Co ze śladem węglowym pozostawianym przez ochronę zdrowia?

O emisjach gazów cieplarnianych, śladzie węglowym systemu ochrony zdrowia, a więc na przykład produkcji i użytkowaniu oraz recyklingu leków i sprzętu medycznego oraz funkcjonowaniu placówek służby zdrowia, rozmawiali eksperci podczas debaty zorganizowanej przez Dziennikarski Klub Promocji Zdrowia w Warszawie.

Jak wskazywali prelegenci, temat gazów cieplarnianych poruszany jest zwykle w kontekście elektrowni, samochodów czy samolotów. –  Ochronę zdrowia kojarzymy przede wszystkim z troską o pacjentów, a nie ze szkodliwym wpływem na klimat, dlatego praktycznie w ogóle nie pytamy o ślad środowiskowy leczenia. Sytuacja się zmieniła, ponieważ Komisja Europejska zwróciła się do państw członkowskich o wskazanie organów odpowiedzialnych za zarządzanie ryzykiem klimatycznym w poszczególnych obszarach polityki publicznej – mówili eksperci.

27 października Komisja Europejska ogłosiła unijne ramy odporności klimatycznej wraz z projektem europejskiej ustawy o odporności klimatycznej. Dotąd punktem odniesienia dla unijnych polityk było porozumienie paryskie, czyli utrzymanie ocieplenia wyraźnie poniżej 2°C. Teraz komisja przyjmuje, że przynajmniej czasowe przekroczenie 1,5°C jest już nieuniknione i każe planować według wspólnej trajektorii: 1,5°C do 2030 r., 2°C do 2050 r. i 3°C do końca stulecia. To nie prognoza, lecz założenie bazowe, według którego mają być oceniane inwestycje i decyzje publiczne. Każdy rząd ma też jasno wskazać, który podmiot odpowiada za zarządzanie ryzykiem klimatycznym w poszczególnych obszarach polityki.

Kto odpowiada za ślad węglowy w ochronie zdrowia?

Zdrowie jest w tych ramach obecne wprost. Komisja zapowiada europejski plan działania wobec fal upałów, nastawiony na ochronę grup wrażliwych i przygotowanie systemów ochrony zdrowia oraz rozwinięcie Europejskiego Obserwatorium Klimatu i Zdrowia w unijne centrum doskonałości oceniające wpływ klimatu na zdrowie.

Unijne ramy stawiają przed Polską proste pytanie: kto w państwie odpowiada za to, jak ochrona zdrowia wpływa na klimat i jak zmiana klimatu wpływa na zdrowie Polaków.

Dziś ta sprawa nie ma w Polsce gospodarza – leży na styku dwóch resortów i żaden nie traktuje jej jako własnej. Ministerstwo Klimatu i Środowiska odpowiada za wdrażanie unijnych przepisów o wycofywaniu szkodliwych gazów, ale nie zajmuje się leczeniem. Ministerstwo Zdrowia odpowiada za politykę lekową i część szpitali, ale nie liczy ich emisji.

Na ten podział kompetencji zwracał uwagę prof. Bolesław Samoliński, pytany, dlaczego temat nie przebija się do debaty publicznej.

– Ministerstwo Klimatu i Srodowiska powinno dzielić się informacjami o wymogach światowych i unijnych oraz stymulować Ministerstwo Zdrowia, a w konsekwencji motywować Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji do oceny w zakresie ograniczania czynników, które powodują zmiany klimatyczne w systemie ochrony zdrowia. Zajmowanie się wdrażaniem unijnych przepisów to rola administracji publicznej, a nie towarzystw naukowych – podkreślił prof. Bolesław Samoliński, kierownik Katedry Zdrowia Publicznego i Środowiskowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i wieloletni konsultant krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego.

Upał, susza, pyłki i smog – pierwsi płacą chorzy na astmę i POChP

Dla lekarzy chorób płuc zmiana klimatu nie jest odległym scenariuszem. Według wstępnych danych Komisji Europejskiej latem 2026 r. z powodu upałów zmarło w Europie ponad 35 tys. osób.

W Polsce 28 czerwca termometry w Toruniu i Słubicach pokazały ponad 40°C i padł ponadstuletni rekord ciepła. Najszybciej odczuwają to chorzy z przewlekłymi chorobami płuc. W skrajnym upale ryzyko trafienia do szpitala albo śmierci z powodu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) rośnie o 16 proc. Ozon, którego w gorące dni przybywa w powietrzu, odpowiada nawet za co piątą wizytę na szpitalnym oddziale ratunkowym z powodu astmy, a drobny pył PM2,5 za niemal co dziesiątą.

