Neuropsychiatryczny obraz choroby Wilsona – opis przypadku

Wstęp

Choroba Wilsona (chW) jest rzadkim, genetycznie uwarunkowanym schorzeniem objawiającym się zazwyczaj między drugą a trzecią dekadą życia, związanym z zaburzeniem transportu miedzi w hepatocytach. W wyniku mutacji w obrębie genu ATP7B kodującego ATP-azę typu P transportującą miedź pojawia się do dysfunkcja enzymu, co skutkuje zaburzonym transportem miedzi w szlaku sekrecyjnym hepatocytu. Wraz z rozwojem choroby dochodzi do nadmiernego odkładania się związków miedzi w narządach ciała (głównie w wątrobie i mózgu) i zaburzenia ich funkcji (Wilson 1912). Wśród najczęstszych postaci chW wyróżnia się postać wątrobową (od wzrostu enzymów wątrobowych bez objawów klinicznych do żółtaczki, wodobrzusza, marskości, a nawet piorunującej niewydolności wątroby) i neuropsychiatryczną (głównie objawy móżdżkowe i pozapiramidowe, wśród nich najczęściej drżenia, dystonie, ataksje, obraz podobny do parkinsonizmu oraz szerokie spektrum zaburzeń psychiatrycznych). Mogą występować dodatkowe objawy związane z gromadzeniem się miedzi poza ośrodkowym układem nerwowym (OUN) i wątrobą, m.in. zaburzenia hormonalne, sercowe, uszkodzenie gałek ocznych, nerek czy stawów (EASL 2012).
W zależności od źródła zaburzenia psychiczne w przebiegu chW występują w ok. 50% przypadków, jednak niektórzy autorzy twierdzą, że pojawiają się one u każdego pacjenta na pewnym etapie choroby (Roessler-Górecka i Seniów 2015; Portala i wsp. 2001). Objawy psychiatryczne w chW są wyjątkowo różnorodne – w początkowych fazach choroby dominują zaburzenia osobowości (46% chorych) (Akil i wsp. 1991). W zaawansowanym stadium chW najczęściej występują zaburzenia depresyjne (27–30%), nieadekwatne zachowania (30%) i obniżenie sprawności intelektualnej (28%) (Zimbrean i Schilsky 2014). Szacuje się, że ok. 1/5 pacjentów korzystała z pomocy psychiatry przed rozpoznaniem chW (Dening i Berrios 1989). Postać psychiatryczna chW dominuje u ok. 15% chorych, z kolei nawet u co czwartego pacjenta jest pierwszą manifestacją choroby, wyprzedzając objawy wątrobowe i neurologiczne (Roberts i Schilsky 2008; Carta i wsp. 2012). Pacjenci z dominującą formą psychiatryczną chW są szczególnie narażeni na wydłużony proces diagnostyczny, gdyż szacowany średni czas od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia prawidłowej diagnozy w tej grupie wynosi ok. 2,4 roku (Zimbrean i Schilsky 2014).
W sytuacji odpowiednio wcześnie wykrytej choroby, wdrożenia adekwatnego leczenia i przestrzegania zaleceń lekarskich w wyniku zahamowania postępu choroby pacjenci z chW są w stanie osiągnąć przeżycie porównywalne z populacją ogólną (Dzieżyc i wsp. 2014; Członkowska i wsp. 1996). Z tego powodu w praktyce klinicznej zwraca się szczególną uwagę na wykrycie choroby w jak najwcześniejszym stadium, zanim akumulacja miedzi doprowadzi do nieodwracalnych defektów neurologicznych i wątrobowych (Cox 1967).
Celem pracy jest opis pacjentki z chW, u której jako pierwszy objaw choroby wystąpiły zaburzenia psychiatryczne, oraz przedstawienie trudności diagnostycznych i terapeutycznych, które mogą towarzyszyć temu schorzeniu.

Opis przypadku

Dwudziestodwuletnia pacjentka w chwili przyjęcia do Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego była leczona ambulatoryjnie przez ok. sześć miesięcy w rejonowym szpitalu psychiatrycznym z powodu rozpoznania schizofrenii paranoidalnej. Bezpośrednim powodem przeniesienia do kliniki było wystąpienie i utrzymywanie się u niej objawów przypominających objawy pozapiramidowe po zastosowanym leczeniu neuroleptycznym. Pacjentka miała wzmożone napięcie mięśniowe, masywny ślinotok i duże trudności z połykaniem. Wcześniej nie chorowała i nie leczyła się psychiatrycznie. Nie leczyła się też z powodu żadnych chorób somatycznych.
