Nowe nadzieje dla chorych z rakiem urotelialnym

– Nadszedł czas na systemowe zajęcie się chorymi na raka pęcherza, premiowanie kompleksowej i skoordynowanej opieki, a także na refundację nowoczesnych – zgodnych z rekomendacjami europejskich i światowych towarzystw naukowych – technologii, które przedłużają życie chorym i dbają o jego jakość – mówi dr Łukasz Kuncman.

Rak pęcherza moczowego był w 2022 r. czwartym najczęściej diagnozowanym nowotworem złośliwym wśród polskich mężczyzn i stanowił czwarty nowotwór o największej liczbie zgonów. Na temat sposobów leczenia, na jakie mogą liczyć chorzy, a także ich niezaspokojonych potrzeb w zakresie diagnostyki i nowoczesnych technologii rozmawiamy z dr. hab. n. med., prof. UM w Łodzi Łukaszem Kuncmanem z Zakładu Teleradioterapii, kierownikiem Pracowni Radioterapii Stereotaktycznej, Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. Mikołaja Kopernika w Łodzi.

Rak urotelialny jest najczęstszym typem raka pęcherza moczowego. Ten typ nowotworu może umiejscowić się również w obrębie moczowodu i miedniczki nerkowej. Rzadszymi typami histopatologicznymi (mikroskopowymi) raka pęcherza są mięsaki lub nowotwory gruczołowe i płaskonabłonkowe.

W przypadku raka urotelialnego 70 proc. pacjentów to mężczyźni. Zachorowalność to 5–7 proc. wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe wśród mężczyzn. Co roku umiera z jego powodu ok. 3900 pacjentów. W większości przypadków nowotwór ten dotyka osoby starsze. Wśród czynników ryzyka największym jest palenie tytoniu, które zwiększa możliwość zachorowania 3–4-krotnie. Inne czynniki ryzyka, takie jak narażenie związane z wykonywanym zawodem na czynniki chemiczne (m.in.aminy aromatyczne) czy w związku z przebytą terapią na niektóre cytostatyki lub przewlekłe zapalenia pęcherza moczowego, są znacznie rzadsze.

Czym się charakteryzuje rak pęcherza i jakie są jego objawy?

Najczęstszym, wczesnym objawem zachorowania na raka pęcherza moczowego jest bezbolesny krwiomocz, który występuje u 80–85 proc. chorych. Mogą mu towarzyszyć bóle, pieczenie przy oddawaniu moczu, a w bardziej zaawansowanych stadiach choroby pojawia się ból w miednicy i utrata masy ciała.

Nowotwór pęcherza moczowego zazwyczaj dotyka osoby starsze – mediana zachorowania wynosi ok. 73 lat, ale często mamy pacjentów również 75–80-letnich. Niestety chorzy często bagatelizują niespecyficzne objawy raka i trafiają do lekarza z wysokim stopniem zaawansowania.

Jak obecnie wygląda system opieki nad pacjentami z rakiem pęcherza moczowego? Jakie możliwości terapeutyczne są dostępne dla chorych w naszym kraju?

Pacjent, który zgłasza się do lekarza urologa z objawem krwiomoczu, zostaje objęty opieką systemową. Przede wszystkim stawiana jest diagnoza histopatologiczna, czyli pobiera się (zazwyczaj poprzez przecewkową elektroresekcję guza) materiał histopatologiczny z obrębu pęcherza. Następnie wykonywane są badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny. A następnie na podstawie wyników kwalifikuje się pacjenta do jednego z trzech głównych grup zaawansowania, czyli raka nienaciekającego mięśniówki, naciekającego mięśniówkę i stadium rozsiewu, zatem takiego poza możliwościami radykalnego leczenia miejscowego. Następnie wdrażane jest leczenie.

Jakie są rokowania pacjentów z rozpoznaniem raka pęcherza moczowego? Czy jest to choroba, którą można wyleczyć?

