Jak to możliwe, że poród kosztuje 84 tys. zł?
– Zamykanie niektórych porodówek jest nieuniknione. Utrzymywanie nierentownych oddziałów jest nieracjonalne, a bywa że skrajnie nieodpowiedzialne. Przykład – jest w Polsce szpital, w którym roczny koszt utrzymania oddziału położniczego to ponad 5 mln zł, a odbywa się tam pięć porodów w miesiącu – mówią w „Menedżerze Zdrowia” Rafał Janiszewski i Artur Fałek.
Co z tymi porodówkami – likwidować te w szpitalach powiatowych, w których odbiera się niewiele porodów?
Rafał Janiszewski: – Rozmawiajmy nie tylko o szpitalach powiatowych i miejskich. Czy porodówki powinny znajdować się w szpitalach klinicznych? Odbieranie porodów to świadczenie zdrowotne, które powinno być powszechne – dlaczego miałoby być przeprowadzane w szpitalu klinicznym?
Dlatego, że coraz więcej kobiet decyduje się na pierwszą ciążę w średnim wieku, a to może być związane z pewnym ryzykiem…
R.J.: – Oczywiście, że bywają wyjątkowe, trudne przypadki, ale nie jest ich aż tak dużo i nie są one aż tak skomplikowane, aby nie mogli nimi zająć się specjaliści w szpitalach powiatowych, w których byłby wysoki poziom referencyjności. Chcę tylko podkreślić, żebyśmy rozmawiali o zamykaniu porodówek w ogóle, a nie tylko tych w szpitalach powiatowych.
Panie Arturze, co pan – jako specjalista ginekolog – o tym sądzi?
Artur Fałek: – Prowadząc oddział położniczy, trzeba pogodzić trzy kwestie – dostępność do świadczeń, jakość pomocy i racjonalność ekonomiczną. To jest trudne. Rozumiem dyrektorów szpitali, którzy wobec powszechnej mizerii finansowej w szpitalnictwie są zmuszeni szukać rozwiązań racjonalizatorskich, które pomogą im spiąć budżet. Jeśli oddział ginekologiczno-położniczy jest permanentnie – przez lata – deficytowy i generuje większość lub niemal cały dług placówki, to bez dodatkowej pomocy z zewnątrz utrzymanie go w niezmienionej formie organizacyjnej jest trudne lub wręcz karkołomne.
R.J.: – Chciałbym, aby czytelnicy „Menedżera Zdrowia” mieli wiedzę, o jakiej skali problemu mówimy. Podam przykład. Jest w naszym kraju szpital, w którym roczny koszt utrzymania oddziału położniczego to ponad 5 mln zł, a odbywa się tam pięć porodów w miesiącu.
To 60 rocznie, co oznacza, że każdy przyjęty w tym szpitalu poród kosztuje około 84 tys. złotych.
R.J.: – Zgadza się. A dodam, że nie jest tak, że w okolicy nie ma kobiet, które mogłyby korzystać z pomocy w tamtejszej poradni oraz rodzić w rzeczonej porodówce.
Pacjentki mogą wybierać. Część decyduje się na podmioty prywatne, ale skupmy się na publicznych. Co powoduje, że mają mniejsze lub większe wzięcie?
A.F.: – Po wojnie dzietność mieliśmy na poziomie 3,5, a dziś to 1,4.
R.J.: – System i struktura świadczeniodawców nie były przygotowane i dostosowane do zmniejszającej się liczby ciąż. Tam, gdzie były pieniądze, zainwestowano w porodówki. Stało się to głównie we wspomnianych szpitalach wojewódzkich i klinicznych, które ściągają do siebie kobiety, dla których szpitale miejskie i powiatowe są mniej atrakcyjne. One nie mają w tej konkurencji szans. Wiemy doskonale, że szpitale mają kłopoty z niedoborem kadr. Trudno jest zdobyć ginekologów położników, a już szczególnie trudno neonatologów i anestezjologów dziecięcych. Rozpoczął się nierówny wyścig o to, kto może im zapłacić więcej. Kto zwycięży? Szpital kliniczny czy powiatowy? Odpowiedź jest oczywista – ten pierwszy.
Poza tym odpowiedzmy na pytanie, gdzie kobiety chcą rodzić. W dużej mierze tam gdzie, pracuje lekarz, z pomocy którego korzystają w prywatnym gabinecie przez całą ciążę. Dopuszczono do sytuacji, w której szpitale powiatowe nie były konkurencyjne wobec tych, które płaciły lekarzom dużo, aby ich do siebie ściągnąć. A może to była cena, którą trzeba było ponieść? Może trzeba było się odważyć i zainwestować w krytyczne obszary w szpitalach powiatowych i miejskich po to, żeby one mogły stanąć w szranki z tuzami? Po co miałyby to robić? Po to, żeby kobieta z małej miejscowości w województwie warmińsko-mazurskim nie jeździła ponad 100 km do Olsztyna do ginekologa i potem by rodzić.
