Prof. Tomasz Grodzicki: Można dyskutować o rodzaju beta-blokerów w niewydolności serca, ale nie o tym, czy powinny zostać zastosowane
Autor: Marta Koblańska
Data: 06.06.2018
Źródło: Marta Koblańska
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Każdy chory z niewydolnością serca powinien otrzymać beta-bloker. Podobnie jak powinien otrzymać ACE inhibitor. Można dyskutować na temat tego, który beta-bloker powinien zostać podany oraz w jakiej dawce - mówi prof. Tomasz Grodzicki z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.
Niewydolność serca to schorzenie dość powszechne w Polsce. Jaka jest częstość występowania niewydolności serca u osób w wieku podeszłym?
Z precyzyjnym określeniem liczby chorych na niewydolność serca mamy kłopot, ponieważ nie przeprowadzono dobrych badań w tym zakresie. Można opierać się więc albo o wywiad, albo o dane dotyczące rozpoznania w trakcie przebytej hospitalizacji. Problemem jest również to, że część chorych z migotaniem przedsionków choruje na niewydolność serca, ale schorzenie to pozostaje nierozpoznane. Jednak szacunki dotyczące odsetka chorych na niewydolność serca wskazują, że nawet 15-20 procent osób starszych cierpi na to schorzenie, a nawet można przypuszczać, że w populacji osób po 80 roku życia odsetek ten jest większy. Grupa chorych rośnie jeżeli uwzględnimy niewydolność rozkurczową, podczas gdy funkcja skurczowa serca pozostaje prawidłowa. Ocenia się że w populacji ogólnej Polski około miliona osób chorych ma niewydolność serca.
Co stanowi główną przyczynę niewydolności serca?
Główną przyczyną jest nadciśnienie, ale choroba niedokrwienna serca i przebyty zawał serca ma największą siłę oddziaływania. Chociaż osiągnięcia kardiologii interwencyjnej pozwalają na skuteczne leczenie świeżego zawału serca, to jednak po upływie pewnego czasu przebyty zawał prowadzi do niewydolności serca. Innymi przyczynami są wady zastawkowe, migotanie przedsionków, ale także przewlekła obturacyjna choroba płuc lub cukrzyca.
Od czego zależą opcje terapeutyczne leczenia niewydolności serca i które należą do najbardziej korzystnych?
Leczenie zależy od rozpoznania oraz próby ustalenia przyczyny niewydolności serca. Inaczej wygląda terapia w przypadku niewydolności skurczowej, czy rozkurczowej, inaczej w razie nadciśnienia, czy przebytego zawału serca. Wreszcie inne jest podejście terapeutyczne w przypadku niewydolności serca spowodowanej wadą serca lub migotaniem przedsionków. Kluczowe do ustalenia rozpoznania są dobry wywiad oraz prawidłowo przeprowadzone badanie echokardiograficzne. Podobnie bardzo ważne jest ustalenie chorób współistniejących. Nasilać niewydolność serca mogą otyłość, czy też niewydolność nerek. Leczenie zależy również od oczekiwanej długości życia. Postępowanie wygląda inaczej w przypadku osób w wieku lat 95, które już nie poruszają się samodzielnie, a inaczej w razie terapii w pełni sprawnego 60-70 latka. Istotne są również oczekiwania chorego.
Istnieje jednak cała paleta leków na niewydolność serca. Czy niektóre z nich mają przewagi nad innymi?
Nie można tak powiedzieć. W leczeniu niewydolności serca dysponujemy jednoznacznymi algorytmami postępowania opartymi o wyniki dużych badań prospektywnych. Co prawda badania te nie obejmowały osób najstarszych, ale zaoferowały możliwość wyprowadzenia z nich wytycznych dotyczących najlepszych opcji leczenia niewydolności serca. Algorytmy są stosowanie niezależnie od wieku, ale można stwierdzić, że go uwzględniają. Jako główne stosuje się cztery klasy leków, czyli ACE inhibitory i beta-blokery jako leki I rzutu, antagonistów receptora aldosteronowego oraz diuretyki. W niektórych sytuacjach sartany zastępują ACE inhibitory. Trudno więc mówić o lekach lepszych i gorszych, bowiem istnieje jednoznaczny schemat postępowania.
Czy terapia Beta-adrenolitykami to terapia w odniesieniu do poszczególnych chorych, czy standard postępowania?
Standard postępowania! Oczywiście możemy stosować różne leki, ale nie sposób mówić o przewagach. Nie ma takiego rozróżnienia w niewydolności serca. Każdy chory z niewydolnością serca powinien otrzymać beta-bloker. Podobnie jak powinien otrzymać ACE inhibitor. Można dyskutować na temat tego, który beta-bloker powinien zostać podany oraz na temat tego w jakiej dawce.
