Dlaczego z bakteriami opornymi na karbapenemy (CPE) żaden szpital nie wygra w pojedynkę?

Pierwszy w Polsce izolat Enterobacterales wytwarzający metalo-β-laktamazę New Delhi (NDM) zidentyfikowano w sierpniu 2011 r. Był to szczep Escherichia coli NDM-1 wyhodowany od ciężko chorego pacjenta przetransportowanego bezpośrednio z Konga do warszawskiego szpitala (J. Fiett i wsp.). Już w 2012 r. wykryto przypadki Klebsiella pneumoniae ST11 NDM-1, a analiza opublikowana przez A. Baraniak i współpracowników z lat 2012–2014 wskazała na ognisko obejmujące dziesiątki placówek, z epicentrami w Poznaniu i Warszawie. W kolejnych latach klon ten szerzył się na dużą skalę w polskim systemie ochrony zdrowia (R. Izdebski i wsp.). Dynamikę tego procesu dobrze ilustrują dane Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD). Liczba potwierdzonych przypadków NDM wzrosła z 1 w 2011 r. i 4 w 2012 r. do 470 w 2015 r. oraz 1780 w 2016 r. (E. Literacka i wsp.). Od połowy 2017 r., ze względu na bardzo dużą liczbę izolatów kierowanych do laboratorium referencyjnego, KORLD ograniczył potwierdzanie karbapenemaz w szczepach K. pneumoniae MBL+ wyhodowanych z nosicielstwa u pacjentów z Warszawy i województwa mazowieckiego. Dane za kolejne lata były więc z założenia niedoszacowane. Najnowszy polski przegląd problematyki nosicielstwa CPE autorstwa B. Szostak również podkreśla utrzymywanie się wysokiej liczby ognisk epidemicznych oraz znaczenie ograniczeń infrastrukturalnych dla skutecznej izolacji chorych.

Patogen przemieszcza się razem z pacjentem

Najważniejszą cechą epidemii CPE z punktu widzenia organizacji ochrony zdrowia jest fakt, że jej naturalną przestrzenią nie jest pojedynczy szpital, lecz sieć podmiotów leczniczych, pomiędzy którymi przemieszczają się pacjenci.

Nosiciel CPE może nie wykazywać żadnych objawów i przez długi czas pozostawać niezidentyfikowany. W tym okresie korzysta jednak z kolejnych ogniw systemu: szpitala ostrego, oddziału rehabilitacyjnego, zakładu opiekuńczo-leczniczego, domu pomocy społecznej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej czy ponownej hospitalizacji. Ta sama osoba może więc połączyć epidemiologicznie kilka niezależnych podmiotów. Analiza francuskiej sieci transferów przeprowadzona przez N. Nekkab i współpracowników wykazała, że wraz z rozwojem epidemii CPE coraz większą rolę zaczęła odgrywać transmisja lokalna, związana z przepływem pacjentów między świadczeniodawcami. Autorzy wskazali również na obecność regionalnych „węzłów”, z których dochodziło do dalszego rozprzestrzeniania się bakterii. Podobne wnioski przyniosła analiza angielskiej sieci szpitalnej (T. Donker i wsp.): dla ryzyka wprowadzenia CPE do placówki istotniejszy bywa intensywny przepływ pacjentów pomiędzy ośrodkami w tym samym regionie niż pojedyncze transfery z odległego szpitala o bardzo wysokiej częstości występowania oporności.

Mechanizm ten obserwowany jest również w Polsce.

W raporcie Państwowej Inspekcji Sanitarnej dla województwa lubelskiego za 2024 r. przepływ pacjentów pomiędzy podmiotami leczniczymi na terenie województwa i całego kraju został wskazany jako jeden z głównych czynników sprzyjających transmisji bakterii wielolekoopornych. W tym samym dokumencie zwrócono uwagę, że osoby hospitalizowane w dużych szpitalach specjalistycznych i klinicznych w Lublinie często trafiały następnie do innych ośrodków w regionie oraz poza nim. Szpitale nie są odizolowanymi wyspami, lecz elementami systemu naczyń połączonych.

