SPECJALIZACJE
 
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Prof. Jan Kuś: Leczenie przeciwfibrotyczne może być przyszłością terapii alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych
 
- AZPP i IPF trudno różnicować, choć przyczyny tych schorzeń są inne. Ponad 40 proc. chorych z rozpoznanym IPF miało w istocie postać przewlekłą AZPP, co potwierdza trudności diagnostyczne. Jednak w zasadzie losy chorego są podobne, bo jeśli nie znamy antygenu i chory pozostaje w środowisku, włóknienie postępuje i dochodzi do niewydolności oddychania. Postać przewlekła także bardzo słabo odpowiada na leczenie immunosupresyjne - mówi prof. Jan Kuś z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP) jest spowodowane zarówno narażeniem środowiskowym jak i pewnymi predyspozycjami genetycznymi. Jakie mogą być przyczyny środowiskowe?
- Chodzi tu o narażenie na organiczne alergeny wziewne, które częściej występują w środowisku wiejskim niż miejskim . Najczęstsze to antygeny ptaków znajdujące się w odchodach oraz pyle (zwanym pudrem) z pierza oraz antygeny pochodzące z bakterii i grzybów pleśniowych żyjących np. w pleśniejącym sianie i innych resztkach roślin . Okazuje się jednak, że alergenów organicznych istnieje bardzo dużo. Swoją rolę w wywoływaniu alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych odgrywają również alergeny nieorganiczne, choć te nie są pełnowartościowe jeżeli chodzi o powodowanie choroby. Dopiero po połączeniu z białkami organizmu zachowują się jak alergeny pełne i wywołują chorobę.

Czy wiadomo jakie geny predysponują do zachorowania na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych?
- Nie do końca. Genetyczne predyspozycje sprzyjają określonej reakcji organizmu. Nie wiadomo jednak na czym dokładnie to polega, a geny warunkujące tę skłonność nie zostały zidentyfikowane. Tym niemniej wiadomo, że tak jest. Za przykład mogą służyć hodowcy gołębi. Nie wszyscy spośród nich chorują, ale około 60 procent ma we krwi przeciwciała przeciwko antygenom gołębi. Ich organizm więc rozpoznaje te antygeny. Podobnie jest z narażeniem na inne antygeny. Na przykład na drobnoustroje żyjące w wilgotnym sianie. Dlatego rolnicy również są narażeni na zachorowanie na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, choć oczywiście nie wszyscy chorują.

Jakie czynniki muszą zostać spełnione, aby zachorować na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych?
- Pewną rolę odgrywa intensywność narażenia oraz podatność genetyczna. Jeżeli narażenie jest intensywne często dochodzi do ostrych objawów, które przypominają chorobę infekcyjną. Chory kaszle, ma duszność, gorączkę i bóle stawów. Można powiązać te objawy z narażeniem, bo one występują w kilka godzin po narażeniu jakim może być czyszczenie gołębnika lub praca przy zbiorze siana. Zmiany spowodowane ostrą postacią zapalenia pęcherzyków płucnych często cofają się samoistnie po przerwaniu narażenia. Jeżeli tak się nie dzieje istnieją wskazania do zastosowania leczenia sterydami. Ta postać rokuje lepiej niż przewlekła postać alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych.

No właśnie. I ta postać przewlekła sprawia o wiele więcej problemów.
- Zgadza się. Postać przewlekła częściej występuje przy niewielkim narażeniu na antygeny. Chory często nie zdaje sobie sprawy z tego, że antygeny występują w jego otoczeniu. Tym trudniejsze staje się rozpoznanie, bo jego podstawę stanowi dobry wywiad. Tymczasem objawy rozwijają się bardzo powoli, od bardzo dyskretnych, które wolno narastają w ciągu lat. Tym samym związek między objawami a narażeniem zaciera się, jest bardzo trudny do zauważenia zarówno przez chorego jak i lekarza, jeżeli nie jest wystarczająco wnikliwy przy zbieraniu wywiadu. Dlatego tę postać najczęściej rozpoznaje się już na etapie włóknienia płuc. Z tego powodu postać przewlekła jest bardzo niebezpieczna. Stanowi przyczynę włóknienia płuc, które bardzo przypomina idiopatyczne włóknienie płucn (IPF). F. Morell, badacz z Barcelony opublikował ostatnio pracę wskazującą, że ponad 40 proc. chorych z rozpoznanym IPF miało w istocie postać przewlekłą AZPP, co potwierdza trudności diagnostyczne. Jednak w zasadzie losy chorego są podobne, bo jeśli nie znamy antygenu i chory pozostaje w środowisku, włóknienie postępuje i dochodzi do niewydolności oddychania. Postać przewlekła także bardzo słabo odpowiada na leczenie immunosupresyjne. Dodatkowo istnieją przypuszczenia, ze nawet po przerwaniu narażenia, włóknienie postępuje nadal, dlatego rokowanie w przewlekłej, włókniejącej postaci jest podobne jak w IPF.

