Czy w Polsce leczymy miastenię optymalnie?

Nowoczesne terapie sprawiły, że u części pacjentów z miastenią możliwe jest życie praktycznie bez objawów choroby. Czy polski system ochrony zdrowia w pełni wykorzystuje potencjał tych terapii, które odmieniają życie pacjentów?

W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w leczeniu miastenii. Jest on związany przede wszystkim z pojawieniem się nowoczesnych terapii biologicznych, które zostały zarejestrowane, a następnie objęte w Polsce refundacją w ramach programu lekowego B.157. Obecnie w programie dostępne są cztery terapie: rytuksymab, rawulizumab, efgartigimod alfa oraz – od 1 lipca – rozanoliksyzumab.

To bardzo istotna zmiana z perspektywy pacjentów. Nowoczesne terapie pozwalają skutecznie kontrolować objawy miastenii, a część z nich charakteryzuje się szybkim początkiem działania. Dzięki temu możliwe jest ograniczenie stosowania glikokortykosteroidów i związanych z nimi działań niepożądanych, a przede wszystkim poprawa sprawności i jakości życia chorych. U wielu pacjentów oznacza to możliwość powrotu do normalnego funkcjonowania – aktywności zawodowej, rodzinnej i społecznej.

Powstanie programu B.157 było niezwykle ważnym wydarzeniem dla polskiej neurologii i można je uznać za krok milowy w leczeniu miastenii w naszym kraju. Dzięki refundacji terapii biologicznych Polska dołączyła do państw, w których możemy leczyć tę chorobę zgodnie z nowoczesnymi standardami.

Wymienione leki są terapiami celowanymi – oddziałują na konkretne mechanizmy immunologiczne odpowiedzialne za rozwój i podtrzymywanie choroby. W zależności od zastosowanego preparatu mechanizm ten obejmuje blokowanie receptora FcRn, hamowanie układu dopełniacza lub wpływ na limfocyty B. Pozwala to znacznie bardziej precyzyjnie ingerować w proces chorobowy niż w przypadku klasycznej, nieswoistej immunosupresji.

Niestety, mimo że dysponujemy dziś w Polsce bardzo nowoczesnymi i skutecznymi terapiami, nadal nie wykorzystujemy w pełni ich potencjału. Problemem nie jest już zatem wyłącznie dostępność samych leków, ale przede wszystkim kryteria kwalifikacji do programu, które sprawiają, że część pacjentów może otrzymać nowoczesne leczenie dopiero na bardzo zaawansowanym etapie choroby.

Skoro program lekowy B.157 jest uważany za jeden z ważniejszych sukcesów polskiej neurologii, to dlaczego tak wielu pacjentów, którzy powinni otrzymać nowoczesne leczenie nadal pozostaje poza programem?

Nadal istnieje duża grupa chorych, u których – pomimo przewlekłego leczenia glikokortykosteroidami i klasycznymi lekami immunosupresyjnymi – utrzymują się istotne, niekiedy bardzo nasilone objawy miastenii. Jednocześnie pacjenci ci nie spełniają obecnych, bardzo restrykcyjnych kryteriów kwalifikacji do programu lekowego, a tym samym nie mają możliwości skorzystania z nowoczesnych terapii.

Dlatego uważam, że powinniśmy stopniowo odchodzić od modelu, w którym dostęp do innowacyjnego leczenia jest zarezerwowany niemal wyłącznie dla pacjentów z bardzo ciężką, oporną na dotychczasowe leczenie miastenią. Potrzebujemy modelu bardziej zindywidualizowanego, opartego na aktywności choroby, jej wpływie na codzienne funkcjonowanie pacjenta oraz ryzyku związanym z długotrwałym leczeniem. Nadrzędnym celem powinno być możliwie wczesne uzyskanie dobrej kontroli choroby i ograniczenie długoterminowych konsekwencji zarówno samej miastenii, jak i stosowanej terapii.

Nie powinniśmy czekać, aż pacjent stanie się „wystarczająco ciężko chory”, aby mógł otrzymać skuteczne, nowoczesne leczenie. Do programu powinni mieć możliwość kwalifikacji również chorzy, którzy nie doświadczyli jeszcze bezpośredniego zagrożenia życia, takiego jak przełom miasteniczny, ale zmagają się z przewlekłymi, istotnymi klinicznie objawami, wymagają długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów lub innych leków immunosupresyjnych, a choroba znacząco ogranicza ich zdolność do pracy, samodzielnego funkcjonowania czy wykonywania codziennych czynności.