Pacjentka po raz pierwszy trafiła do psychiatry w kwietniu 2016 r. Powodem zgłoszenia się do szpitala było utrzymujące się od ok. miesiąca pogorszenie stanu psychicznego. Pacjentka była wycofana, miała obniżony nastrój, skarżyła się na bezsenność, zgłaszała urojenia ksobne i prześladowcze. Nie odnotowano w tym czasie jakichkolwiek nieprawidłowości w badaniu neurologicznym, a w wykonanych wówczas badaniach laboratoryjnych (morfologia z rozmazem, poziom glukozy i badanie ogólne moczu) nie zaobserwowano odchyleń od normy. W ostatnim tygodniu przed udaniem się do szpitala pacjentka przestała jeść i pić – jak twierdziła – w celu odebrania sobie życia. Straciła na wadze ok. 4 kg. W trakcie pierwszej hospitalizacji w badaniu psychiatrycznym opisywano: nienawiązywanie przez pacjentkę kontaktu werbalnego, obniżony nastrój, silne napięcie, ambiwalencję, urojenia, halucynacje, otamowania myślenia, myśli i tendencje samobójcze. Nie odnotowano w tym czasie jakichkolwiek nieprawidłowości w badaniu neurologicznym.
U pacjentki rozpoznano schizofrenię paranoidalną i zastosowano leczenie w postaci arypiprazolu 30 mg/dobę, olanzapiny 20 mg/dobę i sertraliny 50 mg/dobę. Dodatkowo zażywała biperyden w dawce 6 mg/dobę, choć w dokumentacji medycznej nie znaleziono uzasadnienia takiego działania. Raportowano o powolnej poprawie stanu psychicznego pacjentki i ustąpieniu wszystkich ostrych objawów psychotycznych opisywanych przy przyjęciu. Ich miejsce zaczęły natomiast zajmować objawy opisywane jako negatywne objawy schizofrenii. Pacjentka stała się mało aktywna, była w powierzchownym kontakcie werbalnym, afektywnie blada. W wykonanym na oddziale badaniu EEG nie stwierdzono u niej cech ogniskowości ani napadowości. Nie wykonywano diagnostyki obrazowej OUN. Ostatecznie pacjentka została wypisana z oddziału z zaleceniem kontynuacji leczenia w poradni zdrowia psychicznego i podjęcia leczenia na oddziale rehabilitacyjnym.
Po wyjściu ze szpitala pacjentka zaniechała leczenia farmakologicznego. Tłumaczyła, że odstawiła leki, ponieważ powodowały u niej podwójne widzenie oraz trudno jest jej połykać „tak dużą ilość tabletek”. Rodzina pacjentki była zaniepokojona odstawieniem przez nią leków i postępującym pogorszeniem się jej stanu psychicznego. Pacjentka stała się jeszcze bardziej niż dotychczas wycofana i bierna.
Po 19 dniach spędzonych w domu pacjentka ponownie została przyjęta na ten sam co poprzednio oddział ogólnopsychiatryczny, na którym spędziła prawie pięć miesięcy. W dokumentacji opisywano próbę włączenia do leczenia risperidonu, po którym u pacjentki wystąpiły ślinotok, wzmożone napięcie mięśniowe i narastające trudności z połykaniem. Pomimo odstawienia risperidonu objawy te się utrzymywały. Nadal nie wykonano badania obrazowego OUN; w badaniach laboratoryjnych stwierdzono następujące nieprawidłowości: hemoglobina: 11,3 g/dl, żelazo: 4,5 mmol/l, ALT: 46 U/l, AST: 52 U/l, CRP: 8,26 mg/l.
Nieskuteczność terapii i stałe nasilanie się wyżej wymienionych objawów stały się podstawą do przeniesienia pacjentki do kliniki psychiatrii. W chwili przyjęcia jesienią 2016 r. pacjentka zażywała: haloperidol w kroplach w dawce 6 mg/dobę, olanzapinę w dawce 10 mg/dobę, amitryptylinę w dawce 20 mg/dobę, biperyden w dawce 6 mg/dobę i propranolol w dawce 40 mg/dobę. W karcie informacyjnej pacjentki nie umieszczono informacji, które wyjaśniałyby zasadność zastosowanej farmakoterapii.
