Poród może w sekundę z fizjologii stać się patologią

– Nawet poprawnie prowadzona ciąża może się nagle skomplikować. Co może pójść nie tak w trzecim trymestrze lub podczas porodu? Wszystko. Może dojść do masywnego krwotoku, oddzielenia się łożyska, rzucawki, nagłego pogorszenia stanu płodu i wystąpić dystocja barkowa – mówi prof. Przemysław Kosiński, kierownik Oddziału Klinicznego Położnictwa, Perinatologii, Ginekologii i Rozrodczości Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.  

Reforma porodówek

Od 29 stycznia tam, gdzie nie ma porodówek na szpitalnych oddziałach ratunkowych lub w izbach przyjęć (w tak zwanych pokojach narodzin) będą dyżurowały położne. Odbiorą porody lub zdecydują o przewiezieniu ciężarnych, także z pomocą Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, do specjalistycznego oddziału.

Rozporządzenie ministra zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego zostało podpisane i 15 stycznia skierowane do ogłoszenia.

Więcej w tekście „Pokoje narodzin – reforma porodówek”.

Wyobraźmy sobie sytuację – kobieta w ciąży dzwoni pod numer alarmowy. Mówi, że ma skurcze. Odeszły jej wody, pojawiło się krwawienie. Do najbliższej porodówki jest sto kilometrów. Co powinno się jej doradzić?

W takiej sytuacji życzyłbym ratownikom medycznym przede wszystkim ogromnego szczęścia. Sto kilometrów to zdecydowanie za daleko, by mówić o realnym zabezpieczeniu pacjentki w ciąży, zwłaszcza jeśli występuje krwawienie. Krwawienie w ciąży nigdy nie jest objawem błahym. To zawsze sygnał alarmowy. Może oznaczać na przykład przedwczesne oddzielenie się łożyska, a to jest stan bezpośredniego zagrożenia życia matki i dziecka. Taka pacjentka powinna jak najszybciej znaleźć się na oddziale położniczym, który ma pełne zaplecze diagnostyczne i operacyjne.

A jednak w Polsce coraz częściej słyszymy o zamykaniu porodówek. Z jednej strony samorządy mówią, że te oddziały się nie opłacają, z drugiej kobiety boją się, że w razie nagłej sytuacji zostaną bez pomocy. Czy da się to jakoś pogodzić?

To dwa poważne problemy, które, niestety, nakładają się na siebie.

Z jednej strony rzeczywiście mamy w Polsce ośrodki, w których odbywa się jeden poród tygodniowo albo nie odbywa się żaden. W takich warunkach nie da się utrzymać odpowiedniego doświadczenia zespołu. Położne i lekarze, którzy nie praktykują regularnie, tracą sprawność. Położnictwo to dziedzina bardzo praktyczna. Nie wystarczy tylko wiedza teoretyczna.

Z drugiej strony mamy realny lęk kobiet, że w sytuacji nagłej będą musiały pokonywać ogromne odległości. Sto kilometrów to dystans absolutnie nieakceptowalny. Bezpieczny system opieki położniczej powinien być planowany centralnie, a nie w sposób chaotyczny w zależności od decyzji pojedynczych samorządów.

Czyli problemem jest nie tylko malejąca liczba porodów, ale też brak ogólnopolskiej strategii?

Dokładnie tak. Choć próby regulacji tego problemu podejmuje między innymi Ministerstwo Zdrowia. Należy określić maksymalny czas dojazdu do oddziału położniczego i wyznaczyć granicę – na przykład 20–30 minut transportu – i w jej ramach porządkować sieć szpitali. Problem jest jednak wielopłaszczyznowy i wymaga kompromisów.

Dyrektorzy szpitali mówią wprost, że porodówki przynoszą straty. Z danych przytocoznych w tekście „Porodówki – to się nie opłaca” opublikowanym w „Menedżer Zdrowia”, wynika, że Narodowy Fundusz Zdrowia płacił w 2024 r. średnio około 4,8 tys. zł za poród, podczas gdy jego koszt przekraczał 15 tys. zł. Czy to rzeczywiście tak wygląda z perspektywy pracowników oddziałów położniczych?

Niestety, tak. Procedury położnicze są dramatycznie niedoszacowane. Szpitale dokładają do każdego porodu, a trzeba jasno powiedzieć, że położnictwo to nie jest tylko sam moment narodzin dziecka. To całodobowa gotowość zespołu: ginekologów, położnych, neonatologów, anestezjologów. Do tego dochodzą bardzo drogi sprzęt, wyposażenie sal porodowych, leki, diagnostyka, szkolenia personelu. To wszystko kosztuje.

Szczególnie często pojawia się wątek braku anestezjologów. Dlaczego to istotny problem?

Bo bez anestezjologa nowoczesna porodówka właściwie nie istnieje. W wielu szpitalach powiatowych na dyżurze jest jeden anestezjolog dla całego szpitala. Jeśli w tym samym czasie musi znieczulać pacjenta chirurgicznego, ortopedycznego albo ofiarę wypadku, kobieta rodząca nie ma na przykład możliwości otrzymania znieczulenia zewnątrzoponowego.

A znieczulenie porodu to nie jest luksus. To element bezpieczeństwa.