Sezon pylenia trwa dziś w Europie średnio o tydzień do dwóch dłużej niż w latach 90. Ponadto susze przyczyniają się do szerzenia pożarów i kurzu, które dodatkowo obciążają drogi oddechowe. Skala jest ogromna: w Polsce ok. 2,5 mln osób ma rozpoznaną astmę i przyjmuje z tego powodu leki, a duszność co najmniej raz w roku zgłasza nawet 4 mln. Na POChP może chorować 2–2,5 mln osób, ale rozpoznanie ma ustalone, według NFZ, tylko ok. 1,3 mln. Łącznie to ok. 3,8 mln dzieci i dorosłych, którzy powinni przyjmować leki wziewne, czyli mniej więcej co dziesiąty mieszkaniec Polski.

Każde zaostrzenie przebiegu choroby, które kończy się w szpitalu, to cierpienie chorego i realny koszt finansowy i środowiskowy dla systemu. W czasie upałów i smogu przybywa chorych z nasiloną dusznością i zaostrzeniami przebiegu choroby, które często kończą się w szpitalu. Wielu chorych w ogóle nie wie o swojej chorobie, bo astma i POChP rozwijają się latami, niemal niezauważalnie. Gdy objawy stają się wyraźne, choroba bywa już zaawansowana. Dlatego państwo powinno działać, zanim problem narośnie, a nie dopiero wtedy, gdy przepełnią się szpitale.

Dr hab. Piotr Dąbrowiecki zaznaczał, że polskie dane w tej sprawie są już dostępne i nie trzeba powoływać się wyłącznie na badania zagraniczne.

– Długo słyszeliśmy, że w Polsce tego nie udowodniono. Otóż udowodniliśmy. Płuca dzieci w Zabrzu różnią się od płuc dzieci w Gdyni, bo przez całe życie są eksponowane na czterokrotnie wyższe stężenie pyłu zawieszonego. Dziewięcioletnia analiza w Trójmieście, Warszawie i Krakowie pokazała wprost, że pył zawieszony, tlenki azotu i ozon zwiększają ryzyko hospitalizacji chorych na astmę i POChP – przekonywał dr hab. Piotr Dąbrowiecki, specjalista chorób wewnętrznych i alergologii z Wojskowego Instytutu Medycznego – PIB oraz przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.

System, który leczy, sam staje się częścią problemu

Ochrona zdrowia odpowiada za 4–5 proc. światowych emisji gazów cieplarnianych: 4,4 proc. według pierwszego globalnego szacunku organizacji Health Care Without Harm z 2019 r. i 4,6 proc. według raportu Lancet Countdown dla 2021 r.

W tym samym opracowaniu organizacja Health Care Without Harm policzyła, że gdyby ochrona zdrowia była osobnym państwem, byłaby piątym emitentem świata – po Chinach, Stanach Zjednoczonych, Indiach i Rosji.

To paradoks: system, który ma chronić pacjentów przed skutkami zmiany klimatu, sam ją napędza. Większość tych emisji nie wydobywa się ze szpitalnych kominów, tylko powstaje przy produkcji i transporcie tego, czego szpitale używają: leków, sprzętu i materiałów jednorazowych.

Prof. Tadeusz Zielonka, specjalista chorób płuc i chorób wewnętrznych z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący Koalicji Lekarzy i Naukowców na rzecz Zdrowego Powietrza, przypominał, że ratowanie życia nie zwalnia systemu z obowiązku ograniczania własnych szkodliwych dla zdrowia emisji.

– Ochrona zdrowia wskazuje, że jest nastawiona na ratowanie życia ludzkiego. Ale nie można powiedzieć: ratuję, więc ograniczenia mnie nie obowiązują. To Hipokrates powiedział primum non nocere – ratując, nie powinniśmy szkodzić. Tu ratujesz, a tam szkodzisz – stwierdził.

Brakuje oficjalnych krajowych danych dotyczących ochrony zdrowia

Polska nie ma oficjalnego szacunku, ile emituje jej system ochrony zdrowia. Nie ma też wspólnej metody, która pozwalałaby porównać dwa leki pod względem ich wpływu na klimat.

Francja poszła dalej. Na początku 2025 r. tamtejsze ministerstwa gospodarki i zdrowia razem z kasą chorych opublikowały publiczną metodę liczenia śladu węglowego leków. Jesienią 2025 r. resort zdrowia wskazał 18 popularnych substancji, m.in. paracetamol, aspirynę, morfinę i omeprazol, przy których szpitale mają w przetargach brać pod uwagę ślad węglowy.

