Andrzej Zapaśnik: Obecne zasady kontraktowania AOS spowodowałyby utratę ciągłości opieki

Z jakiego powodu dla lekarze rodzinni obawiają się planów ogłoszenia przez NFZ postępowania konkursowego w zakresie AOS?
- Nasze obawy wynikają z przyjętych kryteriów postępowania konkursowego, które preferują poradnie przyszpitalne i zagrażają utratą kontraktów przez zwłaszcza mniejsze poradnie AOS funkcjonujące poza szpitalami. Skutki tej zmiany będą dotkliwe zarówno dla mieszkańców większych aglomeracji jaki i małych miejscowości. Główna obawa dotyczy tego, że pacjenci stracą ciągłość opieki w zakresie AOS udzielanej w przychodniach, do których dotychczas uczęszczali pojawią się ze swoimi problemami zdrowotnymi u swojego lekarza POZ, którego zakres świadczeń określony w umowach z NFZ nie pozwala w pełni na zastąpienie opieki oferowanej przez innych specjalistów.

Rozwiązania prawne nie służą pacjentom.
- Reforma sieci szpitali nie została dokończona. Nie stworzono prawnych możliwości tworzenia jednoimiennych poradni przyszpitalnych do funkcjonujących w ramach sieci oddziałów w trybie pozakonkursowym, jeżeli takiej poradni szpital dotychczas nie utworzył, a następnie ich rozliczania w ramach posiadanego ryczałtu. Jedynym rozwiązaniem dla szpitali będzie udział w do konkursach na świadczenia w rodzaju AOS. Obawiamy się, że w przypadku braku zmian w obowiązującym prawie dotyczącym funkcjonowania sieci szpitali będą się one ubiegać o zawarcie umów na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, uczestnicząc w konkursach rozstrzyganych w oparciu o kryteria, które nadal preferują poradnie przyszpitalne. Co prawda stworzono również kryteria umożliwiające zdobycie dodatkowych punktów w ocenie ofert przez poradnie zlokalizowane w przychodniach, na przykład za ciągłość opieki lub funkcjonowanie razem z POZ, ale sumarycznie żadna mniejsza poradnia pozaszpitalna nie może otrzymać tyle punktów, ile poradnia przyszpitalna. Tym samym każda nowo powstała poradnia specjalistyczna przy szpitalu, która zwycięży w postępowaniu konkursowe, doprowadzi do utraty ciągłości opieki nad pacjentami leczącymi się w dwóch, trzech mniejszych poradniach zlokalizowanych poza szpitalami.

Uważam, że przed ogłoszeniem konkursów na AOS powinno się dokonać rozdzielenia pacjentów rzeczywiście wymagających opieki w poradniach przyszpitalnych, np. przed i po hospitalizacją oraz zagrożonych rehospitalizacją, od pacjentów wymagających ambulatoryjnej opieki specjalistycznej; a następnie policzyć jakie są realne koszty opieki w tych obu obszarach. Taka zmiana wymagałaby czasu na jej wdrożenie , co najmniej roku, półtora.

Prawo preferuje duże ośrodki.
- Tak i mamy nadzieję, że minister zdrowia się z tego pomysłu wycofa. Ogromnym problemem jest też opieka specjalistyczna poza dużymi ośrodkami miejskimi. W wielu miastach powiatowych pogłębia się niedobór specjalistów, którzy często decydują się na pracę poza sektorem finansowanym ze środków publicznych. To właśnie małe poradnie funkcjonujące na obrzeżach, w małych miastach powiatowych i ośrodkach gminnych, powinny posiadać szczególne preferencje, a nie poradnie przyszpitalne. Chociażby i z tego powodu, że za dojazdy z miejscowości często odległych od miejsc udzielania świadczeń specjalistycznych płacą sami pacjenci, nierzadko będący w trudnej sytuacji materialnej.

