił część raportu przedstawiającą ogólnie problem profilaktyki raka piersi w Polsce, a także wskazującą na możliwe rozwiązania w tym obszarze.

Przytoczył najnowsze dane pochodzące z badania GLOBOCAN prowadzonego przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem, które pokazują, że rak piersi jest najczęstszym nowotworem w 158 krajach świata i stanowi największe wyzwanie epidemiologiczne, jeżeli chodzi o populację kobiet.

– Co roku widzimy także w Polsce zwiększającą się liczbę zachorowań na raka piersi. W 2022 roku było to ponad 21,5 tysiąca zachorowań. Zgodnie z danymi z Komisji Europejskiej Polska jest jednym z trzech krajów Unii Europejskiej (obok Cypru i Słowacji) o najwyższej umieralności na raka piersi. Szukamy zatem odpowiedzi na pytanie, co takiego dzieje się w populacji Polski, że umieralność jest aż tak wysoka – mówił prof. Koczkodaj.

Nigdy nie osiągnęliśmy obszaru populacyjnej efektywności

Ekspert przypomniał, że rak piersi jest szczególnym nowotworem, w którym znajduje się katalog czynników ryzyka zwiększających prawdopodobieństwo zachorowania. Jednak zgodnie z danymi ponad 50 proc. kobiet rozwija ten rodzaj nowotworu, nie mając zidentyfikowanych tych czynników ryzyka. Dlatego prewencja wtórna, rozumiana jako badania mammograficzne, odgrywa ogromne znaczenie. W przypadku raka piersi jesteśmy w tej szczęśliwej sytuacji, że dysponujemy badaniem przesiewowym wykorzystywanym do tego, żeby ograniczać umieralność.

Prof. Koczkodaj podał dane NFZ obejmujące cały czas trwania populacyjnego programu przesiewowego w kierunku wczesnego wykrywania raka piersi, które wskazują, że nigdy nie osiągnęliśmy obszaru populacyjnej efektywności.

– Jeśli chcemy zobaczyć za lat kilka, kilkanaście i kilkadziesiąt lat pozytywne efekty programu w kontekście populacji całego kraju, musielibyśmy mieć 70-proc. udział. Niestety nigdy nie udało się tego osiągnąć. Zgodnie z najnowszymi danymi korzysta z mammografii zaledwie 33,8 proc. kobiet  – wskazał, dodając, że w statystykach widać ogromne zróznicowanie pomiędzy województwami, a nawet w poszczególnych gminach danego województwa.

– Na przykład w województwie mazowieckim mamy gminy, gdzie są bardzo niskie udziały w badaniach przesiewowych, i gminy o bardzo wysokich udziałach. To nam pokazuje, że moglibyśmy przetransferować dobre praktyki w inne obszary, wesprzeć się wiedzą liderów, menedżerów, którzy wiedzą, jak zachęcić kobiety do badań profilaktycznych – referował.

Polki wykonują mammografię dwa razy rzadziej niż średnia UETylko jedna na trzy Polki korzysta z darmowej mammografii w ramach profilaktyki raka piersi. To dwukrotnie mniej niż w krajach Unii Europejskiej. Dlatego rak piersi w Polsce jest diagnozowany później, a śmiertelność wciąż należy do najwyższych w Europie – alarmuje Onkofundacja Alivia.

System wysyłania imiennych zaproszeń na badania jest zgodny z zaleceniami Komisji Europejskiej