A jaka jest Pana opinia o karwedilolu?
To beta-bloker bardzo dobrze przebadany u chorych z niewydolnością serca choć trudno powiedzieć, że jest zdecydowanie lepszy od metoprololu. W wytycznych dotyczących leków na niewydolność serca nie ma mowy o tym który z nich jest lepszy.
Czy niektóre leki są chętniej stosowane niż inne?
Preferencja w znacznym stopniu zalezy od doświadczenia lekarza. Karwedilol ze względu na właściwości wazodilatacyjne jest chętnie stosowany niezaleznie od wieku chorych, gdyż działanie rozszerzajace naczynia jest bardzo istotne u chorych z niewydolnościa serca, zarówno u starszych jak i u młodszych. Na pewno jest to lek uważany za jeden z tych najbardziej skutecznych spośród beta-blokerów, które mają dowody oparte o wyniki dużych badań randomizowanych.
Beta- blokery są najczęściej stosowane w pozawałowej niewydolności serca. Które z nich zmniejszają śmiertelność?
Krótko mówiąc wszystkie zarejestrowane w tym wskazaniu, choć oczywiście beta-bloker powinien byc stosowany równocześnie z ACE inhibitorem. Jednak w wielu sytuacjach chorzy powinni mieć wszczepiony kardiowerter-defibrylator.
Od czego zależy skuteczność terapii?
Leki oczywiście stanowią kluczowy element terapii, ale istotną kwestią jest wiek, choroby współistniejace oraz przyczyna niewydolności serca. Istotna rolę odgrywa postępowanie niefarmakologiczne jak aktywność fizyczna oraz powstrzymanie sie od alkoholu i palenia tytoniu. Istotną role odgrywa status socjalny, gdyż osoby samotne mają gorsze rokowanie. Należy pamiętać, że leczenie nie usuwa przyczyny niewydolności dlatego skuteczność terapii zależy od wielu różnych czynników.
Czy włączenie eplerenonu daje korzyści terapii u chorych i u jakich?
Lek, o który Pani pyta jest w rekomendacjach jako tzw. III rzutu, stosowany jeśli chory ma objawy i obniżoną frakcję wyrzutową mimo stosowania beta-blokerów i ACE inhibitorów. Wtedy rekomendowane jest podanie antagonisty receptora dla aldosteronu, a eplerenon należy do selektywnych leków blokujących te receptory. Lek ma mniej objawów ubocznych niż spironolakton, drugi lek z tej grupy. Warto zwrócić uwagę, że obydwa wspomniane leki mogą powodować niewydolność nerek lub hiperkaliemię przy skojarzeniu z AC inhibitorem, jednak ryzyko to jest mniejsze niż korzyści wynikające z jego zastosowania.
Z jakiego powodu ważny jest właściwy dobór leczenia w niewydolności serca, czy dlatego, że przekłada się to na śmiertelność?
Właściwie lecząc mozemy nie tylko zmniejszyć śmiertelność, ale także zmniejszyć liczbę hospitalizacji i poprawić jakość życia chorego. Kluczowe jest rozpoznanie przyczyny, gdyż na przykład leczenie niewydolności serca w razie niewyrównanej nadczynnosci lub niedoczynnosci tarczycy będzie nieskuteczne. Jeśli jednak przyczyną niewydolności jest wada serca, to nierozpoznana bądź nie oceniona właściwie spowoduje, że najlepsze farmakologiczne leczenie niewydolności nie przyniesie oczekiwanych rezultatów. Tym samym więc określenie przyczyny niewydolności serca ma znaczenie kluczowe. Leki stanowią uzupełnienie leczenia przyczynowego. Ponadto, chory musi przyjmować leki w odpowiedniej dawce, bo nie można leczyć niewydolności dawkami zbliżonymi do placebo, ale należy je zwiększać do dawki maksymalnej tolerowanej przez chorego. Należy przy tym wykorzystywać wszystkie dostępne opcje. W I rzucie beta-blokery i ACE inhibitory, a jeżeli nie uzyskujemy poprawy włączyć antagonistę receptora aldosteronowego a diuretyk pętlowy w przypadku chorych z objawami przewodnienia. Istnieje również grupa chorych, którzy powinni otzymać iwabradynę, jesli mimo stosowanego leczenia utrzymuja sie objawy, frakcja wyrzutowa jest poniżej 35% a akcja serca 70 lub wiecej uderzeń na minutę. Rekomendacje wskazują również na na mozliwość stosowania jako leków IV rzutu kombinacji sakubitryl-walsartan. Digoksyna jest szczególnie wskazana u chorych z migotaniem przedsionków. Niezależnie od farmakoterapii pamiętać nalezy o ewentualnej rewaskularyzacji lub zastosowaniu urządzeń wszczepialnych.