Dobra kontrola zakażeń w jednym miejscu nie wystarczy

Na poziomie pojedynczej placówki zestaw dostępnych działań jest dobrze znany: identyfikacja grup ryzyka, badania przesiewowe, izolacja kontaktowa, kohortowanie (grupowanie) chorych, właściwa higiena rąk i środowiska oraz racjonalna antybiotykoterapia. Polskie rekomendacje dotyczące CPE (pod red. W. Hryniewicz) zalecają m.in. umieszczanie pacjentów z CPE w salach jednoosobowych z łazienką, a w określonych sytuacjach kohortowanie osób skolonizowanych tym samym szczepem i mechanizmem oporności.

Problem zaczyna się wtedy, gdy poziom realizacji tych procedur różni się między podmiotami. Szpital prowadzący intensywny skrining może skuteczniej rozpoznawać nosicieli przy przyjęciu, ograniczyć transmisję na własnych oddziałach, zapewnić izolację i właściwie oznaczyć dokumentację. Nie jest jednak w stanie samodzielnie kontrolować tego, co dzieje się przed hospitalizacją ani po wypisie. Jeżeli pozostali uczestnicy systemu ochrony zdrowia stosują odmienne standardy identyfikacji nosicielstwa albo informacja o CPE nie dociera wystarczająco wcześnie do kolejnej placówki, część efektu uzyskanego przez dobrze działający ośrodek zostaje utracona.

Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Lublinie wskazywała w 2024 r., że procedury badań przesiewowych w grupach ryzyka były wdrożone w podmiotach leczniczych, ale nie zawsze ich przestrzegano. Jednocześnie podkreślono znaczenie wczesnego wykrywania nosicielstwa i szybkiej izolacji kontaktowej w celu ograniczenia transmisji. Zwraca się też uwagę na bariery infrastrukturalne, w tym niewielką liczbę oddziałów dostosowanych do właściwej izolacji nosicieli i osób zakażonych (B. Szostak, WSSE Lublin). Dochodzi więc do paradoksu: im bardziej mobilny jest pacjent, tym mniejsze znaczenie ma jakość działań pojedynczego podmiotu oceniana w oderwaniu od jego otoczenia.

Pacjenta należy izolować. Instytucji – nie

Izolacja kontaktowa jest właściwą odpowiedzią kliniczną na stwierdzenie CPE u konkretnego pacjenta. Nie można jednak przenosić tej samej logiki na sposób organizacji całego systemu. Skuteczna kontrola CPE wymaga bowiem przeciwieństwa izolacji instytucjonalnej: szybkiej wymiany informacji, znajomości sytuacji epidemiologicznej sąsiednich placówek, przekazywania statusu nosicielstwa wraz z pacjentem oraz koordynowania interwencji tam, gdzie przecinają się ścieżki hospitalizacji, rehabilitacji i opieki długoterminowej.

Status CPE nie powinien być informacją ważną wyłącznie dla oddziału, który wykonał badanie. Z epidemiologicznego punktu widzenia dotyczy bowiem przyszłych kontaktów pacjenta z całym systemem ochrony zdrowia. Jeśli przy kolejnym przyjęciu nie jest ona dostępna odpowiednio wcześnie, nowa placówka rozpoczyna proces identyfikacji ryzyka od początku.

W analizie R.B. Slaytona i współautorów skoordynowane postępowanie dziesięciu powiązanych placówek – obejmujące między innymi wymianę informacji o CPE oraz wspólne działania kontrolne – doprowadziło przez pięć lat do spadku liczby nowych nabyć CRE mniej więcej o 74 proc. w porównaniu ze scenariuszem, w którym poszczególne ośrodki wzmacniały kontrolę zakażeń niezależnie od siebie. Choć jest to wynik modelowania, mechanizm pozostaje uniwersalny: patogen wykorzystuje połączenia między placówkami, dlatego interwencja obejmująca te same połączenia jest skuteczniejsza od działań ograniczonych do pojedynczych budynków.