Jak wynika z badań, krajami o udziale w przesiewowych badaniach mammograficznych na poziomie 80 proc. są np. Dania i Słowenia i warto zaimplementować stosowane przez nie rozwiązania w obszarze zdrowia. Takim rozwiązaniem może być wypróbowany w innych krajach system wysyłania zaproszeń na mammografię. Prelegent przypomniał, że zapraszanie na to badanie zostało w Polsce wycofane w 2017 r., i wskazał, że wprowadzenie centralnej e-rejestracji w przyszłym roku byłoby znakomitą okazją, aby zacząć zapraszać kobiety na badania. Warto także ponawiać zaproszenia wielokrotnie ze wskazaniem daty i miejsca, a także zadbać o minimum formalności, jakie w związku z badaniem należy wykonać. Dodał także, że przepisy RODO nie stoją w żaden sposób na przeszkodzie, aby wysyłać i zapraszać imiennie na badania przesiewowe w Polsce. A wręcz przeciwnie – obligują do tego, ponieważ jest to zadanie zdrowotne ministra zdrowia. Jest to także podejście zgodne z zaleceniami Komisji Europejskiej.

Przywołując przykład Słowenii, ekspert podkreślił znaczenie rejestru skriningowego, dzięki któremu można monitorować, która kobieta zgłosiła się do lekarza po wykonaniu badania przesiewowego. Pomoże on także oceniać skuteczność wdrożenia odpowiedniej ścieżki leczenia.

Prof. Paweł Koczkodaj wskazał także, że konieczna jest lepsza edukacja. Polki pytane, dlaczego nie chodzą na to badanie, jako pierwszą przyczynę wymieniają dobre samopoczucie, czują się zdrowe, nie widzą więc sensu w chodzeniu na badania. – Tymczasem badanie przesiewowe jest skierowane do kobiet, które czują się zdrowe. Ta odpowiedź wskazuje na brak wiedzy na temat tego, jak zapobiegać nowotworom i czym są badania przesiewowe – mówił.

Możemy obniżyć umieralność o 23 punkty procentowe

Podsumowując raport, prof. Koczkodaj powiedział, że Polska jest jednym z obszarów Europy, gdzie możemy z największym sukcesem obniżyć umieralność na raka piersi. Poprzez poprawę funkcjonowania systemu mammograficznego umieralność w naszym regionie może spaść nawet o 23 punkty procentowe. Wskazał, że ogromne znaczenie mogłoby mieć także włączenie medycyny pracy do skriningu, a także wdrożenie dobrych praktyk przez lekarzy, zastosowanie minimalnej interwencji, czyli przypominanie kobietom w określonym wieku o możliwości badania oraz wskazanie miejsca, gdzie można je wykonać.

Podkreślił również położenie nacisku na standardy jakości szybkiej ścieżki. – W niektórych krajach kobieta po wykryciu zmian od razu tego samego dnia jest kierowana na dalszą ścieżkę. Oczywiście zdaję sobie sprawę ze wszystkich systemowych zawiłości i obciążeń, niemniej jest to dobry punkt do rozwoju: promowanie partnerstw lokalnych NGS-y, POZ-y, Amazonki, inne stowarzyszenia fundacje to także punkty, na których w bardzo wielu miejscach profilaktyka wtórna się opiera i na pewno trzeba je w dalszym ciągu promować – zauważył prof. Paweł Koczkodaj.

Zawiązała się Koalicja Onkozdrowia KobietKoalicja Onkozdrowia Kobiet to wspólna inicjatywa kilku organizacji pacjenckich powołana w celu wzmocnienia głosu środowiska w zakresie potrzeb w obszarach edukacji, świadomości, diagnostyki i leczenia nowotworów wśród kobiet. – Dane epidemiologiczne i luki w systemie ochrony zdrowia sprawiają, że Polki nadal mają mniejsze szanse na wyleczenie niż kobiety w innych krajach Unii Europejskiej – alarmują członkinie koalicji.

Kiedy badania profilaktyczne w medycynie pracy?

Drugi, przedstawiony podczas obrad komisji raport przedstawił prof. Artur Fałek. Dotyczył badań profilaktycznych piersi w medycynie pracy, czyli obszaru pozostającego w zgodzie z realizacją Narodowej Strategii Onkologicznej.

Prelegent przypomniał, że rekomendacje PTO dotyczące zmian w medycynie pracy, polegających na tym, żeby badania profilaktyczne były włączone do obszaru medycyny pracy, zostały przedstawione w listopadzie ubiegłego roku. Wskazał, że zmieniają się przepisy dotyczące badań profilaktycznych.