Pacjentka jako dziecko rozwijała się prawidłowo i nie ujawniała jakichkolwiek zaburzeń neurologicznych. W późniejszym wieku nie sprawiała trudności wychowawczych, w szkole uczyła się dobrze. W domu rodzinnym mieszkała z ojcem, trójką braci i babcią. Z wywiadu wiadomo, że najmłodszy brat pacjentki ujawniał cechy nadpobudliwości i z tego powodu okresowo spotykał się ze szkolnym psychologiem, natomiast nigdy nie przeprowadzono u niego pełnej diagnostyki. U matki pacjentki i jej czterech sióstr rozpoznano ataksję Friedreicha. W rodzinie pacjentki nikt nie leczył się psychiatrycznie. Zaprzeczała urazom głowy, utratom przytomności, napadom drgawkowym. Nie nadużywała substancji psychoaktywnych. Negowała choroby somatyczne, nie leczyła się przewlekle.
Podczas przyjęcia na oddział pacjentka była wszechstronnie zorientowana, w logicznym kontakcie werbalnym, na zadawane pytania odpowiadała zdawkowo. Zasób słownictwa wydawał się nieco zubożony. Kontakt werbalny był utrudniony z racji cichej i niewyraźnej mowy. Głównymi zgłaszanymi przez pacjentkę dolegliwościami były objawy somatyczne: ślinotok, sztywność mięśni, ból mięśni ramion i trudności z przełykaniem. Była krytyczna w stosunku do przeżywanych przez nią w przeszłości objawów wytwórczych. W chwili badania negowała halucynacje. Jej nastrój był obojętny, afekt adekwatny, ale wyraźnie spłycony, mimika uboga. Pacjentka nie wypowiadała treści urojeniowych, negowała omamy oraz myśli samobójcze. Skarżyła się na trudności z zasypianiem i łatwe wybudzanie się w nocy. Jej stan ogólny był dobry, była prawidłowo odżywiona (BMI 18,8), zaniedbana higienicznie. We wstępnym badaniu neurologicznym stwierdzono niewielkie drżenie głowy, drżenie spoczynkowe i zamiarowe kończyn górnych, bardziej nasilone w lewej kończynie górnej, kończyny górne w ustawieniu zgięciowym, bez niedowładów. Pacjentka chodziła samodzielnie, ale niepewnie, obserwowano brak współruchów kończyn górnych.
Początkowo interpretowano objawy jako wynik aktualnego leczenia neuroleptycznego i ewentualnych nasilonych działań niepożądanych farmakoterapii. W pierwszym tygodniu hospitalizacji dokonano redukcji stosowanych wcześniej leków, a do leczenia włączono kwetiapinę i systematycznie zwiększano jej dawkę (ostatecznie do 200 mg/dobę). W kolejnych dniach obserwowano nieznaczną redukcję wzmożonego napięcia mięśniowego, pacjentka poruszała się nieco pewniej, chód był nieco bardziej stabilny. Nadal utrzymywał się natomiast wyraźny ślinotok i zgłaszane przez pacjentkę trudności z połykaniem. Pacjentce rozpuszczano leki i podawano je w takiej formie, posiłki szpitalne przyjmowała raczej niechętnie. Nie ujawniała ostrych objawów psychotycznych ani afektywnych.
W podstawowych badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone poziomy enzymów wątrobowych: ALT 42 (5–33) AST 40 (5–32), GGTP 142 (5–36), fosfataza zasadowa 128 (35–104). Po 9 dniach od przyjęcia pacjentkę konsultowano neurologicznie i w efekcie wysunięto podejrzenie chW. Zgodnie z zaleceniami neurologa wykonano oznaczenie stężenia ceruloplazminy, które okazało się obniżone – 0,09 g/l (0,25–0,60 g/l). Ponadto stwierdzono zwiększone wydalanie miedzi w dobowej zbiórce moczu – 74,5 mg (norma poniżej 40 g). W wykonanym badaniu rezonansu magnetycznego (MRI) głowy opisano hiperintensywne zmiany w obrębie jąder podstawy, śródmózgowia, mostu oraz rdzenia przedłużonego (ryc. 1). W badaniu okulistycznym stwierdzono obecność pierścieni Kaysera-Fleischera. U pacjentki wykonano USG jamy brzusznej, a następnie tomografię komputerową jamy brzusznej, w której stwierdzono przebudowę wątroby. Powyższe objawy pozwoliły rozpoznać chW.