Jak to się ma do tego, co panowie przed chwilą mówili? Pan Artur ostrzegał przed nierentownością, a pan podał przykład porodówki za 5 milionów, w której odbieranych jest rocznie 60 porodów...
R.J.: – Nie twierdzę, że wszystkie szpitale powiatowe i miejskie powinny były inwestować w porodówki. Gdy stale zmniejsza się przyrost naturalny, oczywiste jest, że nie wszystkie te oddziały będą miały co robić. To czysta matematyka, a z nią nie ma sensu polemizować. Najlepsze, co mogą zrobić dyrektorzy szpitali, to rozejrzeć się dookoła, aby dowiedzieć się, co się dzieje w polskiej ginekologii. Z jakim stopniem zaawansowania chorób nowotworowych Polki trafią po raz pierwszy do onkologa? Z trzecim, czwartym. Dlaczego mówię o ginekologii? Bo kiedy stało się jasne i oczywiste, że liczba porodów stale się zmniejsza, to trzeba było reagować – przestawić się z porodów na ginekologię, to jest wczesny skrining, na zapewnienie błyskawicznego dostępu do diagnostyki. Nie mówię tylko o onkologii, ale generalnie o chorobach z zakresu ginekologii.
Dlaczego w XXI wieku Polki cierpią latami z powodu mięśniaków macicy? Dlatego, że nie mają dostępu do leczenia – a nie mają go dlatego, że oddział ginekologii i położnictwa w szpitalu wojewódzkim ściągnął do siebie wszystkie porody z okolicy i nie ma ani czasu, ani miejsca, żeby zajmować się mięśniakami i nadżerkami, z których zaraz się zrobią nowotwory.
A, co gorsza, jest zły czas do podejmowania jakichkolwiek decyzji dotyczących zmian w strukturach szpitali.
Bo niedługo wybory samorządowe…
R.J.: – A kilka miesięcy temu były wybory do Sejmu…
Włodarze, czyli organy tworzące szpitale powiatowe i miejskie, nie chcą powiedzieć wyborcom, że likwidują porodówkę, bo to polityczny samobój.
Jak sobie z tym poradzić?
R.J.: – Wystarczyłoby powiedzieć, że ogranicza się udzielanie świadczeń dotyczących porodów, bo kosztuje to 5 mln zł i zadłuża szpital. Potem z tych 5 mln zł wydzielić 1 mln na to, aby zapewnić kobietom transport do najbliższej porodówki, a pozostałe 4 mln wydać na profilaktykę i leczenie – na dostęp do leczenia chorób kobiecych, w bardzo dobrej jakości.
Nie mówić o zamykaniu oddziału, lecz o racjonalnym wydawaniu pieniędzy z podatków i dostosowywaniu zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych do potrzeb. Tak o tym należy mówić – uczciwie. I to niezależnie od wyborów.
Porodówki należy przebranżowić – tak, aby zapewnić kobietom dostęp do wielu potrzebnych świadczeń zdrowotnych. Niestety, część dyrektorów szpitali nie spostrzegło momentu, kiedy trzeba było to zrobić i dlatego dziś stoją w stuporze, odbierając – powtórzę to jeszcze raz – pięć porodów miesięcznie w placówce, która kosztuje 5 mln zł milionów rocznie.
Mówi pan o 1 mln zł na transport. Proszę o szczegóły.
R.J.: – Jak miałoby to wyglądać? Najważniejsza jest koordynacja, która będzie dotyczyć lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, każdy szpitalny oddział ratunkowy i każdą izbę przyjęć – nawet w szpitalu ortopedycznym. Przykład. Do gabinetu lub szpitala wchodzi kobieta w ciąży, rodzi. Proszę bardzo, zapewniamy jej transport do najbliższej porodówki. Opiekę zapewnimy taką, że ani jej, ani jej dziecku nic się nie stanie.
Arturze, czy jako fachowiec się ze mną zgodzisz, że jeśli będzie nagły przypadek, to również ortopeda przyjmie poród?
A.F.: – Zapewne dziecko by się w takiej sytuacji urodziło. Trudniej i mniej bezpiecznie będzie, gdy poród nie będzie porodem fizjologicznym.
Sporo zostało powiedziane o kryzysie demograficznym – chcę zwrócić uwagę na migracje ludności, które również mają znaczenie wobec tego, o czym mówimy. Otóż jeśli popatrzymy na statystyki porodów w ostatnich latach, to widać wyraźnie, że ich liczba zmniejsza się gwałtownie zwłaszcza w regionach wiejskich. Dlaczego? Ponieważ młodzi ludzie wyjeżdżają do miast.
R.J.: – Mam inny ogląd, a mieszkam na wsi. Spotkałem ostatnio młodych ludzi po dwadzieścia parę lat, z małym dzieckiem – spytałem ich, dlaczego wprowadzają się na tę naszą wieś, do której nawet nie dojeżdża autobus. A oni na to: „Bo tu jest kameralna szkoła, świetny ośrodek zdrowia i autostrada, którą dojeżdżamy do pracy, a jak potrzeba, to i do szpitali w stolicy”.