Od sierpnia 2026 r. każdy francuski zamawiający podmiot publiczny, także szpital, musi przy wyborze oferty stosować co najmniej jedno kryterium środowiskowe. Przykład z Francji pokazuje, że takie zmiany można wprowadzać stopniowo. Najpierw państwo przygotowało wspólną metodę liczenia i zachęcało szpitale, by z niej korzystały. Dopiero potem kryterium środowiskowe stało się obowiązkowe. Szpitale miały czas, by się przygotować, a producenci wiedzieli, czego się spodziewać.

Etapowość tego procesu opisywał prof. Tadeusz Zielonka, który jako lekarz akredytowany przy Ambasadzie Francji obserwuje tamtejszy system od lat.

– Francuzi w 2021 roku wydali akt prawny, który fakultatywnie zobowiązywał do brania pod uwagę wpływu środowiskowego w procedurach przetargowych w ochronie zdrowia, a od 2026 roku jest to już obowiązek. To nie weszło od razu – przez trzy lata było zaleceniem, a dziś każde zamówienie publiczne szpitala musi uwzględniać ślad węglowy, podczas gdy my jeszcze nawet o tym nie dyskutujemy – wskazał profesor.

Mały inhalator, policzalny ślad

Jednym z przykładów jest technologia, o której poza środowiskiem medycznym mówi się bardzo rzadko. W inhalatorach ciśnieniowych dawkę leku uwalnia gaz pędny z grupy fluorowęglowodorów. To te same substancje, które przez dekady wykorzystywano w chłodnictwie i klimatyzacji, a które dziś są stopniowo wycofywane przez Unię Europejską ze względu na ich wysoki potencjał do ogrzewania atmosfery. Jedno naciśnięcie inhalatora aerozolowego to odpowiednio 82–119 g dwutlenku węgla – tyle średni samochód benzynowy emituje na odcinku ok. pół kilometra.

Polscy naukowcy z Politechniki Warszawskiej i Uniwersytetu Medycznego w Lublinie porównali sześć inhalatorów ciśnieniowych z polskiego rynku. Wyszło im, że jeden inhalator to 12–22,5 kg CO₂ w przeliczeniu, z czego nawet 96–98 proc. przypada na sam gaz pędny. Większość śladu nie powstaje więc w fabryce, tylko w chwili użycia.

W Wielkiej Brytanii inhalatory ciśnieniowe odpowiadają za ok. 3,5 proc. śladu węglowego całej publicznej służby zdrowia. Inhalator to jednak tylko jeden z policzonych przykładów. Ta sama logika dotyczy innych technologii medycznych. Jeden kilogram desfluranu, gazu do znieczulenia ogólnego, ogrzewa atmosferę tak jak 2,5 tony CO₂. Dlatego od 1 stycznia 2026 r. unijne przepisy zakazują jego stosowania, chyba że wymagają tego względy medyczne.

Gazy pędne z inhalatorów to jedna z niewielu pozycji w śladzie węglowym ochrony zdrowia, którą da się dokładnie policzyć i stosunkowo szybko ograniczyć. Nie oznacza to odbierania chorym leków. Chodzi o to, by przy wyborze leczenia lekarz i pacjent mieli informację o wpływie leku na środowisko, a tam, gdzie dwa leki działają równie dobrze, mogli wybrać ten mniej obciążający klimat. Czasem wybór dotyczy zresztą nie samego leku, lecz sposobu jego podania: zamiast dwóch czy trzech osobnych inhalatorów pacjent może otrzymać jedno urządzenie zawierające dwa lub trzy składniki.

Prof. Tadeusz Zielonka tłumaczył, skąd bierze się różnica między poszczególnymi postaciami leku.

– To nie ilość gazu decyduje o śladzie węglowym, tylko to, jak długo zostaje on w środowisku – średnio 150 lat, a niektóre nośniki nawet trzy tysiące. Ten sam lek tej samej firmy w postaci proszku to poniżej kilograma ekwiwalentu CO₂ na opakowanie, a w aerozolu ponad jedenaście kilogramów. Ale proszku nie damy wszystkim: dzieci, osoby w podeszłym wieku i chorzy nieprzytomni nie zainhalują go czynnie. Dlatego wybór jest dwustopniowy – proszek czy aerozol, a jeśli aerozol, to z jakim nośnikiem – wyjaśnił.

Producenci inwestują, system tego nie widzi

Firmy farmaceutyczne prowadzą kosztowne badania nad czystszymi technologiami, ale polski system refundacji tego obecnie nie dostrzega. Gdy państwo decyduje, czy i ile dopłaci do leku, jego wpływ na środowisko w ogóle się nie liczy.