Rokowanie różni się w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Rak pęcherza moczowego zdiagnozowany we wczesnym, nieinwazyjnym stadium – a tak jest w przypadku 70 proc. pacjentów trafiających do lekarza – jest chorobą w 90 proc. wyleczalną. Chory zostaje wówczas poddany terapii obejmującej miejscowe leczenie urologiczne, czyli resekcję przezcewkową zmiany nowotworowej, ewentualnie uzupełnioną terapią dopęcherzową i może cieszyć się odzyskanym zdrowiem i pełnią życia.

Większy problem kliniczny stanowią osoby z chorobą rozpoznaną w zaawansowanym stadium. W przypadku chorych ze zdiagnozowanym rakiem naciekającym błonę mieśniową pęcherza moczowego, ale zlokalizowanym w obrębie pęcherza, ewentualnie węzłów chłonnych miednicy, stosujemy leczenie miejscowe. Jest to radykalna cystektomia poprzedzona chemioterapią neoadiuwantową lub wchodzącymi nowymi metodami leczenia okołooperacyjnego. Możemy zastosować także tzw. leczenie trójmodalne, gdzie po miejscowym usunięciu wykonuje się radiochemioterapię, która u wyselekcjonowanej grupy pacjentów pozwala zaoszczędzić pęcherz moczowy i wiąże się z podobnymi wynikami leczenia. W miejscowo zaawansowanym raku pęcherza moczowego u dobrze zdiagnozowanych pacjentów wskaźniki pięcioletniego przeżycia kształtują się od 35 do powyżej 70 proc.

Choroba rozsiana w czwartym stopniu zaawansowania nie kwalifikuje się do radykalnego leczenia miejscowego, a rokowanie jest bardzo niekorzystne. Do tej pory przy zastosowaniu aktualnych metod leczenia mediana przeżycia tych pacjentów wynosiła 13–15 miesięcy. Natomiast rokowanie to poprawia się znacznie w ostatnim czasie. Rak pęcherza moczowego jest jednym z tych nowotworów, w których odkrywane są nowe terapie onkologiczne. Znacząco poprawiają one długość życia pacjentów, nie pogarszając jakości życia.

Już kilka lat temu zarówno środowisko medyczne, jak i instytucje publiczne postulowały konieczność ustalenia standardów koordynowanej opieki nad pacjentami z rakiem pęcherza moczowego. Dlaczego do tej pory nie zostały wdrożone do systemu ochrony zdrowia w Polsce?

Rzeczywiście kilka lat temu były prowadzone prace nad modelami kompleksowej i koordynowanej opieki nad chorymi z rakiem pęcherza moczowego. Przykładem może być przygotowany wówczas z udziałem towarzystw naukowych raport dotyczący ścieżki pacjenta z tą chorobą. Natomiast w międzyczasie ewoluowała zarówno koncepcja Krajowej Sieci Onkologicznej, jak i sprawa refundacji. Dlatego aby nowy model opieki został wdrożony do systemu, potrzebujemy decyzji regulacyjnych oraz finansowych, czyli odpowiedniej taryfikacji skoordynowanego leczenia raka pęcherza moczowego w sposób MDT – czyli z udziałem zespołu wielodyscyplinarnego.

Z mojego punktu widzenia główną barierą, która powstrzymała wprowadzenie koordynowanej opieki nad chorymi z tym nowotworem, jest statystyka – tak, jak mówiliśmy, jest to nowotwór, który znajduje się dopiero na czwartym miejscu, jeśli chodzi o zachorowalność i umieralność. Priorytetem okazała się opieka nad pacjentami z częściej występującymi nowotworami, takimi jak rak płuca, piersi, prostaty czy jelita grubego. W tych zakresach zostały wdrożone już unity narządowe, które zapewniają kompleksową i koordynowaną opiekę chorym. Podwyższają one finansowanie jednostek realizujących terapię wedle określonych norm.