Gdzie znieczulają – lista najlepszych porodówekZe znieczulaniem zewnątrzoponowym przy porodach siłami natury było fatalnie, więc prezes NFZ zarządzeniem wprowadził premie finansowe za łagodzenie bólu. Udział tej formy pomocy się zwiększył, ale nie jest idealnie. 

Kobieta, która rodzi w skrajnym bólu, szybciej się wyczerpuje, gorzej współpracuje. Utrzymanie anestezjologa tylko dla porodówki jest jednak ogromnym kosztem, na który małe oddziały przy kilku porodach tygodniowo po prostu nie mogą sobie pozwolić.

Proszę podać przykład systemowej niesprawiedliwości w wycenie świadczeń.

Poród fizjologiczny u młodej, zdrowej kobiety jest wyceniany dokładnie tak samo, jak poród u pacjentki z ciężkimi powikłaniami, na przykład ze stanem przedrzucawkowym, zahamowaniem wzrastania płodu czy innymi chorobami współistniejącymi. Niezależnie od tego, czy poród odbywa się w małym szpitalu powiatowym, czy w ośrodku trzeciego stopnia referencyjności. Tymczasem koszty w tych ośrodkach są nieporównywalne. To jest systemowo niesprawiedliwe i prowadzi do zadłużania oddziałów.

Czy państwu nie opłaca się, żeby rodziły się dzieci, jeśli tak marnie płaci za ich przyjście na świat?

Nie poszedłbym aż tak daleko. W ostatnich latach wprowadzono wiele korzystnych rozwiązań dla kobiet w ciąży: bezpłatną immunoglobulinę anty-D, powszechny dostęp do diagnostyki prenatalnej w pierwszym trymestrze, wydłużony urlop macierzyński w przypadku wcześniactwa. To są realne zmiany na plus. Problem polega na tym, że finansowanie oddziałów położniczych nie nadąża za standardami opieki, które chcemy i powinniśmy zapewniać.

Nawet poprawnie prowadzona ciąża może się nagle skomplikować. Co może pójść nie tak w trzecim trymestrze lub podczas porodu?

Wszystko. Ciąża i poród to procesy, w których fizjologia może w ułamku sekundy zamienić się w patologię. Może dojść do masywnego krwotoku, oddzielenia się łożyska, rzucawki, nagłego pogorszenia stanu płodu. Podczas porodu może wystąpić dystocja barkowa – jedno z najbardziej dramatycznych i nieprzewidywalnych powikłań.

Czym jest dystocja barkowa?

To sytuacja, w której po urodzeniu się główki dziecka jego barki klinują się w miednicy matki, najczęściej o spojenie łonowe. Dziecko nie może się urodzić, a każda minuta zwłoki zwiększa ryzyko ciężkiego niedotlenienia, trwałego uszkodzenia mózgu albo śmierci noworodka. Jedynym ratunkiem są natychmiastowe, precyzyjne manewry położnicze, które zespół musi znać i mieć wielokrotnie przećwiczone. Niewyszkolony albo rzadko praktykujący personel może być realnym zagrożeniem dla kobiety i dziecka. Tego nie da się „doczytać” w trakcie porodu. W dużych ośrodkach takie sytuacje się zdarzają i personel regularnie ćwiczy je w centrach symulacji medycznej, na fantomach. W szpitalu, gdzie jest sto porodów rocznie, dystocja barkowa może wystąpić raz na kilka lat. Oznacza to brak doświadczenia i brak automatyzmu działania, a w położnictwie liczą się sekundy.

Jaka jest pana zdaniem bezpieczna odległość do porodówki?

Czas transportu rodzącej pacjentki nie powinien przekraczać 20–30 minut. Powyżej tego ryzyko dla matki i dziecka gwałtownie rośnie. Oczywiście im szybciej, tym lepiej.

Pojawia się argument, że taniej byłoby czasem przetransportować pacjentkę śmigłowcem, niż utrzymywać nierentowny oddział położniczy.

Transport lotniczy jest świetnym rozwiązaniem interwencyjnym i mamy z nim bardzo dobre doświadczenia, ale nie może być podstawą systemu. To narzędzie ratunkowe, a nie substytut dostępnej, dobrze wyszkolonej sieci porodówek.

Jaki odsetek kobiet w ciąży wymaga specjalistycznej opieki?

Co najmniej 20 procent. Nadciśnienie, stan przedrzucawkowy, cukrzyca ciążowa, cholestaza – to są powikłania częste i potencjalnie groźne. Te pacjentki wymagają doświadczonego zespołu i odpowiedniego zaplecza. Dlatego położnictwo musi być organizowane mądrze, centralnie i uczciwie finansowane. Nie ma miejsca na improwizację.

Gdzie rodzić? Od stycznia 2024 r. do grudnia 2025 r. w kraju zamknięto 31 oddziałów położniczo-ginekologicznych, a w tym czasie porodówki zawieszano 62 razy. Gdzie zatem mają rodzić Polki? 

Przeczytaj także: „Operujemy płody, nim zrobią pierwszy oddech”, „Niekonstytucyjne porody na SOR?”, „Zamknięte porodówki – gdzie i dlaczego?”, „Ile porodówek się skonsolidowało?”, „Gdzie znieczulają – lista najlepszych porodówek”, „Ciężarna ciąży”, „Nie ma noworodków” i „Porodówkowy pilotaż – pytania”.

Więcej o porodówkach po kliknięciu w poniższy baner.