Narzędzi do pomiaru nie brakuje, gdyż na przykład od końca 2025 r. istnieje standard PAS 2090, pierwszy uznany na świecie sposób liczenia wpływu leku na środowisko w całym jego życiu: od wytworzenia substancji czynnej po utylizację opakowania. Opracował go brytyjski instytut normalizacyjny BSI przy wsparciu brytyjskiej publicznej służby zdrowia i konsorcjum firm farmaceutycznych. Działa jak norma spalania dla samochodów: zamiast emisji na kilometr podaje emisję na jedno opakowanie leku.

W Polsce brakuje jednak mechanizmów, które pozwoliłyby z tego narzędzia korzystać przy refundacji czy szpitalnych przetargach.

Prof. Tadeusz Zielonka zauważył, że obowiązek uwzględniania wpływu środowiskowego wynika już z międzynarodowych wytycznych klinicznych, tylko lekarz nie ma możliwości aby je spełnić.

– Wytyczne GINA z 2024 roku mówią, że lekarz ma uwzględnić efekt środowiskowy przy wyborze leku. Dostaję takie zalecenie, ale nie dostaję niezbędnych danych, żeby je zrealizować - mam podaną korzyść kliniczną, a nie mam podanego śladu węglowego – dodał prof. Tadeusz Zielonka.

Nie chodzi przy tym o piętnowanie konkretnych leków ani firm. Państwo powinno po prostu nagradzać tych, którzy przestawiają się na czystsze rozwiązania, prowadzą w tym kierunku badania i opracowują nowe technologie. Dziś taki wysiłek nie daje producentowi żadnej zachęty. Problem nie leży ani w pacjencie, ani w lekarzu, tylko w braku zachęty dla producentów. Państwo traktuje dziś tak samo lek, który mocno obciąża środowisko, i lek, przy którego produkcji ktoś zainwestował w czystsze rozwiązania.

Wielka Brytania, kraje skandynawskie i Francja pokazują, że można to zmienić: im mniejszy wpływ na środowisko, tym lepsza pozycja w przetargu. Pytany, czy takie podejście nie uderzy w producentów, prof. Bolesław Samoliński odpowiedział, że narzędziem państwa nie jest zakaz, lecz polityka refundacyjna.

– My nie wpływamy na producentów, tylko na politykę lekową państwa – producenci muszą się do niej dostosować. Nie możemy nikomu zakazać wytwarzania leku, ale możemy powiedzieć: lek o wysokim śladzie węglowym nie będzie refundowany – zaznaczył.

Mniej emisji bez zmiany gazu i bez ryzyka dla chorych

Ślad węglowy leków wziewnych można zmniejszać także bez zmiany gazu pędnego. Najprostszym krokiem jest zbiórka zużytych inhalatorów albo system kaucyjny: pusty inhalator wciąż zawiera resztki gazu, które dziś trafiają do zwykłego kosza, a stamtąd do atmosfery. W brytyjskim pilotażu zbiórki pocztowej w ciągu roku oddano ponad 20 tys. inhalatorów, co pozwoliło uniknąć emisji ok. 119 ton CO₂, a odzyskany gaz trafił do ponownego użycia w chłodnictwie.

Drugą drogą są terapie złożone, czyli jedno urządzenie zawierające dwa lub trzy leki zamiast kilku osobnych inhalatorów – mniej gazu, plastiku i opakowań, a przy okazji prostszy schemat leczenia. Trzecią są większe opakowania, dzięki którym na każdą dawkę przypada mniej materiału i transportu.

Czwarta jest dla pacjenta niewidoczna, ale wymierna w rachunku całego cyklu życia leku: czystsza produkcja substancji czynnej, czyli energia z odnawialnych źródeł i oszczędniejsze procesy, które zmniejszają ślad leku, zanim trafi on do apteki.

Każda z tych zmian musi uwzględniać jeden warunek: decyzja lekarza o leczeniu zawsze ma pierwszeństwo przed kryterium środowiskowym. Nie każdy chory może przejść na inhalator proszkowy, który nie zawiera gazu. Małe dzieci, seniorzy i osoby z bardzo zaawansowaną chorobą często nie są w stanie wziąć wystarczająco silnego wdechu.

Pacjenci nie powinni więc samodzielnie odstawiać ani zmieniać inhalatora, tylko omówić każdą zmianę z lekarzem. Żadne kryterium ekologiczne nie może ograniczać dostępu do leczenia, które jest dla chorego bezpieczne i skuteczne. Ocena wpływu na środowisko ma być dodatkową informacją, a nie powodem do zmiany terapii. Przestawienie pacjenta na inny inhalator w pośpiechu albo tylko dlatego, że jest tańszy, może skończyć się utratą kontroli nad chorobą, zaostrzeniem i pobytem w szpitalu.