A.F.: – Zgoda, oczywiście, że migracje z miasta na wieś również się odbywają, ale większość dzieje się w przeciwnym kierunku – ze wsi do miast. Z miasteczek 10–15-tysięcznych młodzi ludzie uciekają do większych miast, co powoduje, że to tam popyt na świadczenia zdrowotne związane z porodami zmniejsza się wolniej. Zgadzam się też z tobą, Rafale, że nadmiarowa być może oferta szpitali klinicznych powoduje dodatkowe drenowanie mniejszych ośrodków – przejmowanie porodów.
R.J.: – Arturze, my się w pełni ze sobą zgadzamy. Chodzi o to, że jeśli w regionie mamy łącznie pięć szpitali powiatowych i miejskich, to porodówek potrzebujemy prawdopodobnie nie pięć, ale trzy. I te trzy porodówki należy zostawić, a pozostałe oddziały ginekologiczne przeprofilować na choroby kobiece, które w naszym systemie gdzieś po drodze zaginęły.
A.F.: – Tak powinno być.
Dlaczego choroby kobiece zaginęły w systemie? Są źle wycenione, nie opłaca się leczyć chorób kobiecych?
R.J.: – Opłaca się. Dlaczego? Dlatego, że brak nam koordynacji i refleksji tych, którzy zajmują się polityką zdrowotną w regionie. Niestety, często są to osoby, które nie biorą pod uwagę faktycznych potrzeb mieszkańców, tylko są populistami, którzy mówią: „Inni zamykają porodówki, a u nas jest. My dbamy o kobiety. W naszym powiecie można urodzić dziecko”. Nic to, że średnia wieku kobiet w powiecie wynosi 60 lat. Idą w zaparte.
A.F.: – Nie mam najmniejszej wątpliwości, że dostęp do oddziałów położniczych powinien być zapewniony wszystkim Polkom i że powinien to być dostęp racjonalny. Racjonalność obejmuje kilka aspektów, na przykład czas dojazdu do najbliższego oddziału. Jeśli to miałoby być 130 km, to mowy nie ma. Ale już 30 km wydaje się w porządku…
R.J.: – Ktoś może zapytać, jakimi drogami. 30 km autostradą a drogami powiatowymi to jest różnica.
Więc może czas dojazdu byłby wymiernym wskaźnikiem?
A.F.: – W kardiologii tak to rozwiązano. Mamy „złotą godzinę”. Tak samo w neurologii w przypadku udaru określony jest czas, w którym pacjent powinien dotrzeć do lekarza.
W przypadku porodówek powinno być to „srebrne pół godziny”?
A.F.: – To byłby odpowiedni czas, ale pamiętajmy, że koordynacja, o której mówi Rafał, musiałaby funkcjonować na poziomie województwa, a niestety musimy sobie uczciwie powiedzieć, że są różne organy założycielskie, które mają różne cele.
R.J.: – Ani to zasługa, ani wina, ani odpowiedzialność dyrektora szpitala, że porodówkę dostał, trzymał, zadłużył, a teraz może i zamykał. Odpowiedzialność spoczywa na organie tworzącym, który odpowiada za dostępność do świadczeń i koordynację. Samorządowcy źle identyfikują odpowiedzialność. Uważają, że to naciskanie na dyrektorów szpitali, aby zadłużał podmiot, ale nie zamykał porodówki.
Zamiast zrozumieć, że emanacją odpowiedzialności byłoby wyjście do mieszkańców i uczciwe powiedzenie im, że profil oddziału ginekologiczno-położniczego zostanie – owszem – zmieniony, ale nikt na tym nie ucierpi, a dzięki koordynacji dostępność do świadczeń będzie zapewniona. A wszystko po to, aby dyrektor mógł zarządzać tym, do czego został powołany, czyli zabezpieczać potrzeby zdrowotne mieszkańców, które zmieniają w czasie.
Podsumowując – nierentowne porodówki należy zamykać?
R.J: – Nie zrzucając przy tym odpowiedzialności na dyrektorów szpitali, bo to nieuczciwe.
A.F.: – Zamykanie niektórych porodówek jest nieuniknione. To konieczność, bo utrzymywanie nierentownych oddziałów jest nieracjonalne i utrudnia funkcjonowanie pozostałych części szpitala, a także pogarsza dostęp do świadczeń zdrowotnych.
Rafał Janiszewski to właściciel Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski. Jest autorem książek i tekstów dotyczących zasad realizacji i rozliczania świadczeń z płatnikiem, zarządzania i gospodarki lekowej. Często publikuje w „Menedżerze Zdrowia”.
Artur Fałek – lekarz, specjalista ginekolog. Pracował między innymi w Ministerstwie Zdrowia na stanowisku dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji. W Narodowym Funduszu Zdrowia był dyrektorem Departamentu Gospodarki Lekami. To doradca w Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski – jest ekspertem w zakresie organizacji systemu opieki zdrowotnej oraz refundacji i gospodarki lekami. Autor tekstów w „Menedżerze Zdrowia”.
Więcej o porodówkach po kliknięciu w poniższy baner.
