Stopa cukrzycowa – taniej amputować, niż wyleczyć. Eksperci mówią, jak to zmienić

– Wiemy, że polskie państwo dużo robi na rzecz profilaktyki chorób, z szczególnym naciskiem na choroby nowotworowe i choroby u dzieci. Mnie niestety przypadł obowiązek, by powiedzieć o tym, czego nam jeszcze brakuje – stwierdził dr Przemysław Lipiński podczas konferencji zorganizowanej z przy okazji nadchodzącego Tygodnia Świadomości Stopy Cukrzycowej (13–20 listopada). Konferencja odbyła się w 4 listopada. 

Prezes PTLR przypomniał, że mamy w Polsce ok. 4 mln cukrzyków (ok. 3,5 mln rozpoznanych). Wśród nich ok. 250 tys. osób może borykać się z powikłaniem w postaci stopy cukrzycowej. Mówimy więc o ogromnej rzeszy pacjentów, która pod niektórymi względami pozostaje dla systemu niewidoczna. W przestrzeni publicznej, w tym w mediach, niewiele się też mówi o ich potrzebach i problemach. Tymczasem statystyki, które ich dotyczą, są dramatyczne.

– Śmiertelność wśród tych pacjentów jest taka, jak w chorobach nowotworowych (30 proc. w okresie 5 lat, o ile nie stracą kończyny) – zauważył prezes PTLR. – Wśród chorych po amputacjach wskaźnik śmiertelności wynosi 60 proc. – dodał. 

Brak systemowego podejścia do leczenia stopy cukrzycowej

Ekspert wyjaśnił, że wraz z rosnącą falą chorych na cukrzycę system będzie musiał się zmierzyć się również z powikłaniami w postaci stopy cukrzycowej. – A w tej chwili systemu po prostu nie ma. Pojedyncze świadczenia są wprawdzie finansowane, ale nie są połączone w skoordynowany łańcuch opieki – stwierdził.

Wskazał, że ten brak ujawnia się już na etapie profilaktyki, która powinna objąć wszystkich chorych na cukrzycę. Problem pojawia się też na kolejnym etapie: nawet jeśli w ramach badań kontrolnych zagrożenie zostanie szybko wykryte, nie wyznaczonej ścieżki, którą pacjent mógłby dalej podążać. Porównał to do sytuacji pacjentek, u których w ramach mammografii wykrywane są nowotwory piersi.

– Co by było, gdybyśmy je wykrywali i nie mówili pacjentkom, dokąd mają się dalej zgłosić z tą chorobą? – pytał. Tymczasem właśnie w takiej sytuacji stawia się chorych ze stopą cukrzycową. 

Ekspert wytłumaczył, że w odróżnieniu od chorób nowotworowych stopa cukrzycowa w pierwszym etapie jest łatwa do wyleczenia. – Do zagojenia rany potrzeba dosłownie kilku prostych czynności. One są absolutnie w zakresie umiejętności, możliwości i kompetencji lekarza rodzinnego i pielęgniarki środowiskowej – zauważył.

W praktyce jednak na leczenie w Polsce trafiają pacjenci na bardziej zaawansowaną postacią stopy cukrzycowej, wymagający specjalistycznego leczenia. A specjalistycznych ośrodków prawie nie ma. – To jest jeden w powodów, dla których liczba amputacji kończyn dolnych z powodu cukrzycy jest w Polsce dużo większa niż w krajach, które to rozwiązały – ocenił prezes PTLR.

Ruszyły zapisy na bezpłatne badania stóp dla diabetyków. Organizatorzy zastrzegają: akcja nie zastąpi systemuOd 13 do 20 listopada w ramach ogólnopolskiej akcji zorganizowanej przez Polskie Towarzystwo Leczenia Ran (PTLR) osoby z cukrzycą mogą skorzystać z bezpłatnego badania stóp. – Wystarczy ok. 10 minut, aby ocenić ryzyko rozwoju cukrzycowej choroby stóp i dowiedzieć się, jak zapobiegać jej poważnym powikłaniom – wskazują eksperci. Podkreślają, że akcja jest odpowiedzią na ogromną, niezaspokojoną potrzebę pacjentów. Nie zastąpi jednak działań systemowych.