Dr hab. Piotr Dąbrowiecki, zamykając swoje wystąpienie, ustawił kolejność priorytetów z perspektywy pacjenta. – Pacjencie z astmą czy POChP, zastanów się, jakiego inhalatora używasz – ale najpierw zastanów się, czym ogrzewasz mieszkanie. Redukcja ekspozycji uzupełnia leczenie, ale go nie zastępuje – zaapelował dr hab. Piotr Dąbrowiecki.

Co trzeba zrobić

Eksperci opracowali rekomendacje dla czterech adresatów:

• Ministerstwa Zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – jako instytucji, które przed decyzją o refundacji oceniają, czy lek jest skuteczny i opłacalny. Instytucje te powinny wpisać ślad węglowy do zasad oceny leków i do procedur refundacyjnych, zaczynając od pilotażowej oceny środowiskowej, która nie przesądza o refundacji. Resort zdrowia powinien też zadbać, by ochrona zdrowia znalazła się w krajowym planie odporności klimatycznej, który Polska przygotuje na podstawie przyszłej unijnej legislacji, i wskazać, kto w systemie odpowiada za ryzyko klimatyczne.
• Urzędu Zamówień Publicznych. Powinien opracować wspólną metodę oceny środowiskowej leków i wyrobów medycznych w przetargach, wzorem brytyjskiej służby zdrowia i Francji. Dziś prawo pozwala szpitalom brać pod uwagę środowisko, ale bez wspólnej metody trudno porównać oferty.
• Parlamentarzystów. Powinni śledzić unijne prace nad nowymi przepisami o zamówieniach publicznych i o odporności klimatycznej oraz dostosować polskie prawo z wyprzedzeniem, a nie w ostatniej chwili.
• Narodowego Funduszu Zdrowia. Powinien pilotażowo uwzględnić wpływ leczenia na środowisko w analizach jego opłacalności.

Pytany, co jest dziś realnie możliwe, prof. Bolesław Samoliński studził oczekiwania i wskazywał, że sama agencja takiej zmiany nie wprowadzi. – Zobowiązania są, ale nie przekładają się na politykę Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, bo nie przygotowała ona stosownych dokumentów zatwierdzonych przez ministra – sama nie może tego zrobić. Musi być decyzja szefa resortu w formie rozporządzenia, które to ureguluje. Mój punkt widzenia jest radykalny: uważam, że powinno to być obowiązkowe i stanowić istotny element polityki refundacyjnej w Polsce. Ale mamy grę interesów i silne lobby farmaceutyczne – jedni będą za wprowadzeniem tego, inni przeciw. Kompromis, który się kształtuje, polega na tym, żeby był to element dodatkowy, który nie będzie ostatecznie decydował, tylko da podstawę do oceny, a minister zdrowia sam zdecyduje – zastrzegł prof. Bolesław Samoliński.

Projekt unijnej ustawy daje państwom czas: krajowe plany odporności klimatycznej mają powstać do końca 2030 r. Polska może ten czas wykorzystać na spokojne, przemyślane zmiany albo nadrabiać je później w pośpiechu, kosztem pacjentów i efektywności systemu. Zielona zmiana w ochronie zdrowia nie jest wyborem ideologicznym, tylko kierunkiem, którego nie da się uniknąć. Pierwsze kroki nie wymagają rewolucji. Pilotaż oceny środowiskowej leków, wspólną metodę dla szpitalnych przetargów i wskazanie, kto w państwie za to odpowiada, można przygotować w ciągu najbliższych 12–18 miesięcy.

Podsumowując spotkanie, prof. Tadeusz Zielonka wskazał, na jakim etapie jest dziś polska debata. – Niepokoi mnie, że przy bardzo szczegółowych rozwiązaniach stosowanych w innych krajach my jesteśmy na etapie, na którym nawet nie dyskutujemy o tym, jak zmniejszyć ślad węglowy. Nie liczymy kosztów środowiskowych ani zdrowotnych wynikających z działalności ochrony zdrowia, a potem zajmujemy się ich skutkami w postaci chorób – ocenił.

Przeczytaj także: „Nowe biomarkery odpowiedzi na wziewne glikokortykosteroidy w POChP”, „Drobne drogi oddechowe a POChP: czy wczesny spadek przepływu wyznacza wieloletnie ryzyko?”, „Program lekowy dla pacjentów z ciężką astmą do zmiany” i „Nowy mechanizm walki z ciężką astmą – ocena inhibitorów BTK”.