Co można wykryć za pomocą badania morfologii krwi?
Autor: Marta Koblańska
Data: 03.04.2018
Źródło: Wiesław Wiktor Jędrzejczak/Lekarz POZ
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
Od lat lekarze odbywający w naszej klinice staż z hematologii do specjalizacji z chorób wewnętrznych piszą test, który zawiera typowe nieprawidłowe wyniki badania morfologii krwi. Około 50% z nich interpretuje wynik typowy dla ostrej białaczki jako przewlekłą białaczkę limfocytową, a wynik typowy dla tej ostatniej jako odczyn białaczkowy. W przypadkach innych chorób błędów jest mniej, ale też się zdarzają.
Wprowadzenie
Niedawno przyprowadzono do mnie 55-letnią pacjentkę, która po wypisaniu ze szpitala została skierowana do poradni hematologicznej z rozpoznaniem „przewlekłej białaczki limfocytowej”. Pacjentka została zapisana do kolejki w tej poradni z terminem przyjęcia pilnym, tj. za cztery miesiące, co oczywiście dla przewlekłej białaczki limfocytowej jest z reguły wystarczającym terminem. Rozpoznanie ustalono na podstawie stwierdzenia w rozmazie „80% limfocytów”. Problem polegał na tym, że chora miała 0,2 G/l neutrofilów i 1,1 G/l limfocytów, a więc całkowicie prawidłową liczbę tych ostatnich komórek. Miała też umiarkowaną niedokrwistość i małopłytkowość. Takie skojarzenie zaburzeń – pancytopenia (patrz niżej) – sugeruje raczej zespół mielodysplastyczny lub ostrą białaczkę i faktycznie w pobranym od chorej szpiku stwierdzono ostrą białaczkę szpikową. Gdyby nie zaniepokojenie rodziny, kobieta najprawdopodobniej nie dożyłaby wizyty u hematologa.
Od lat lekarze odbywający w naszej klinice staż z hematologii do specjalizacji z chorób wewnętrznych piszą test, który zawiera typowe nieprawidłowe wyniki badania morfologii krwi. Około 50% z nich interpretuje wynik typowy dla ostrej białaczki jako przewlekłą białaczkę limfocytową, a wynik typowy dla tej ostatniej jako odczyn białaczkowy. W przypadkach innych chorób błędów jest mniej, ale też się zdarzają.
Tymczasem badanie morfologii krwi należy do najbardziej podstawowych, a stwierdzane za jego pomocą zaburzenia mogą sygnalizować różne choroby, a w wielu wypadkach bardzo precyzyjnie ukierunkować dalszą diagnostykę. Morfologia krwi określa liczbę poszczególnych rodzajów komórek krwi w jednostce objętości, ich wzajemne stosunki ilościowe, niektóre cechy komórek (wielkość, kształt, zawartość pewnych substancji, np. hemoglobiny). Rutynowo badanie to obejmuje:
• liczbę krwinek czerwonych, hematokryt, stężenie hemoglobiny oraz parametry pochodne: MHC, MCHC, MCV i RDW,
• liczbę krwinek białych i oddzielnie neutrofilów, limfocytów oraz tzw. MID-ów (aparaty trójparametrowe) lub liczbę krwinek białych i oddzielnie neutrofilów, limfocytów, monocytów, eozynofilów i bazofilów (aparaty pięcioparametrowe),
• liczbę płytek, średnią wielkość płytki.
Obecnie z reguły morfologia krwi jest wykonywana za pomocą autoanalizatorów, ale możliwe jest też jej wykonanie ręczne za pomocą tradycyjnych urządzeń, takich jak mikroskop, komory do liczenia krwinek (Bürkera, Thomy, Fuchsa-Rosenthala i inne), mieszalniki. Autoanalizatory mogą określać również inne parametry, w tym liczbę retikulocytów, liczbę jądrzastych erytroblastów, a także przedstawiać histogramy wielkości poszczególnych rodzajów krwinek. Ponieważ niniejszy artykuł nie jest przeznaczony dla hematologów, pominę omawianie tych wykresów, gdyż ważniejsze jest sprawne posługiwanie się interpretacją bardziej podstawowych parametrów. Nieprawidłowości mogą dotyczyć jednego rodzaju krwinek, np. czerwonych, białych lub płytkowych, dwóch rodzajów lub wszystkich trzech. Z reguły na wydruku badania morfologii krwi obok wyniku jest podana interpretacja np. „L” od ang. low, co oznacza wynik poniżej normy, lub „H” od ang. high, co oznacza wynik powyżej normy. Ułatwia to pracę lekarzowi otrzymującemu taki wynik.
Z drugiej strony, autorzy sposobu prezentacji tych wyników powinni uzyskać tytuł mistrzowski w kategorii „szum informacyjny”, gdyż zrobili wiele, aby utrudnić tę pracę. Oto wynik przedstawia badane parametry w takiej kolejności: WBC, NE%, LY%, MO%, EO%, BA%, NRBC%, NE#, LY#, MO#, EO#, BA#, NRBC#, RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, RDW, PLT, MPV, @PCT, @PDW, RET%, RET#, IRF, MRV, @MSCV, @HLR%, @HLR# – bez zwrócenia uwagi na to, że zaburzenia poszczególnych parametrów mają różne znaczenie. Otóż spośród tych parametrów trzeba zwrócić uwagę przede wszystkim na: NE#, LY#, MO#, HGB, HCT, MCV, PLT, w dalszej kolejności na: EO#, BA#, NRBC#, RET#, a dopiero później na pozostałe. Na wydruku wyniku pierwszy rzeczywiście ważny parametr, tj. NE# (bezwzględna liczba neutrofilów), znajduje się na ósmej pozycji!