Konferencja z udziałem wicemarszałek Sejmu Moniki Wielichowskiej oraz rzecznika praw pacjenta Bartłomieja Chmielowca to jedna z inicjatyw PTLR, mająca na celu polepszenie sytuacji pacjentów zagrożonych stopą cukrzycową oraz tych, których już ona dotyka. Eksperci PTLR wskazywali, że potrzebny wzrost świadomości społecznej tej choroby – duża w tym rola mediów.

Pojawił się też postulat zwiększenia kompetencji lekarzy i pielęgniarek. Tych, w ich ocenie, na razie brakuje.

– Staramy się teraz, jako towarzystwo, tę lukę wypełnić. Prowadzimy intensywny program szkoleń i certyfikacji. Działamy z uwzględnieniem rozporządzenia ministra zdrowia dotyczącego umiejętności lekarskich. Ono nie jest jeszcze znowelizowane, ale jest w tej chwili na etapie konsultacji. W ramach tego rozporządzenia będzie wprowadzona umiejętność lekarska w postaci leczenia stopy cukrzycowej. Jako towarzystwo będziemy te certyfikaty, zgodnie z rozporządzeniem, wystawiać. Na razie stosujemy certyfikację własną towarzystwa – poinformował prezes Lipiński.

Eksperci PTLR wskazali, że docelowo w profilaktyce i leczeniu ran na wczesnym etapie, lekarzy będą mogły wspierać pielęgniarki w ramach zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej. Jej wprowadzenie przewidziane jest w projekcie nowej ustawy o zawodzie pielęgniarki, opublikowanym przez Ministerstwo Zdrowia w maju br.

Potrzebny konsultant krajowy

– Uważamy także, że w skali kraju problem jest na tyle szeroki, że w gronie konsultantów krajowych powinien znaleźć się konsultant odpowiedzialny za rany trudno gojące się. W tej chwili problem jest rozproszony pomiędzy różne specjalności, powinien być w jakiś sposób skupiony w ręku konsultanta krajowego i bardzo będziemy apelowali, żeby takie stanowisko przez ministra zdrowia zostało utworzone – powiedział dr Przemysław Lipiński.

– Mówimy łącznie o potrzebach około miliona pacjentów. Mniej więcej ćwierć miliona to osoby ze stopą cukrzycową. Pozostali to m.in. osoby z odleżynami i innymi ranami. Te rany wywołują cierpienie, wykluczenie społeczne, depresję – przypomniał.

Pilotaż zakończony, ośrodków nie ma

Głównym postulatem PTLR, sformułowanym również podczas środowej konferencji, jest stworzenie specjalistycznych ośrodków ambulatoryjno-szpitalnych zajmujących się leczenie stopy cukrzycowej. Towarzystwo mówi o jednym ośrodku na województwo (w bardziej optymalnej wersji – przynajmniej jednym na milion mieszkańców). – Chcę podkreślić, że my nie prosimy państwa polskiego o dodatkowe środki. My chcemy pomóc w zmniejszeniu zbytecznych wydatków, które już w tej chwili są znaczące – dodał dr Przemysław Lipiński.

Zaznaczył, że w przypadku stopy cukrzycowej aż ok. 90 proc. procedur można wykonać ambulatoryjnie. Pozostałe 10 proc., które wymagają leczenia szpitalnego, też można wykonać w sposób bardziej efektywny kosztowo. M.in. dzięki temu, że pacjent nie będzie „błąkał się” po systemie, tylko od razu trafi do odpowiedniego ośrodka.

Listopad pod znakiem męskiego zdrowia– Profilaktyka jest dziś w zasięgu ręki. Do dyspozycji są między innymi punkty badań profilaktycznych czy „10 dla zdrowia” dostępna w aplikacji mojeIKP – powiedziała szefowa resortu zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda podczas panelu dyskusyjnego poświęconego zdrowiu i profilaktyce nowotworów u mężczyzn.

O skuteczności takiego modelu mogą świadczyć wyniki pilotażowego programu leczenie stopy cukrzycowej przedstawione przez dr. n.med. Piotra Liszkowskiego ze szpitala SP ZOZ w Szamotułach. W programie uczestniczyło łącznie 5 ośrodków, które łącznie objęły leczeniem 350 pacjentów. Pełne wygojenie ran uzyskano u 53 proc. chorych, a u kolejnych ok. 25 proc. osiągnięto pełne ziarninowanie, czyli stan przygotowujący ranę do wygojenia. Łącznie 77,5 proc. pacjentów uzyskało pozytywny efekt leczenia.