Pacjentka była mało krytyczna wobec swojej choroby, bywała negatywistyczna i ambiwalentna w stosunku do leczenia, okresowo odmawiała zażywania leków i przestrzegania zaleceń lekarskich, w zachowaniu infantylna, niekiedy dziwaczna. Za pomocą oddziaływań terapeutycznych udawało się osiągnąć z nią porozumienie i współpracę, dlatego zdecydowano o kontynuacji leczenia na oddziale psychiatrycznym z regularnymi konsultacjami internistycznymi. Włączono leczenie dietetyczne (usunięcie z diety produktów bogatych w miedź) oraz farmakologiczne. Początkowo stosowano cynk 45 mg/dobę p.o. i dalej zwiększano częstość dawek do trzech dziennie po 45 mg. Po ok. 10 dniach terapii zgodnie z zaleceniem konsultanta z kliniki hepatologii do leczenia włączono d-penicylaminę: początkowo w dawce 250 mg dwa razy dziennie, którą zwiększono stopniowo do 1 g/dobę. Dodatkowo stosowano suplementację witaminą B6.
Z leczenia neuroleptycznego wycofano się poza stosowaniem amisulpirydu w dawce 50 mg/dobę, licząc głównie na jego aktywizujący potencjał. U pacjentki obserwowano postępujące pogorszenie sprawności ruchowej związane z narastającym napięciem mięśniowym. Kobieta stawała się coraz bardziej niesamodzielna, często zalegała w łóżku. Narastały zaburzenia mowy – do całkowitej afonii. Z powodu nasilających się zaburzeń odżywiania (BMI 17,5) pacjentka wymagała karmienia sondą dożołądkową i została przeniesiona początkowo na oddział internistyczny, a następnie do II Kliniki Neurologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii.
W badaniu neurologicznym przy przyjęciu do kliniki stwierdzono hipomimię, bardzo nasilone zaburzenia mowy (afonię), dystonię ustno-żuchwową, znacznie wzmożone napięcie mięśniowe czterokończynowe, chód spowolniały z przodopochyleniem sylwetki (ryc. 2A). W skali UWDRS (The Unified Wilson’s Disease Rating Scale) w części II (stan funkcjonalny) pacjentka została oceniona na 26 punktów (maks. 40 punktów), w części III – na 71 (maks. 143) (Czlonkowska i wsp. 2007). Dawka d-penicylaminy została zredukowana do 2 tabletek, a następnie stopniowo zwiększona do 4 tabletek. W trakcie hospitalizacji u pacjentki obserwowano stopniowe nasilenie uogólnionej dystonii (ryc. 2B). Podjęto bezskuteczne próby ostrzykiwania toksyną botulinową kończyn górnych oraz szyi. Z powodu niedożywienia i zaburzeń połykania pacjentka wymagała założenia przezskórnej gastrostomii. Była rehabilitowana ruchowo. Ze względu na uogólnioną dystonię nie wykonano powtórnego MRI głowy. Nie uzyskano poprawy stanu neurologicznego, nastąpiło pełne unieruchomienie pacjentki (UWDRS: w części II 40 punktów, w części III 89). Dwukrotnie przeszła zapalenie płuc. Po 4 miesiącach hospitalizacji pacjentka została przeniesiona do zakładu opiekuńczo-leczniczego, gdzie zmarła w drugiej dobie po przyjęciu.

Dyskusja

Choroba Wilsona może przybrać postać wątrobową, neurologiczną bądź psychiatryczną, jednak podział ten jest umowny. Objawy z poszczególnych grup współwystępują ze sobą, tworząc złożony obraz choroby.
Psychiatryczny obraz chW jest niejednorodny. Zaburzenia o podłożu psychicznym jako pierwsze symptomy choroby występują u 10–25% chorych i przez wiele lat mogą być jedynymi oznakami chW. Najczęściej występują wtedy zaburzenia osobowości (45%), zaburzenia depresyjne (27%), hiperseksualność (14%) i inne. Wśród opisów przypadków dominują zaburzenia psychotyczne oraz depresja jako pierwsze psychiatryczne symptomy choroby. Najczęstsze objawy psychiatryczne w przebiegu rozpoznanej uprzednio chW obejmują depresję, zaburzenia osobowości, nieadekwatne zachowania, zaburzenia poznawcze, drażliwość i psychozy (Zimbrean i Schilsky 2014). Wiele badań wskazuje pozytywną korelację pomiędzy nasileniem objawów psychiatrycznych i neurologicznych (Dening i Berrios 1989; Oder i wsp. 1991).