– W 2023 roku nastąpiła zmiana, która dała lekarzowi medycyny pracy możliwość kierowania na badania profilaktyczne. Przy czym przepis brzmi: „jeżeli pracownik wyraża na to zgodę”. Zastanawialiśmy się, jaka jest wartość skierowania na badanie, które jest dostępne bez skierowania. Natomiast ma ono wartość w tym sensie, że popycha osobę do wykonania badania, do realizacji zalecenia lekarskiego. Nie piszmy więc w takim razie w przepisach, że „po uzyskaniu zgody”, tylko po prostu wyraźmy dyspozycję kategorycznie, że lekarz medycyny pracy ma kierować pracownika na badania profilaktyczne, tym bardziej że rozwiązania kodeksowe sprzyjają ich wykonywaniu. jest to zatem obszar do poprawy – podkreślił prof. Fałek.

Jak mówił, program badań przesiewowych jest ukształtowany zorganizowany, wdrożony i funkcjonuje od wielu lat. Ale zasadniczym problemem jest niewykorzystywanie zaprojektowanej w systemie ścieżki diagnostycznej.

– Pamiętajmy, że po programie mamy pogłębioną diagnostykę, poradnictwo specjalistyczne, leczenie szpitalne, co ma zwiększyć efektywność programu i i uzyskać oczekiwany efekt zdrowotny. Dlatego musimy zwiększyć uczestnictwo kobiet w skriningu. Dopiero poziom 70 proc. pozwoli zapewnić, że populacja będzie zabezpieczona pod względem wykrywania, co przełoży się zarówno na efekty zdrowotne, jak i ekonomiczne – stwierdził Artur Fałek.

Ekspert podniósł też problem wydatków na zdrowie, które w Polsce są zdecydowanie niższe od średniej europejskiej.

– Na programy profilaktyczne, zdrowotne wydajemy mizerne 631 mln zł – tyle mamy zaplanowane na 2026 rok (w tym roku mamy 598 mln zł), czyli 22 euro na osobę. Ta kwota wzrasta, ale jest to i tak bardzo mało w porównaniu z tym, co dzieje się w innych krajach: Rumunia wydaje 24 euro, Bułgaria 31 euro, nie mówiąc o Austrii – 411 euro.

Jakie zmiany systemowe zwiększą zgłaszalność na mammografię?– Zamiast zastanawiać się nad tym, dlaczego Polki tak rzadko zgłaszają się na mammografię, wprowadźmy zmiany systemowe, które je do profilaktyki i badań diagnostycznych skutecznie zachęcą – mówili eksperci zaproszeni przez Fundację OnkoCafe do debaty dotyczącej profilaktyki zachorowań na raka piersi. Przedstawiono pomysły, jak można byłoby to zrobić.

Potrzebujemy opieki koordynowanej w kierunku profilaktyki chorób nowotworowych

Ekspert odniósł sie także do koncepcji opieki koordynowanej, która w jego ocenie dobrze zafunkcjonowała w POZ,  natomiast nie rozwinęła się w kierunku profilaktyki chorób nowotworowych.

– To jest jedno z ustaleń, gdzie widzimy możliwość poprawy. W opiece koordynowanej znalazły się choroby krążenia, cukrzyca, choroby nerek, płuc, natomiast nie ma profilaktyki onkologicznej. Lekarze POZ mogą otrzymać wynagrodzenie za uruchomienie ścieżki onkologicznej w postaci wystawienia karty DiLO, natomiast z różnych powodów nie korzystają z tej możliwości i zbyt rzadko uruchamiają ścieżkę diagnostyczną onkologiczną, nie mówiąc już o ścieżce profilaktycznej. Wydaje nam się, że kwestia wyszkolenia lekarzy i jasnego postawienia przed nimi zadań to kwestia, która mogłaby ulec zmianie – podsumował prof. Artur Fałek.