Obecne kryteria kwalifikacji do programu lekowego są w mojej ocenie zbyt restrykcyjne i wymagają ewolucji. Kolejnym krokiem w leczeniu miastenii w Polsce powinno być więc nie tylko posiadanie nowoczesnych terapii, ale umożliwienie dostępu do nich właściwym pacjentom we właściwym momencie – zanim dojdzie do ciężkiego zaostrzenia choroby i jego konsekwencji.

Czy wycena świadczeń związanych z kwalifikacją, prowadzeniem i monitorowaniem pacjenta odpowiada rzeczywistym kosztom ponoszonym przez ośrodki?

Z perspektywy naszego ośrodka neuroimmunologicznego w Zabrzu, w którym od kilkunastu lat zajmujemy się pacjentami z chorobami neuroimmunologicznymi, w tym również z miastenią, mogę powiedzieć, że prowadzenie programu lekowego to znacznie więcej niż samo podanie leku. To cały, złożony proces diagnostyczny, terapeutyczny i organizacyjny, który wymaga zaangażowania wielodyscyplinarnego zespołu.

Każdy pacjent kwalifikowany do programu wymaga szczegółowej oceny neurologicznej, przeprowadzenia standaryzowanych skal klinicznych, wykonania wielu badań laboratoryjnych, obrazowych i elektrofizjologicznych, a następnie systematycznej oceny skuteczności i bezpieczeństwa terapii. Do tego dochodzi organizacja podań leków, monitorowanie i reagowanie na potencjalne działania niepożądane, prowadzenie wymaganej dokumentacji oraz regularne wprowadzanie danych do systemów informatycznych.

W praktyce oznacza to zaangażowanie nie tylko lekarzy neurologów, ale również pielęgniarek, farmaceutów, diagnostów laboratoryjnych oraz personelu administracyjnego. Jest to więc kompleksowa, wielospecjalistyczna opieka nad pacjentem, wymagająca odpowiednich zasobów kadrowych, organizacyjnych i diagnostycznych.

Dlatego finansowanie programu lekowego powinno uwzględniać nie tylko koszt samej terapii, ale również rzeczywisty koszt całego procesu opieki nad pacjentem – od kwalifikacji do leczenia, poprzez jego prowadzenie, aż po długoterminowe monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa. Tylko odpowiednie finansowanie wszystkich tych elementów pozwoli ośrodkom prowadzić programy lekowe na wysokim poziomie i zapewnić pacjentom rzeczywiście kompleksową opiekę.

Poza tym, jako środowisko neurologiczne, podkreślamy potrzebę stworzenia takich mechanizmów finansowania, które pozwolą adekwatnie wspierać ośrodki referencyjne zapewniające wysoką jakość opieki i prowadzące dużą liczbę pacjentów. Finansowanie to powinno uwzględniać rzeczywiste obciążenie ośrodka i być odpowiednio różnicowane, na przykład poprzez zastosowanie właściwych współczynników korygujących.

W przeciwnym razie możemy znaleźć się w paradoksalnej sytuacji, gdzie dysponujemy bardzo skutecznym, nowoczesnym i refundowanym leczeniem, ale ośrodek nie ma wystarczających zasobów kadrowych i organizacyjnych, aby prowadzić tę terapię w sposób bezpieczny, odpowiedzialny i zgodny z najwyższymi standardami opieki.

Odpowiadając zatem wprost na pytanie, czy obecna wycena świadczeń odpowiada rzeczywistym kosztom ponoszonym przez ośrodki – nie, w mojej ocenie jest ona niewystarczająca. Tym bardziej że liczba pacjentów leczonych w programach lekowych systematycznie rośnie, a wraz z nią zwiększa się zakres obowiązków personelu medycznego i administracyjnego. Dlatego wyceny świadczeń powinny zostać urealnione i dostosowane zarówno do rzeczywistych kosztów kompleksowej opieki nad pacjentem, jak i do skali działalności poszczególnych ośrodków.

Mówiąc o kryteriach kwalifikacji, które z nich – zdaniem pani profesor – są najbardziej niedostosowane do aktualnej wiedzy medycznej?