Zaburzenia neurologiczne w chW, podobnie jak objawy psychiatryczne, mają niejednorodny obraz. Najczęstszym objawem jest dyzartria o różnym nasileniu. W większości przypadków występują drżenia spoczynkowe, zamiarowe i pozycyjne, często również tzw. drżenia typu bicia skrzydłami (wing-beating). U ok. 40% pacjentów z prezentacją neurologiczną występuje dystonia (ogniskowa, wieloogniskowa, segmentowa i uogólniona). Późna faza dystonii zazwyczaj prowadzi do przykurczy. U ok. 1/4 pacjentów obserwuje się objawy móżdżkowe i szerokie spektrum ruchów mimowolnych (Litwin i Członkowska 2012).
Pacjentka opisana w artykule miała przykurcz prawej kończyny górnej, drżenia, masywny ślinotok, zaburzenia mowy i połykania oraz zaburzenia chodu. Objawy te w praktyce psychiatrycznej mogą być interpretowane na wiele sposobów. W przypadku towarzyszących objawów schizofrenopodobnych – jak miało to miejsce u przedstawionej pacjentki – takich jak halucynacje słuchowe, urojenia czy zaburzenia lękowe, objawy neuropsychiatryczne chW mogą być interpretowane jako objawy postępującej schizofrenii. Halucynacje i urojenia odnoszące się do układu ruchu czy zachowania katatoniczne występujące u części pacjentów ze schizofrenią mogą naśladować objawy pozapiramidowe i móżdżkowe. Ponadto mutyzm i inne zaburzenia mowy mogą być mylone z dyzartrią. Obraz kliniczny schizofrenii i chW może pokrywać się także w zakresie degradacji sprawności poznawczej, zmian behawioralnych czy zaburzeń depresyjnych i psychotycznych (WHO 2010). Kolejną trudnością diagnostyczną w różnicowaniu chW i schizofrenii może być częstsze występowanie zaburzeń neurologicznych u pacjentów dotkniętych schizofrenią w porównaniu z populacją ogólną. Najczęstsze z nich to objawy móżdżkowe i zaburzenia motoryczne (Chan i Chen 2007). W omawianym przypadku wstępną diagnozą pacjentki była schizofrenia paranoidalna. Za tym rozpoznaniem przemawiało szereg symptomów: u pacjentki dominowały objawy pozytywne, takie jak halucynacje, urojenia czy dezorganizacja zachowania, oraz negatywne – spłycony afekt, awolicja, wycofanie społeczne i zubożenie mowy. Obrazu schizofrenii dopełniały ambiwalencje oraz częste w tej grupie chorych tendencje samobójcze (WHO 2016). Pomimo początkowego pozornego sukcesu terapeutycznego i wyeliminowania objawów pozytywnych leczeniem antypsychotycznym gwałtownie postępujące defekty neurologiczne po włączeniu farmakoterapii oraz jej zaprzestaniu nie wskazywały na izolowaną schizofrenię i skłaniały do poszukiwania podłoża organicznego choroby.
Sprawą wartą uwagi w kontekście psychiatrycznej postaci chW jest odpowiednia farmakoterapia i jej możliwe skutki. Prezentowana pacjentka przed przeniesieniem do szpitala uniwersyteckiego była poddawana farmakoterapii m.in. haloperidolem i olanzapiną. Leki te zwiększają częstość występowania objawów neurologicznych w chW. Haloperidol zwiększa ryzyko pojawienia się drżeń, ślinotoku, bradykinezji, jadłowstrętu i utraty wagi. Olanzapina powoduje przyrost wagi, lecz może wywołać wyżej wymienione objawy neurologiczne, choć w mniejszym stopniu niż haloperidol (Ishigooka i wsp. 2001). Z uwagi na spadek liczby receptorów D2 w chW leczenie blokerami receptorów dopaminergicznych wiąże się z większą wrażliwością na występowanie objawów pozapiramidowych (Litwin i wsp. 2013; Zimbrean 2017). Może to jeszcze bardziej skomplikować obraz choroby, ale także posłużyć jako wartościowa wskazówka diagnostyczna, jeśli przy niskich dawkach neuroleptyków pacjent doświadcza nasilonych objawów pozapiramidowych. Problem włączenia leków przeciwpsychotycznych może występować również po zdiagnozowaniu chW – opisano przypadki wystąpienia manii i psychoz po zastosowaniu d-penicylaminy (Kulaksizoglu i Polat 2003; McDonald i Lake 1995; Medalia i Scheinberg 1989). W wytycznych European Association for the Study of the Liver (EASL) oraz American Association Study of The Liver Disease (AASLD) brakuje szczegółowych wskazań dotyczących leczenia zaburzeń psychiatrycznych w przebiegu chW (EASL 2012; Litwin i wsp. 2018).