Dr Liszkowski zwracał uwagę, że uzyskane wyniki są bardzo korzystne, mimo że uczestnicy pilotażu znajdowali się w trudnej sytuacji klinicznej. Byli to pacjenci zaawansowanymi zmianami, a część z nich została wcześniej zakwalifikowana do wysokiej amputacji kończyny dolnej (ostatecznie u 10 osób leczenie zakończyło się taką amputacją, a 11 pacjentów zmarło w okresie obserwacji).  

Jak wyjaśnił dr Liszkowski, istotą pilotażu było m.in. wprowadzenie w praktyce dwuspecjalistycznego modelu leczenia – diabetologiczno-chirurgicznego. Przełożyło się to również na model finansowania, umożliwiający sumowanie środków przeznaczonych na procedury diabetologiczne i chirurgiczne. Ważną zmianą było także przeniesienie głównego ciężaru hospitalizacji z oddziału chirurgicznego na oddział chorób wewnętrznych.

Zbyt wczesna kwalifikacja do amputacji

Mówiąc o wnioskach płynących z pilotażu i monitorowania sytyacji pacjentów, dr Liszkowski wskazał m.in. na zbyt wczesne kwalifikacje pacjentów do wysokich amputacji. Kolejnym wyzwaniem jest szybkość działania. – Infekcje rozwijają się u chorych z cukrzycą bardzo szybko. W związku z tym musimy szybko interweniować zarówno lekowo, jak i miejscowymi zabiegami chirurgicznymi – powiedział ekspert.

Opóźnienia notujemy też w diagnostyce naczyniowej i rewaskularyzacji. – Pacjenci czasami długo czekają na diagnostykę. Potem z kolei może minąć nawet kilka miesięcy od diagnozy do rewaskularyzacji. – W tym czasie część chorych traci kończyny dolną – zwrócił uwagę.

Sama rewaskularyzacja nie rozwiązuje jednak problemu. Pacjent musi następnie trafić do ośrodka, który zapewni mu dalsze kompleksowe leczenie i będzie dysponował odpowiednim doświadczeniem. W przeciwnym razie może dojść do paradoksalnej sytuacji: szpital ponosi wysokie koszty zabiegu naczyniowego, ale ostatecznie i tak konieczna jest amputacja, ponieważ zabrakło możliwości skutecznego leczenia chorego po przywróceniu przepływu krwi.

Na liście wyzwań jest też m.in. kwestia długości hospitalizacji czy problem z rozliczaniem procedur z powodu braku kodu ICD-9.

Leczenie stopy cukrzycowej jest dla szptali nieopłacalne 

Wnioski płynące z pilotażowego programu leczenia chorych ze stopą cukrzycową mają też konkretny wymiar ekonomiczny. Eksperci z PTLR wyjaśnili, że wydatki NFZ na ten cel zamknęły się w kwocie 9 mln zł (program zaczął się w drugiej połowie 2023 r., zakończył na początku 2026 r.). Łącznie prowadzony był w pięciu ośrodkach.

– Średni koszt uratowania jednej kończyny w ramach programu wyniósł ok. 30 tys. zł. Tymczasem koszt protezy to mniej więcej 40 tys. zł – poinformował dr n. med. Przemysław Lipiński. Przypomniał, że w pilotażu uczestniczyli pacjenci w zaawansowanym stadium choroby, leczeni w warunkach szpitalnych. – Ratowanie pacjenta, który jest na samym początku tej drogi (które może się odbywać w POZ) to są tysiące złotych. Na dziś kwota uratowania kończyny w warunkach ambulatoryjnych to ok. 15 tys. zł – poinformował. 

Paradoks wskazany przez ekspertów z PTLR polega na tym, że dziś dla szpitali dobre i skutecznie leczenie zaawansowanej stopy cukrzycowej jest nieopłacalne. – Pacjenci zapełniają szpitale, ale „bramka wejścia” jest ustawiona na poziomie wyłącznie poważnych powikłań – powiedział prezes PTLR. – Wtedy albo finansujemy im drogie leczenie, albo od razu amputujemy. W przypadku tej drugiej opcji szpital może mieć dodatni wynik finansowy. Jeśli zdecyduje się na długie i dobre leczenie pacjenta, wtedy jest „karany” finansowo – dodał.
Druga strona medalu, przywołana przez dr. Lipińskiego, to są jednak koszty opieki nad pacjentem już po amputacji. 

Przeczytaj także: „ADA i EASD aktualizują zalecenia w sprawie postępowania z cukrzycą typu 2 u dorosłych”.