Z medycznego punktu widzenia obecne zapisy programu zbyt silnie uzależniają możliwość zastosowania nowoczesnych terapii od czasu trwania i liczby wcześniejszych, nieskutecznych terapii oraz od wystąpienia ciężkiego zaostrzenia choroby. W praktyce są to dziś jedne z kluczowych warunków, które pacjent musi spełnić, aby uzyskać dostęp do leczenia, które w jego sytuacji klinicznej mogłoby być najbardziej optymalne.

W mojej ocenie przy kwalifikacji do terapii powinniśmy w znacznie większym stopniu uwzględniać nie tylko nieskuteczność dotychczasowego leczenia, ale również jego toksyczność, działania niepożądane oraz indywidualne ryzyko związane z dalszym stosowaniem klasycznej immunosupresji.

Obecne kryteria wymagają wykazania nieskuteczności leczenia co najmniej dwoma lekami immunosupresyjnymi – jednym stosowanym przez minimum 12 miesięcy, a drugim co najmniej przez 6 miesięcy. Oznacza to, że pacjent może przez bardzo długi czas pozostawać poddany intensywnej immunosupresji, mimo że nie przynosi ona oczekiwanej poprawy. Dodatkowym warunkiem jest odpowiednio długa wcześniejsza glikokortykosteroidoterapia. Wiemy natomiast, że przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów wiąże się z ryzykiem wielu poważnych działań niepożądanych, co ma szczególne znaczenie u osób starszych oraz pacjentów z chorobami współistniejącymi.

Dlatego uważam, że kryteria kwalifikacji do nowoczesnych terapii powinny zostać uelastycznione i lepiej dostosowane do aktualnej wiedzy medycznej. Powinny uwzględniać rzeczywistą sytuację kliniczną pacjenta – aktywność i ciężkość choroby, skuteczność dotychczasowego leczenia, jak również jego tolerancję i bezpieczeństwo. O dostępie do optymalnej terapii powinna w większym stopniu decydować rzeczywista potrzeba medyczna pacjenta, a nie wyłącznie spełnienie sztywnych kryteriów administracyjnych.

Jesteśmy świadkami nowej ery w terapii miasteniiO miastenii, która jest jedną z najczęściej występujących jednostek chorobowych w grupie chorób rzadkich – w Polsce cierpi na nią 9–10 tysięcy osób – mówi prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, past prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Obecnie możliwości leczenia pacjentów z miastenią, którzy nie kwalifikują się do nowoczesnych terapii biologicznych, pozostają stosunkowo ograniczone. U chorego z rozpoznaną miastenią, który wymaga nie tylko leczenia objawowego, ale również przewlekłego leczenia immunosupresyjnego, jednym z podstawowych wyborów terapeutycznych nadal pozostają glikokortykosteroidy. Wiemy jednak, że ich długotrwałe stosowanie wiąże się z istotnym ryzykiem działań niepożądanych.

Co bardzo ważne, poprawa objawów podczas glikokortykosteroidoterapii nie oznacza jeszcze, że miastenia jest leczona optymalnie. Ceną stabilizacji choroby mogą być bowiem poważne powikłania, takie jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, przyrost masy ciała, zwiększona podatność na infekcje, zaćma czy inne konsekwencje przewlekłej steroidoterapii. Trudno uznać za sukces terapeutyczny sytuację, w której kontrolujemy jedną chorobę, jednocześnie zwiększając ryzyko rozwoju kolejnych problemów zdrowotnych. Ma to również istotny wymiar systemowy i ekonomiczny. Powikłania przewlekłej steroidoterapii wymagają dodatkowej diagnostyki, leczenia i opieki specjalistycznej, a więc generują kolejne koszty dla systemu ochrony zdrowia. Dlatego zarówno z medycznego, jak i ekonomicznego punktu widzenia powinniśmy dążyć do ograniczenia długotrwałej ekspozycji pacjentów na glikokortykosteroidy.

Celem współczesnego leczenia miastenii powinno być zatem nie tylko opanowanie objawów choroby, lecz także osiągnięcie tego efektu przy możliwie najmniejszej toksyczności terapii. W tym kontekście często posługujemy się pojęciem steroid-sparing effect, czyli efektu oszczędzania steroidów – możliwości istotnego zmniejszenia ich dawki, a w optymalnej sytuacji całkowitego wyeliminowania potrzeby przewlekłego stosowania glikokortykosteroidów.