Z precyzyjnym określeniem liczby chorych na niewydolność serca mamy kłopot, ponieważ nie przeprowadzono dobrych badań w tym zakresie. Można opierać się więc albo o wywiad, albo o dane dotyczące rozpoznania w trakcie przebytej hospitalizacji. Problemem jest również to, że część chorych z migotaniem przedsionków choruje na niewydolność serca, ale schorzenie to pozostaje nierozpoznane. Jednak szacunki dotyczące odsetka chorych na niewydolność serca wskazują, że nawet 15-20 procent osób starszych cierpi na to schorzenie, a nawet można przypuszczać, że w populacji osób po 80 roku życia odsetek ten jest większy. Grupa chorych rośnie jeżeli uwzględnimy niewydolność rozkurczową, podczas gdy funkcja skurczowa serca pozostaje prawidłowa. Ocenia się że w populacji ogólnej Polski około miliona osób chorych ma niewydolność serca.
Co stanowi główną przyczynę niewydolności serca?
Główną przyczyną jest nadciśnienie, ale choroba niedokrwienna serca i przebyty zawał serca ma największą siłę oddziaływania. Chociaż osiągnięcia kardiologii interwencyjnej pozwalają na skuteczne leczenie świeżego zawału serca, to jednak po upływie pewnego czasu przebyty zawał prowadzi do niewydolności serca. Innymi przyczynami są wady zastawkowe, migotanie przedsionków, ale także przewlekła obturacyjna choroba płuc lub cukrzyca.
Od czego zależą opcje terapeutyczne leczenia niewydolności serca i które należą do najbardziej korzystnych?
Leczenie zależy od rozpoznania oraz próby ustalenia przyczyny niewydolności serca. Inaczej wygląda terapia w przypadku niewydolności skurczowej, czy rozkurczowej, inaczej w razie nadciśnienia, czy przebytego zawału serca. Wreszcie inne jest podejście terapeutyczne w przypadku niewydolności serca spowodowanej wadą serca lub migotaniem przedsionków. Kluczowe do ustalenia rozpoznania są dobry wywiad oraz prawidłowo przeprowadzone badanie echokardiograficzne. Podobnie bardzo ważne jest ustalenie chorób współistniejących. Nasilać niewydolność serca mogą otyłość, czy też niewydolność nerek. Leczenie zależy również od oczekiwanej długości życia. Postępowanie wygląda inaczej w przypadku osób w wieku lat 95, które już nie poruszają się samodzielnie, a inaczej w razie terapii w pełni sprawnego 60-70 latka. Istotne są również oczekiwania chorego.
Istnieje jednak cała paleta leków na niewydolność serca. Czy niektóre z nich mają przewagi nad innymi?
Nie można tak powiedzieć. W leczeniu niewydolności serca dysponujemy jednoznacznymi algorytmami postępowania opartymi o wyniki dużych badań prospektywnych. Co prawda badania te nie obejmowały osób najstarszych, ale zaoferowały możliwość wyprowadzenia z nich wytycznych dotyczących najlepszych opcji leczenia niewydolności serca. Algorytmy są stosowanie niezależnie od wieku, ale można stwierdzić, że go uwzględniają. Jako główne stosuje się cztery klasy leków, czyli ACE inhibitory i beta-blokery jako leki I rzutu, antagonistów receptora aldosteronowego oraz diuretyki. W niektórych sytuacjach sartany zastępują ACE inhibitory. Trudno więc mówić o lekach lepszych i gorszych, bowiem istnieje jednoznaczny schemat postępowania.
Czy terapia Beta-adrenolitykami to terapia w odniesieniu do poszczególnych chorych, czy standard postępowania?
Standard postępowania! Oczywiście możemy stosować różne leki, ale nie sposób mówić o przewagach. Nie ma takiego rozróżnienia w niewydolności serca. Każdy chory z niewydolnością serca powinien otrzymać beta-bloker. Podobnie jak powinien otrzymać ACE inhibitor. Można dyskutować na temat tego, który beta-bloker powinien zostać podany oraz na temat tego w jakiej dawce.
A jaka jest Pana opinia o karwedilolu?