Neuroleptyki w chW powinny być stosowane w możliwie jak najmniejszych dawkach i najkrótszym czasie. Jest to ważne ze względu na ryzyko wystąpienia lub nasilenia się objawów pozapiramidowych. Wybór neuroleptyku powinien się ograniczać do leków z najmniejszym ryzykiem wywołania objawów pozapiramidowych, takich jak kwetiapina stosowana w chorobie Parkinsona czy klozapina (Fereira i wsp. 2013; Krim i Barroso 2001; Kulaksizoglu i Polat 2003; Zimbrean i Schilsky 2014). W opisywanym przypadku nie można wykluczyć, że szybko postępujące zaburzenia neurologiczne nie wynikały ze stosowania neuroleptyków i stanowiły następstwo leczenia d-penicylaminą. D-penicylamina powinna być wprowadzana przez minimum miesiąc, u pacjentki był to krótszy okres (2 tygodnie). Pacjentka otrzymała d-penicylaminę, gdy miała już zaburzenia neurologiczne i zmiany w rezonansie magnetycznym głowy. Przyjmowała neuroleptyki znacznie zwiększające ryzyko objawów pozapiramidowych, co praktycznie nie pozwala ustalić powodu szybkiego i nieodwracalnego postępu choroby. W każdym przypadku chW należy jednak pamiętać o powolnym wprowadzaniu d-penicylaminy. Według pracy z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie u pacjentów z chW, którzy doświadczyli wczesnego pogorszenia stanu neurologicznego, największe znaczenie miały: zaawansowanie objawów neurologicznych, zaawansowanie zmian w rezonansie magnetycznym głowy oraz dodatkowe stosowanie leków działających antagonistycznie na receptory dopaminergiczne. Te wszystkie czynniki były obecne u prezentowanej pacjentki (EASL 2012; Litwin i wsp. 2015).
Postać wątrobowa chW przebiega z różnym nasileniem: od asymptomatycznego, klinicznie podwyższonego stężenia enzymów wątrobowych we krwi przez przewlekłe zapalenie wątroby z marskością po piorunującą niewydolność wątroby (Litwin i Członkowska 2012; EASL 2012). Wielu autorów oprócz uszkodzeń mózgu w przebiegu chW uwzględnia znaczącą rolę zaburzeń funkcji wątroby w pojawieniu się zaburzeń psychicznych (Carta i wsp. 2012). W praktyce klinicznej wśród pacjentów psychiatrycznych podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych we krwi może zostać zignorowane ze względu na wiele okoliczności. Jedną z nich jest częste występowanie u tych pacjentów innych chorób, a w konsekwencji przyjmowanie dużej ilości leków mogących wpływać na funkcje wątroby. Inną przyczyną może być większa skłonność pacjentów psychiatrycznych do uzależnienia od alkoholu (Kessler i wsp. 1996; Reiger i Farmer 1990).
Szacuje się, że 1% populacji jest nosicielami mutacji genu odpowiedzialnego za wystąpienie chW. W rodzinie opisanej pacjentki nie było przypadku, w którym można by podejrzewać chW, chociaż dokładny wywiad był trudny do zebrania. Z racji rzadkiego występowania (1 przypadek na 30 tys. osób) oraz dziedziczenia mechanizmem autosomalnie recesywnym choroba może ujawnić się u osób, u których nigdy w rodzinie nie występowała (Litwin i Członkowska 2012). Ważną wskazówką w diagnozie chW może być pozytywny wywiad w kierunku występowania w rodzinie chorób wątroby i chorób neurologicznych (Dzieżyc i wsp. 2014). W opisanym przypadku u matki pacjentki i rodziny z jej strony występowały ataksje Friedreicha. Historia genetycznie uwarunkowanej choroby neurodegeneracyjnej u krewnego pierwszego stopnia w połączeniu z występującymi u pacjentki objawami neurologicznymi mogły wskazywać na rozwój choroby organicznej. W opisywanej sytuacji zalecane jest wykonanie diagnostyki różnicowej w kierunku organicznej choroby mózgu poprzez obrazowanie mózgu metodą rezonansu magnetycznego.
Według zaleceń EASL pierwszymi krokami w diagnozie chW powinny być zbadanie podstawowych parametrów wątrobowych przed wprowadzeniem leczenia, przeprowadzenie badania okulistycznego na obecność pierścieni Kaysera-Fleischera oraz neuroobrazowania przy użyciu rezonansu magnetycznego. Odchylenia od normy w powyższych badaniach powinny skłonić do pogłębienia diagnostyki chW (EASL 2012).