Natomiast w tej chwili nadszedł czas na systemowe zajęcie się chorymi na raka pęcherza – premiowanie kompleksowej i skoordynowanej opieki, a nie tak, jak obecnie, czyli płacenie za pojedyncze procedury. Utrudnia sprawę fakt, że nowotwór ten dotyczy osób starszych. Opieka jest często zlokalizowana w Polsce w sposób rozproszony, a starsi pacjenci często nie mogą dojechać do głównych ośrodków. Jest to jednak wyłącznie kwestia wypracowania nieco innych schematów leczenia, budowania współpracy między dużymi a lokalnymi ośrodkami.

Jak wygląda możliwość udostępnienia efektywnych metod leczenia chorych na miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego raka urotelialnego od pierwszej linii leczenia? Czy istnieją w tym zakresie terapie, w tym terapie skojarzone, na które czekają lekarze i pacjenci?

Rozpoznanie raka w postaci niekwalifikującej się do leczenia miejscowego oraz w stadium rozsiewu sprawiało, że przy zastosowaniu starej metody leczenia, jaką była chemioterapia oparta na związkach platyny, przeżycie wynosiło zaledwie kilkanaście miesięcy. Z aktualnych wytycznych praktyki klinicznej opracowanych przez międzynarodowe gremia – ESMO czy NCCN – wynika, że preferowaną opcją leczenia jest połączenie terapii celowanej z immunoterapią, czyli pembrolizumabu z enfortumabem wedotyny i wdrożenie terapii już w pierwszej linii leczenia.

Wdrożenie tego typu leczenia jest dla pacjentów z rakiem pęcherza jedną z większych nadziei, ponieważ w badaniach trzeciej fazy EV-302 (KEYNOTE-A39) wykazano znamienne i klinicznie istotne wydłużenie przeżycia bez progresji choroby i przeżycia całkowitego. Naukowcy wykazali, że dzięki zastosowaniu leczenia skojarzonego mediana przeżycia chorych wzrasta z 16 do 31,5 miesiąca. Na zaimplementowanie takiej opcji leczenia wskazują także polskie wytyczne kliniczne, a jej refundacja jest jedną z bardziej oczekiwanych.

Jakie opcje mają lekarze dla pacjentów, u których nie można wdrożyć standardowego schematu leczenia pierwszego rzutu? Czy istnieją w tym zakresie niezaspokojone potrzeby kliniczne?

Jako onkolog radioterapeuta mogę powiedzieć, że pacjent, który nie może być zakwalifikowany do leczenia miejscowego z powodu zbyt dużego zaawansowania choroby, zazwyczaj jest osobą starszą, często z licznymi chorobami towarzyszącymi, również z niewydolnością nerek. Może to bardzo ograniczać jego dostęp do możliwości zastosowania chemioterapii czasami w połączeniu z konsolidującą immunoterapią. Więc zastosowanie w pierwszej linii leczenia rozsianego (albo miejscowo zaawansowanego niekwalifikującego się do radykalnego leczenia miejscowego) raka urotelialnego skojarzenia enfortumabu wedotyny z pembrolizumabem jest jedną z niezaspokojonych potrzeb klinicznych. Na szczęście prace nad refundacją są w tej chwili bardzo zaawansowane. Docierają do nas pozytywne znaki regulatorów, z których wynika, że jest duża szansa na wdrożenie rekomendowanej terapii.

Niezaspokojoną potrzebą wydaje się także dostęp do szybkiej diagnostyki w kierunku raka pęcherza moczowego, do wykonania elektroresekcji przezcewkowej oraz szybki dostęp do badań obrazowych, szczególnie rezonansu magnetycznego, dzięki którym można racjonalnie ocenić stopień zaawansowania choroby. W zakresie leczenia miejscowego jest dostęp do lepszej refundacji najbardziej precyzyjnych form leczenia miejscowego, czyli robotycznej cystektomii i radioterapii adaptacyjnej.