To beta-bloker bardzo dobrze przebadany u chorych z niewydolnością serca choć trudno powiedzieć, że jest zdecydowanie lepszy od metoprololu. W wytycznych dotyczących leków na niewydolność serca nie ma mowy o tym który z nich jest lepszy.
Czy niektóre leki są chętniej stosowane niż inne?
Preferencja w znacznym stopniu zalezy od doświadczenia lekarza. Karwedilol ze względu na właściwości wazodilatacyjne jest chętnie stosowany niezaleznie od wieku chorych, gdyż działanie rozszerzajace naczynia jest bardzo istotne u chorych z niewydolnościa serca, zarówno u starszych jak i u młodszych. Na pewno jest to lek uważany za jeden z tych najbardziej skutecznych spośród beta-blokerów, które mają dowody oparte o wyniki dużych badań randomizowanych.
Beta- blokery są najczęściej stosowane w pozawałowej niewydolności serca. Które z nich zmniejszają śmiertelność?
Krótko mówiąc wszystkie zarejestrowane w tym wskazaniu, choć oczywiście beta-bloker powinien byc stosowany równocześnie z ACE inhibitorem. Jednak w wielu sytuacjach chorzy powinni mieć wszczepiony kardiowerter-defibrylator.
Od czego zależy skuteczność terapii?
Leki oczywiście stanowią kluczowy element terapii, ale istotną kwestią jest wiek, choroby współistniejace oraz przyczyna niewydolności serca. Istotna rolę odgrywa postępowanie niefarmakologiczne jak aktywność fizyczna oraz powstrzymanie sie od alkoholu i palenia tytoniu. Istotną role odgrywa status socjalny, gdyż osoby samotne mają gorsze rokowanie. Należy pamiętać, że leczenie nie usuwa przyczyny niewydolności dlatego skuteczność terapii zależy od wielu różnych czynników.
Czy włączenie eplerenonu daje korzyści terapii u chorych i u jakich?
Lek, o który Pani pyta jest w rekomendacjach jako tzw. III rzutu, stosowany jeśli chory ma objawy i obniżoną frakcję wyrzutową mimo stosowania beta-blokerów i ACE inhibitorów. Wtedy rekomendowane jest podanie antagonisty receptora dla aldosteronu, a eplerenon należy do selektywnych leków blokujących te receptory. Lek ma mniej objawów ubocznych niż spironolakton, drugi lek z tej grupy. Warto zwrócić uwagę, że obydwa wspomniane leki mogą powodować niewydolność nerek lub hiperkaliemię przy skojarzeniu z AC inhibitorem, jednak ryzyko to jest mniejsze niż korzyści wynikające z jego zastosowania.
Z jakiego powodu ważny jest właściwy dobór leczenia w niewydolności serca, czy dlatego, że przekłada się to na śmiertelność?
Właściwie lecząc mozemy nie tylko zmniejszyć śmiertelność, ale także zmniejszyć liczbę hospitalizacji i poprawić jakość życia chorego. Kluczowe jest rozpoznanie przyczyny, gdyż na przykład leczenie niewydolności serca w razie niewyrównanej nadczynnosci lub niedoczynnosci tarczycy będzie nieskuteczne. Jeśli jednak przyczyną niewydolności jest wada serca, to nierozpoznana bądź nie oceniona właściwie spowoduje, że najlepsze farmakologiczne leczenie niewydolności nie przyniesie oczekiwanych rezultatów. Tym samym więc określenie przyczyny niewydolności serca ma znaczenie kluczowe. Leki stanowią uzupełnienie leczenia przyczynowego. Ponadto, chory musi przyjmować leki w odpowiedniej dawce, bo nie można leczyć niewydolności dawkami zbliżonymi do placebo, ale należy je zwiększać do dawki maksymalnej tolerowanej przez chorego. Należy przy tym wykorzystywać wszystkie dostępne opcje. W I rzucie beta-blokery i ACE inhibitory, a jeżeli nie uzyskujemy poprawy włączyć antagonistę receptora aldosteronowego a diuretyk pętlowy w przypadku chorych z objawami przewodnienia. Istnieje również grupa chorych, którzy powinni otzymać iwabradynę, jesli mimo stosowanego leczenia utrzymuja sie objawy, frakcja wyrzutowa jest poniżej 35% a akcja serca 70 lub wiecej uderzeń na minutę. Rekomendacje wskazują również na na mozliwość stosowania jako leków IV rzutu kombinacji sakubitryl-walsartan. Digoksyna jest szczególnie wskazana u chorych z migotaniem przedsionków. Niezależnie od farmakoterapii pamiętać nalezy o ewentualnej rewaskularyzacji lub zastosowaniu urządzeń wszczepialnych.