Dlatego, oceniając skuteczność leczenia pacjenta z miastenią, nie powinniśmy pytać wyłącznie: „Czy choroba jest stabilna?”. Równie ważne, a często nawet ważniejsze, jest pytanie: „Jakim kosztem tę stabilność osiągnęliśmy?”. Przewlekła steroidoterapia nie powinna być uznawana za rozwiązanie optymalne, szczególnie w sytuacji, gdy dysponujemy nowoczesnymi terapiami pozwalającymi skutecznie kontrolować chorobę przy jednoczesnym ograniczeniu obciążenia związanego z długotrwałym leczeniem.

Jednym z problemów systemowych pozostaje zbyt późne rozpoznawanie miastenii i kierowanie pacjentów od specjalisty do specjalisty. Jak skrócić drogę chorego od pierwszych objawów choroby do właściwej diagnozy neurologicznej? I jak powinien w praktyce wyglądać model opieki nad pacjentem z miastenią?

Pacjenci z miastenią mogą prezentować bardzo różnorodne, a często również niespecyficzne objawy, co sprawia, że droga do właściwego rozpoznania bywa długa. Choroba często rozpoczyna się zaburzeniami widzenia, takimi jak podwójne widzenie czy opadanie powieki. Może jednak manifestować się również objawami, które kierują chorego do laryngologa – trudnościami w połykaniu, zaburzeniami mowy czy zmianą barwy głosu. Do częstych objawów należą także uogólniona męczliwość, osłabienie mięśni kończyn, a w cięższych przypadkach również zaburzenia oddychania.

Nic więc dziwnego, że zanim pacjent trafi do neurologa, często konsultowany jest przez lekarzy różnych specjalności. Dlatego pierwszym elementem skracania ścieżki diagnostycznej powinna być szeroka edukacja nie tylko neurologów, ale również lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, okulistów, laryngologów, pulmonologów i innych specjalistów, tak aby potrafili odpowiednio wcześnie rozpoznać objawy mogące sugerować miastenię i skierować pacjenta do właściwej diagnostyki neurologicznej.

Drugim niezwykle ważnym elementem powinno być stworzenie sieci wyspecjalizowanych ośrodków referencyjnych. Jest to jeden z istotnych postulatów naszego środowiska neurologicznego, dotyczący zresztą nie tylko miastenii, ale również innych chorób neurologicznych, w których w ostatnich latach dokonał się ogromny postęp zarówno w diagnostyce, jak i możliwościach leczenia. Nie oznacza to oczywiście, że każdy pacjent z miastenią powinien być przez cały czas leczony w ośrodku referencyjnym. Potrzebujemy raczej dobrze zorganizowanej sieci współpracujących ze sobą placówek i jasno określonej ścieżki pacjenta. W ośrodku referencyjnym powinno zostać potwierdzone rozpoznanie, przeprowadzona kompleksowa ocena chorego i ustalona optymalna strategia leczenia. Następnie stabilny pacjent mógłby pozostawać pod opieką ośrodka regionalnego, położonego bliżej jego miejsca zamieszkania, ale pozostającego w stałej współpracy z centrum referencyjnym. W przypadku pogorszenia stanu chorego, wystąpienia powikłań, nieskuteczności leczenia czy konieczności zastosowania terapii zaawansowanej pacjent powinien mieć możliwość szybkiego powrotu do ośrodka referencyjnego. W takim centrum opieka powinna mieć charakter interdyscyplinarny. Oprócz neurologów pacjent powinien mieć, zależnie od potrzeb, dostęp do okulistów, pulmonologów, rehabilitantów, logopedów, dietetyków, psychologów, anestezjologów oraz specjalistów intensywnej terapii.

Szczególnie istotne jest również zapewnienie możliwości całodobowej pomocy w sytuacjach nagłych. Miastenia jest bowiem chorobą, w której stan pacjenta może niekiedy pogorszyć się bardzo szybko, prowadząc do niewydolności oddechowej, a w przypadku przełomu miastenicznego – nawet do konieczności zastosowania wentylacji mechanicznej.

Docelowy model opieki powinien więc łączyć wysokospecjalistyczne kompetencje ośrodka referencyjnego z dostępnością opieki regionalnej blisko miejsca zamieszkania pacjenta. Taki system pozwoliłby skrócić czas do rozpoznania, szybciej wdrażać właściwe leczenie, a jednocześnie zapewnić choremu bezpieczeństwo i ciągłość opieki na każdym etapie choroby.