Na potrzeby opisanego przypadku autorzy przygotowali tabelę, w której przedstawiono 10 przypadków chW z objawami psychiatrycznymi, z uwzględnieniem m.in. czasu od początku objawów do rozpoznania chW, występujących zaburzeń psychopatologicznych, objawów neurologicznych, wyników badania MRI głowy, zastosowanego leczenia i jego skuteczności (tab. 1). Przegląd piśmiennictwa oparto na bazach danych EBSCO i PubMed przy zastosowaniu słów kluczowych: „Wilson’s disease psychosis”, „Wilson’s disease psychotic”, „Wilson’s disease schizophrenia”, „Wilson’s disease psychiatric”.

Wnioski

W przypadku prezentowanej pacjentki rozpoznanie chW nie powinno budzić wątpliwości. Za diagnozą przemawiają obraz kliniczny, nieprawidłowe wyniki metabolizmu miedzi, charakterystyczne zmiany w rezonansie magnetycznym głowy, obecność pierścieni Kaysera-Fleischera w rogówce, rozpoznana marskość wątroby.
W piśmiennictwie objawy neuropsychiatryczne w przebiegu chW tłumaczone są głównie zmianami degeneracyjnymi w ośrodkowym układzie nerwowym. Nadmierne nagromadzenie związków miedzi prowadzi do tworzenia dużych ilości reaktywnych form tlenu, uszkodzeń DNA i dysfunkcji mitochondrium. Ponadto wysokie stężenia miedzi powodują stabilizację białek prionowych, czyniąc je mniej podatnymi na degradację, co prowadzi do neurodegeneracji (Chen i wsp. 2016).

Piśmiennictwo

1. Akil M, Schwartz JA, Dutchak D i wsp. The psychiatric presentations of Wilson’s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1991; 3: 377-382.
2. Amin R, Hasan R, Saha A i wsp. Wilson’s Disease in a Young Girl with Abnormal Behaviour. J Bangladesh Col Phys Surg 2011; 29: 170-173.
3. Basu A, Thanapal S, Sood M i wsp. Catatonia: An Unusual Manifestation of Wilson’s Disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2015; 27: 72-73.
4. Bidaki R, Zarei M, Mirhosseini M i wsp. Mismanagement of Wilson’s disease as psychotic disorder. Adv Biomed Res 2012; 1: 61.
5. Carta MG, Mura G, Sorbello O i wsp. Quality of life in psychiatric symptoms in Wilson’s disease; the revlevance of bipolar disorders. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2012; 8: 102-109.
6. Chan RCK, Chen EYH. Neurological abnormalities in Chinese schizophrenic patients. Behav Neurol 2007; 18: 171-181.
7. Chen P, Miah MR, Aschner M. Metals and Neurodegeneration. F1000Research 2016; 5(F1000 Faculty Rev): 366.
8. Cox DW. A screening test for Wilson’s disease and its application to psychiatric patients. Can Med Assoc J 1967; 96: 83-86.
9. Członkowska A, Gajda J, Rodo M. Effects of long-term treatment in Wilson’s disease with d-penicillamine and zinc sulphate. J Neurol 1996; 243: 269-273.
10. Czlonkowska A, Tarnacka B, Moller JC i wsp. Unified Wilson’s Disease rating scale – a proposal for the neurological scoring of Wilson’s disease patients. Neurol Neurochir Pol 2007; 41: 1-12.
11. Dening TR, Berrios GE. Wilson’s disease: a prospective study of psychopathology in 31 cases. Br J Psychiatry 1989; 155: 206-213.
12. Dening TR, Berrios GE. Wilson’s disease: psychiatric symptoms in 195 cases. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1126-1134.
13. Dzieżyc K, Karliński M, Litwin T, Czlonkowska A. Compliant treatment with anti-copper agents prevents clinically overt Wilson’s disease in pre-symptomatic patients. Eur J Neurol 2014; 12: 332-337.
14. European Association for Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson’s disease. J Hepatol 2012; 56: 671-685.
15. Fereira JJ, Katzenschlager R, Bloem BR i wsp. Summary of the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on therapeutic management of Parkinson’s disease. Eur J Neurol 2013; 20: 5-15.
16. Grover S, Sarkar S, Jhanda S i wsp. Psychosis in an adolescent with Wilson’s disease: A case report and review of the literature. Indian J Psychiatry 2014; 56: 395-398.