Podane poniżej przykłady typowych zaburzeń dotyczą wyników uzyskiwanych u chorych, którzy po raz pierwszy zgłosili się do lekarza, a nie długotrwale leczonych, u których na zaburzenia chorobowe nakładają się skutki leczenia.
Więcej
Niedawno przyprowadzono do mnie 55-letnią pacjentkę, która po wypisaniu ze szpitala została skierowana do poradni hematologicznej z rozpoznaniem „przewlekłej białaczki limfocytowej”. Pacjentka została zapisana do kolejki w tej poradni z terminem przyjęcia pilnym, tj. za cztery miesiące, co oczywiście dla przewlekłej białaczki limfocytowej jest z reguły wystarczającym terminem. Rozpoznanie ustalono na podstawie stwierdzenia w rozmazie „80% limfocytów”. Problem polegał na tym, że chora miała 0,2 G/l neutrofilów i 1,1 G/l limfocytów, a więc całkowicie prawidłową liczbę tych ostatnich komórek. Miała też umiarkowaną niedokrwistość i małopłytkowość. Takie skojarzenie zaburzeń – pancytopenia (patrz niżej) – sugeruje raczej zespół mielodysplastyczny lub ostrą białaczkę i faktycznie w pobranym od chorej szpiku stwierdzono ostrą białaczkę szpikową. Gdyby nie zaniepokojenie rodziny, kobieta najprawdopodobniej nie dożyłaby wizyty u hematologa.
Od lat lekarze odbywający w naszej klinice staż z hematologii do specjalizacji z chorób wewnętrznych piszą test, który zawiera typowe nieprawidłowe wyniki badania morfologii krwi. Około 50% z nich interpretuje wynik typowy dla ostrej białaczki jako przewlekłą białaczkę limfocytową, a wynik typowy dla tej ostatniej jako odczyn białaczkowy. W przypadkach innych chorób błędów jest mniej, ale też się zdarzają.
Tymczasem badanie morfologii krwi należy do najbardziej podstawowych, a stwierdzane za jego pomocą zaburzenia mogą sygnalizować różne choroby, a w wielu wypadkach bardzo precyzyjnie ukierunkować dalszą diagnostykę. Morfologia krwi określa liczbę poszczególnych rodzajów komórek krwi w jednostce objętości, ich wzajemne stosunki ilościowe, niektóre cechy komórek (wielkość, kształt, zawartość pewnych substancji, np. hemoglobiny). Rutynowo badanie to obejmuje:
• liczbę krwinek czerwonych, hematokryt, stężenie hemoglobiny oraz parametry pochodne: MHC, MCHC, MCV i RDW,
• liczbę krwinek białych i oddzielnie neutrofilów, limfocytów oraz tzw. MID-ów (aparaty trójparametrowe) lub liczbę krwinek białych i oddzielnie neutrofilów, limfocytów, monocytów, eozynofilów i bazofilów (aparaty pięcioparametrowe),
• liczbę płytek, średnią wielkość płytki.
Obecnie z reguły morfologia krwi jest wykonywana za pomocą autoanalizatorów, ale możliwe jest też jej wykonanie ręczne za pomocą tradycyjnych urządzeń, takich jak mikroskop, komory do liczenia krwinek (Bürkera, Thomy, Fuchsa-Rosenthala i inne), mieszalniki. Autoanalizatory mogą określać również inne parametry, w tym liczbę retikulocytów, liczbę jądrzastych erytroblastów, a także przedstawiać histogramy wielkości poszczególnych rodzajów krwinek. Ponieważ niniejszy artykuł nie jest przeznaczony dla hematologów, pominę omawianie tych wykresów, gdyż ważniejsze jest sprawne posługiwanie się interpretacją bardziej podstawowych parametrów. Nieprawidłowości mogą dotyczyć jednego rodzaju krwinek, np. czerwonych, białych lub płytkowych, dwóch rodzajów lub wszystkich trzech. Z reguły na wydruku badania morfologii krwi obok wyniku jest podana interpretacja np. „L” od ang. low, co oznacza wynik poniżej normy, lub „H” od ang. high, co oznacza wynik powyżej normy. Ułatwia to pracę lekarzowi otrzymującemu taki wynik.
Z drugiej strony, autorzy sposobu prezentacji tych wyników powinni uzyskać tytuł mistrzowski w kategorii „szum informacyjny”, gdyż zrobili wiele, aby utrudnić tę pracę. Oto wynik przedstawia badane parametry w takiej kolejności: WBC, NE%, LY%, MO%, EO%, BA%, NRBC%, NE#, LY#, MO#, EO#, BA#, NRBC#, RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, RDW, PLT, MPV, @PCT, @PDW, RET%, RET#, IRF, MRV, @MSCV, @HLR%, @HLR# – bez zwrócenia uwagi na to, że zaburzenia poszczególnych parametrów mają różne znaczenie. Otóż spośród tych parametrów trzeba zwrócić uwagę przede wszystkim na: NE#, LY#, MO#, HGB, HCT, MCV, PLT, w dalszej kolejności na: EO#, BA#, NRBC#, RET#, a dopiero później na pozostałe. Na wydruku wyniku pierwszy rzeczywiście ważny parametr, tj. NE# (bezwzględna liczba neutrofilów), znajduje się na ósmej pozycji!
Podane poniżej przykłady typowych zaburzeń dotyczą wyników uzyskiwanych u chorych, którzy po raz pierwszy zgłosili się do lekarza, a nie długotrwale leczonych, u których na zaburzenia chorobowe nakładają się skutki leczenia.
Więcej