Podsumowując, jakie najpilniejsze zmiany zapisów programu lekowego czy szersze zmiany systemowe w leczeniu miastenii powinny wdrożyć Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia?

Myślę, że kluczową zmianą powinno być odejście od filozofii, w której po nowoczesne leczenie sięgamy dopiero na etapie bardzo ciężkiej, wielokrotnie leczonej miastenii, na rzecz modelu opartego na aktywności choroby, indywidualnym ryzyku oraz rzeczywistych potrzebach pacjenta.

Pierwszym krokiem powinno być zatem uelastycznienie kryteriów kwalifikacji do nowoczesnych terapii. Historia przełomu miastenicznego czy ciężkiego zaostrzenia nie powinna stanowić warunku, który w praktyce zmusza nas do oczekiwania na pogorszenie stanu chorego. Ideą skutecznego leczenia powinno być przecież zapobieganie takim zdarzeniom, a nie oczekiwanie, aż wystąpią.

Po drugie, przy podejmowaniu decyzji o eskalacji terapii powinniśmy w większym stopniu uwzględniać nietolerancję oraz poważne działania niepożądane przewlekłej glikokortykosteroidoterapii i klasycznych leków immunosupresyjnych. Skuteczność leczenia nie może być oceniana wyłącznie przez pryzmat kontroli objawów miastenii – równie ważne jest bezpieczeństwo terapii i jej długoterminowe konsekwencje dla zdrowia pacjenta.

Po trzecie, decyzje terapeutyczne nie powinny opierać się wyłącznie na przekroczeniu określonego progu w pojedynczej skali klinicznej. MG-ADL jest bardzo ważnym i użytecznym narzędziem, które stosujemy w codziennej praktyce, ale powinno stanowić element szerszej oceny chorego. Należy uwzględniać także charakter i nasilenie objawów, codzienne funkcjonowanie pacjenta, występowanie zaostrzeń, konieczność stosowania terapii ratunkowych, jakość życia oraz toksyczność dotychczasowego leczenia.

Po czwarte, program powinien pozostawiać lekarzowi większą możliwość indywidualnego wyboru mechanizmu leczenia odpowiedniego dla konkretnego pacjenta. Dysponujemy obecnie terapiami o różnych mechanizmach działania – inhibitorami receptora FcRn, inhibitorami układu dopełniacza oraz terapią anty-CD20. Większa możliwość personalizacji leczenia pozwalałaby lepiej dopasować terapię do fenotypu choroby, profilu klinicznego, chorób współistniejących oraz potrzeb konkretnego pacjenta.

Jednocześnie system refundacyjny powinien być przygotowany nie tylko na pojawianie się kolejnych nowych leków – a wiemy, że kilka terapii znajduje się obecnie na różnych etapach procesu refundacyjnego – ale również na racjonalne sekwencjonowanie terapii i możliwość zmiany mechanizmu działania, jeśli wymaga tego sytuacja kliniczna.

Kolejnym niezwykle ważnym elementem jest odpowiednie finansowanie ośrodków realizujących program lekowy. Powinno ono uwzględniać nie tylko koszt samego leku, ale również rzeczywiste koszty kwalifikacji pacjentów, ich monitorowania, diagnostyki oraz pracy całego zespołu medycznego i administracyjnego. Potrzebujemy również modelu kompleksowej opieki, opartego na jasno zdefiniowanej sieci ośrodków referencyjnych współpracujących z ośrodkami regionalnymi oraz na szybkiej ścieżce diagnostycznej. Tylko taki system pozwoli pacjentowi z miastenią otrzymać właściwe rozpoznanie i optymalne leczenie we właściwym czasie.

Powinniśmy również zmienić sposób myślenia o tym, co właściwie oznacza sukces w leczeniu miastenii. Nie możemy zadowalać się tym, że pacjent „jakoś funkcjonuje” albo że nie doszło jeszcze do przełomu miastenicznego. Ambicją współczesnej neurologii powinno być osiągnięcie minimalnych objawów lub remisji choroby przy możliwie najmniejszej toksyczności leczenia i jak najlepszej jakości życia pacjenta. Nie powinniśmy zatem czekać, aż pacjent stanie się wystarczająco ciężko chory, aby spełnić administracyjne kryteria dostępu do skutecznego leczenia. Nadrzędnym celem terapii miastenii powinno być zapobieganie zaostrzeniom, powikłaniom i niepełnosprawności, a nie dopiero reagowanie wtedy, gdy już się pojawią.