17. Huang CC, Chu NS. Psychosis and Epileptic Seizures in Wilson’s Disease with Predominantly White Matter Lesions in the Frontal Lobe. Parkinsonism Relat Disord 1995; 1: 53-58.
18. Ishigooka J, Inada T, Miura S. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of patients with chronic schizophrenia: results of the Japan multicenter, double-blind olanzapine trial. Psychiatry Clin Neurosci 2001; 55: 403-414.
19. Kessler RC, Nelson CB, McGonagale KA i wsp. Epidemiology of co–occurring addictive and mental disorders: Implications for prevention and service utilization. Am J Orthopsychiatry 1996; 66: 17-31.
20. Krim E, Barroso B. Psychiatric disorders treated with clozapine in a patient with Wilson’s disease. Presse Med 2001; 30: 738.
21. Kulaksizoglu IB, Polat A. Quetiapine for mania with Wilson’s disease. Psychosomatics 2003; 44: 438-439.
22. Litwin T, Członkowska A. Choroba Wilsona – obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie. Post Nauk Med 2012; 25: 34-44.
23. Litwin T, Dzieżyc K, Karliński M i wsp. Zaburzenia psychiatryczne jako pierwszy objaw choroby Wilsona – opis przypadku. Psychiatr Pol 2016; 50: 337-344.
24. Litwin T, Gromadzka G, Samochowiec J i wsp. Association of dopamine receptor gene polymorphisms with the clinical course of Wilson disease. JIMD Rep 2013; 8: 73-80.
25. Litwin T, Dzieżyc K, Karliński M i wsp. Early neurological worsening in patients with Wilson’s disease. J Neurol Sci 2015; 355: 162-167.
26. Litwin T, Dusek P, Szafrański T i wsp. Psychiatric manifestations in Wilson’s disease: possibilities and difficulties for treatment. Ther Adv Psychopharmacol 2018; 8: 199-211.
27. McDonald LV, Lake CR. Psychosis in an adolescent patient with Wilson’s disease: effects of chelation therapy. Psychosom Med 1995; 57: 202-204.
28. Medalia A, Scheinberg IH. Psychopathology in patients with Wilson’s disease. Am J Psychiatry 1989; 146: 662-664.
29. Oder W, Grimm G, Kollegger H i wsp. Neurological and neuropsychiatric spectrum of Wilson’s disease: a prospective study of 45 cases. J Neurol 1991; 238: 281-287.
30. Portala K, Westermark K, Ekselius L i wsp. Personality traits in treated Wilson’s disease determined by means of the Karolinska Scales of Personality (KSP). Eur Psychiatry 2001; 16: 362-371.
31. Prashanth LK, Taly AB, Sinha S i wsp. Wilson’s disease: diagnostic errors and clinical implications. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 907-909.
32. Reiger DA, Farmer ME. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA 1990; 264: 2511-2518.
33. Roberts EA, Schilsky M. Diagnosis and treatment of Wilson’s disease: an update. Hepatology 2008; 47: 2089-2111.
34. Roessler-Górecka M, Seniów J. Psychopatologiczne aspekty choroby Wilsona – przegląd piśmiennictwa. Neuropsychiatr Neuropsychol 2015; 10: 47-55.
35. Sahoo MK, Avasthi A, Sahoo M i wsp. Psychiatric manifestations of Wilson’s disease and treatment with electroconvulsive therapy. Indian J Psychiatry 2010; 52: 66-68.
36. Sorbello O, Riccio D, Sini M i wsp. Resolved Psychosis after Liver Transplantation in a Patient with Wilson’s Disease. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2011; 7: 182-184.
37. WHO. Schizophrenia Fact sheet N°397. Updated Aprill 2016.
38. WHO. International Classification of Diseases 10th Revision. World Health Organization 2010.
39. Wilson SAK. Progressive lenticular degeneration: a familial nervous disease associated with cirrhosis of liver. Brain 1912; 34: 295-509.
40. Woerwag-Mehta S, Hindley P, Hedderly T i wsp. Complex psychiatric presentation in adolescent onset Wilson’s disease. BMJ Case Rep 2011. doi: 10.1136/bcr.01.2010.2628.
41. Zimbrean PC, Schilsky ML. Psychiatric aspects of Wilson’s disease: a review. Gen Hosp Psychiatry 2014; 36: 53-62.
42. Zimbrean P. Cognitive and psychiatric symptoms in Wilson disease. Handb Clin Neurol 2017; 142: 121-140.