Ekonomia, która sprzyja niedoinwestowaniu

Skuteczność antybiotyków jest zasobem, z którego korzystają wszyscy, lecz jego wartość maleje wraz z narastaniem oporności. Z tego względu oporność na antybiotyki bywa przedstawiana przez badaczy (m.in. A. Giubilini) jako odmiana „tragedii wspólnego pastwiska”: korzyść z zastosowania skutecznego leku odnosi konkretny pacjent, podczas gdy część konsekwencji narastania oporności przenoszona jest na innych chorych i na przyszłość.

Analogiczny problem pojawia się w kontroli zakażeń. Koszt badania przesiewowego, dodatkowego personelu, sali izolacyjnej, wydłużonej dezynfekcji czy czasowo wyłączonego łóżka ponosi przede wszystkim placówka realizująca daną interwencję – za co NFZ nie płaci dodatkowo. Korzyść jest natomiast rozproszona. Jeżeli dzięki dobrej kontroli zakażeń pacjent nie zostanie skolonizowany i nie przeniesie CPE do kolejnego szpitala lub zakładu opiekuńczego, część efektów inwestycji otrzymają podmioty, które nie poniosły jej kosztów.
W warunkach ograniczonej liczby personelu, sal izolacyjnych i możliwości diagnostycznych decyzja o intensyfikacji prewencji jest jednocześnie decyzją o alokacji rzadkich zasobów szpitala. Korzyści z tej decyzji nie kończą się jednak na pacjentach danej placówki, ponieważ wraz z ograniczeniem transmisji zmniejsza się ryzyko dla kolejnych podmiotów, do których trafią ci sami chorzy. Z punktu widzenia ekonomii mamy tu do czynienia z pozytywnym efektem zewnętrznym działań prewencyjnych. Jednocześnie tworzy to warunki sprzyjające tzw. jeździe na gapę: pojedyncza placówka może mieć słabszy bodziec ekonomiczny do ponoszenia pełnego kosztu interwencji, jeżeli duża część generowanej korzyści pojawia się poza jej własnym budżetem. Jest to przewidywalna konsekwencja sytuacji, w której koszty i korzyści są przypisane do różnych uczestników systemu. Dlatego sama edukacja czy apelowanie o większą odpowiedzialność mają ograniczoną skuteczność, jeżeli nie towarzyszy im właściwie zaprojektowany mechanizm organizacyjny i finansowy.

Koszt staje się widoczny dopiero wtedy, gdy dojdzie do zakażenia

Według danych Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) szacowana zapadalność na zakażenia krwi wywołane przez Klebsiella pneumoniae oporną na karbapenemy wzrosła w Polsce z 1,38 przypadku na 100 tys. mieszkańców w 2019 r. do 5,15 na 100 tys. w 2024 r., czyli o 273 proc. W całej Unii Europejskiej w tym samym okresie odnotowano wzrost o ponad 60 proc. Dane ECDC wskazują więc na wyraźne pogorszenie sytuacji epidemiologicznej i potrzebę intensyfikacji działań zapobiegających transmisji. Konsekwencje oporności wykraczają daleko poza koszt antybiotyku. Przegląd systematyczny i metaanaliza obejmująca 21 badań (J. Shen i wsp.) wykazały, że w porównaniu z zakażeniami wywołanymi przez Enterobacterales wrażliwe na karbapenemy zakażenia CRE wiązały się średnio z wydłużeniem hospitalizacji o 14,16 dnia oraz z niemal dwukrotnie wyższym prawdopodobieństwem zgonu (OR 1,96; 95 proc. CI: 1,63–2,36). Autorzy stwierdzili również konsekwentnie wyższe koszty hospitalizacji pacjentów z CRE.

Rachunek za brak skutecznej prewencji obejmuje zatem: dodatkowe dni hospitalizacji, bardziej złożone leczenie, angażowanie zasobów izolacyjnych, ograniczenie dostępności łóżek, obciążenie personelu oraz zwiększone ryzyko niekorzystnych wyników zdrowotnych – co przekłada się na koszty nie tylko dla konkretnej placówki, ale i dla całego społeczeństwa. Większość tych obciążeń staje się widoczna dopiero po wystąpieniu zakażenia, podczas gdy korzyść z zapobiegnięcia mu pozostaje systemowo niewidoczna.