Czy resort zdrowia nie zdaje sobie sprawy z zagrożenia?
- Zapewne zdaje sobie sprawę, bo sam wiceminister zdrowia Piotr Gryza odpowiedzialny za przygotowanie konkursów w AOS zauważył, że ogromnym problemem byłoby to, gdyby zbyt duża grupa pacjentów straciła ciągłość opieki. W przypadku ogłoszenia postępowania konkursowego w AOS na obecnych zasadach groźba utraty ciągłości świadczeń przez tysiące naszych pacjentów jest jak najbardziej realna.

Poradnie przyszpitalne odbiorą kontrakty poradniom AOS zlokalizowanym blisko POZ, tymczasem na świecie trendem jest oparcie opieki właśnie o POZ.
- Takie rozwiązanie jest dużo tańsze dla systemu. Tymczasem obecne zasady kontraktowania preferują szpitale, czyli nadal opieka ma być koncentrowana wokół dużych placówek. To bardzo niebezpieczny trend, dyskryminujący całe dotychczasowe lecznictwo ambulatoryjne. Nie wiem jakie rozwiązanie będzie preferował nowy minister zdrowia. W koncepcji Ministra Konstantego Radziwiłła nie było miejsca dla samodzielnego AOS. To nie likwidacja poradni specjalistycznych, a ich ściślejsza integracja z POZ mogłaby stworzyć podwaliny dla rozwijania ambulatoryjnej opieki koordynowanej.

Jakie rozwiązania państwo widzicie?
- Oczekujemy że Ministerstwo Zdrowia przedstawi strategię na przyszłość wskazując w jakim kierunku mają pójść zmiany w AOS. Czy ma być to oddzielny sektor opieki zdrowotnej, tak jak do tej pory, czy ma być rozwijany bliżej POZ, czy bliżej szpitali. Przykładowo w Wielkiej Brytanii funkcjonuje model, w którym AOS jest oparty o szpitale, ale wśród pacjentów nie ma zachwytów nad takim rozwiązaniem. Dlatego tak ważna jest długofalowa strategia, która nie powinna się zmieniać wraz ze zmianą Ministra Zdrowia.

Jakie są zalety stopniowej integracji AOS z POZ?
- Wynikają one z charakteru większości schorzeń pacjentów, które mogą być leczone ambulatoryjnie i tylko sporadycznie wymagają opieki szpitalnej. Chorzy bardzo często przemieszczają się między gabinetami lekarza POZ a poradniami specjalistycznymi a pomimo to brakuje efektów współpracy między nimi i przepływu informacji. Zbliżenie AOS do POZ dałoby szasnę na zmiany w tym zakresie, które są konieczne. Potrzeba koordynacji w tym obszarze jest więc jasna. W wielu chorobach przewlekłych wytyczne towarzystw naukowych określają podział kompetencji pomiędzy lekarzem rodzinnym/POZ oraz lekarzem odpowiedniej specjalności dziedzinowej. Należałoby więc ten podział wprowadzić do systemu organizacji i finansowania systemu ochrony zdrowia. Taki proces się już zaczął, wdrażany model opieki koordynowanej POZ PLUS opisuje zadania POZ i AOS w odniesieniu do 11 najczęstszych chorób przewlekłych. Byłaby to ogromna zmiana jakościowa, gdyby udało się wdrożyć finansowanie ze środków publicznych sposobu opieki opartego na dowodach naukowych.

Czy braki kadrowe zarówno w AOS, jak i POZ umożliwiają wprowadzenie takiego rozwiązania?
- Właśnie ogromne braki kadrowe powinny do tego zachęcać. Współpraca między lekarzami POZ, specjalistami a pielęgniarkami powinna zostać określona w odniesieniu do odpowiednich zasobów. Narastające braki kadrowe oraz narastająca nierówność w dostępnie do świadczeń powinny więc wymusić rozwiązanie tego problemu, wymusić pilną odbudowę kadr w POZ i całej opiece ambulatoryjnej.

Resort bierze czasem pod uwagę racje lekarzy?
- Część naszych uwag odnośnie kryteriów konkursowych w zakresie AOS zostało uwzględnionych. Jednak nawet dobra wola współpracy nie zastąpi wieloletniej strategii zmian w systemie ochrony zdrowia.

Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.