Najmniejszą skuteczną jednostką działania jest sieć

Jeżeli przepływ pacjentów łączy szpitale, oddziały rehabilitacji, opiekę długoterminową i transport medyczny w układ epidemiologiczny, to właśnie na tym poziomie powinny być projektowane kluczowe elementy kontroli CPE:

• Ciągłość informacji o nosicielstwie. Status pacjenta powinien być dostępny dla kolejnego podmiotu, nim dojdzie do kontaktu z innymi chorymi, a nie dopiero po ponownym wykonaniu badań albo wystąpieniu ogniska. Z perspektywy systemowej oznacza to potrzebę rozwiązania, w którym informacja podąża za pacjentem, niezależnie od miejsca wcześniejszego leczenia.
• Regionalna koordynacja kontroli zakażeń. Dane o przepływach pacjentów mogą jednoznacznie wskazywać placówki pełniące funkcję kluczowych węzłów w sieci. To właśnie tam intensyfikacja badań przesiewowych i innych działań prewencyjnych może dawać efekt znacznie większy niż równomierne rozproszenie tych samych zasobów. Badania prowadzone we Francji (Nekkab i wsp.) i Wielkiej Brytanii (Donker i wsp.) przemawiają za tym, że to region, a nie pojedynczy szpital, powinien być naturalnym poziomem planowania interwencji przeciw CPE. W polskich warunkach trudność stanowi fakt, że nie ma jednoznacznie zdefiniowanej jednostki odpowiedzialnej za zadanie tego typu – jedną z głównych bolączek systemu pozostaje brak ośrodków kreujących politykę zdrowotną na poziomie regionalnym.
• Finansowanie prewencji z uwzględnieniem korzyści systemowych. Jeśli placówka inwestująca w badania przesiewowe, izolację i kontrolę transmisji generuje korzyści również dla innych świadczeniodawców, mechanizm finansowania powinien to uwzględniać. Ekonomicznie uzasadnione jest premiowanie nie tylko leczenia istniejącego zakażenia, lecz także utrzymywania zdolności, dzięki którym nie dochodzi do kolejnych transmisji. Dziś takich mechanizmów finansowych w systemie nie ma.
  

CPE są czymś więcej niż problemem mikrobiologicznym. Ujawniają cechę systemu ochrony zdrowia, która w innych obszarach pozostaje mniej widoczna: placówki stanowią odrębne jednostki organizacyjne i finansowe, lecz pacjenci nie poruszają się zgodnie z tym podziałem. Bakterie tym bardziej go nie respektują. Dlatego nawet bardzo dobrze przygotowany szpital nie jest w stanie samodzielnie wygrać z opornością na karbapenemy. Może ograniczyć transmisję w swoich murach, ale trwała poprawa na poziomie systemowym wymaga koordynacji i współpracy podmiotów połączonych ruchem pacjentów, wspólnej infrastruktury informacyjnej oraz mechanizmów finansowych, które sprawią, że koszt skutecznej prewencji przestanie obciążać wyłącznie jedną placówkę, podczas gdy jej owoce zbiera cały system.

Tekst Michała Seweryna, specjalisty zdrowia publicznego i specjalisty epidemiologii z Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego w Krakowie opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 3/2026.

Szpitalne realia antybiotykooporności (i jej koszty)Nawet pozornie niewielkie zmiany w trendach zużycia antybiotyków mogą prowadzić do poważnych konsekwencji klinicznych i ekonomicznych. Przykładem jest 3,5-krotny wzrost liczby izolacji szczepów Klebsiella pneumoniae NDM u nowo przyjętych pacjentów w Wojskowym Instytucie Medycznym – dowód na to, jak szybko może eskalować kryzys, szczególnie w warunkach nasilonej migracji i rosnącego obciążenia systemu ochrony zdrowia.

Przeczytaj także: „Róbmy medycynę jutra od dzisiaj!”.