Co może pomóc w różnicowaniu między przewlekłą postacią alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych a IPF?
- W mojej opinii podobieństwa postaci przewlekłej alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych i IPF przeważają nad różnicami, dlatego różnicowanie jest niezmiernie trudne i wydaje się, że znaczna część chorych z uznanym IPF tak naprawdę choruje na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Objawy w postaci duszności, zmniejszenia pojemności życiowej płuc, zaburzeń wymiany gazowej w płucach i związanym z tym niedotlenieniem są takie same w obydwu chorobach. Również obrazy radiologiczne poszczególnych etapów włóknienia mogą być bardzo podobne. Ale w alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych jest narażenie, natomiast w IPF tego czynnika nie ma. Dlatego tak ważny jest wywiad, o którym wspomniałem wcześniej. Niektórzy specjaliści proponują kwestionariusz zawierający pytania o narażenie na nawet około 200 możliwych antygenów, łącznie z bardzo rzadkimi, wręcz egzotycznymi. W obrazie tomografii komputerowej (TK) istnieją pewne, drobne różnice między IPF a AZPP. Jednym z przykładów jest mozaikowatość. W AZPP proces zaczyna się od dróg oddechowych, zajmuje więc oskrzeliki. Pogorszenie drożności oskrzelików powoduje różnice w dystrybucji powietrza w poszczególnych częściach płuc. To widać w TK w postaci tzw. mozaikowatości. Ten objaw nie powinien występować w IPF. Jednak w medycynie nie ma objawów posiadających 100 procent swoistości i czułości, więc jest to wskazówka pomocnicza. W rozpoznaniu może pomóc także histopatolog, jednak trzeba pamiętać, że wielu chorych zarówno z IPF jak i AZPP nie kwalifikuje się do przeprowadzenia biopsji i pobrania wycinka płuca. Diagnostyka inwazyjna jest niebezpieczna w chorobach śródmiąższowych. Chory narażony jest na powikłania łącznie z ryzykiem zgonu i z tym należy się liczyć. Jeśli jednak jest to możliwe po prawidłowej kwalifikacji poprzedzonej badaniami czynnościowymi płuc, w wycinku z płca chorego na AZPP spodziewamy się ziarniniaków, choć nie występują one często w postaci przewlekłej na etapie włóknienia.

Jakie jest obecnie standard leczenia AZPP postaci przewlekłej?
- W postaci przewlekłej od lat stosuje się leczenie immunosupresyjne, w pierwszym rzucie jest to prediozon, w drugim prednizon w połączeniu z azatiopryną. To leczenie jest jednak raczej oparte na opiniach ekspertów, a nie na randomizowanych badaniach. Niedawno ukazały się dwie prace z Kanady i USA, w których ich autorzy badali skuteczność leczenia immunosupresyjnego w postaci przewlekłej stosując metodę randomizacji. Wykazali, że to leczenie ma znikomy, nieistotny statystycznie wpływ na pojemność życiową płuc, choć jest zauważalny niewielki, korzystny wpływ na zdolność dyfuzyjną, czyli wskaźnik obrazujący przenikanie tlenu z powietrza do krwi. Badania te zostały wykonane na niedużym materiale, dlatego wymagają potwierdzenia. Wniosek jest jednak taki, że leczenie immunosupresyjne niewiele daje w postaci przewlekłej, włókniejącej AZPP. Dlatego też podejmowane są próby kliniczne leczenia przeciwfibrotycznego, czyli takiego jakie jest stosowane w IPF. Dzieje się tak dlatego, że ta komponenta włóknienia w AZPP ma bardzo duży udział. Badając pod mikroskopem wycinki z płuc chorego na przewlekłą, włókniejącą postać AZPP można znaleźć fragmenty identycznego utkania jak w IPF. Dlatego istnieje koncepcja, aby w AZPP również hamować włóknienie poprzez leki antyfibrotyczne. Takie badania są w toku, choć jeszcze nie zostały opublikowane.

Jaka jest Pana opinia na temat leczenia antyfibrotycznego w postaci przewlekłej AZPP? Ma przed sobą przyszłość?
- Tak, uważam, że może mieć zastosowanie, bo biorąc pod uwagę charakter procesu włóknienia oraz obraz radiologiczny w tomografii komputerowej, który przypomina IPF oraz obraz mikroskopowy, w którym stwierdzamy fibroblasty produkujące kolagen i zamieniające miąższ płuca w blizny, podobnie jak w IPF to hamowanie tych procesów może być zasadne. Skoro występują te same komórki i te same mediatory warto myśleć o tym samym leku.

Czy w takim razie te opinie ekspertów, na bazie których prowadzone jest standardowe leczenie AZPP nie powstały trochę na wyrost?
- Na pewno powstały w oparciu o doświadczenie i długotrwałą obserwację. Oczywiście mają one mniejszą wartość niż kliniczne badania randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane, ale nie mamy takich badań. Choroba AZPP jest chorobą rzadką, chorzy są bardzo zróżnicowani, więc trudno jest skompletować próbę do badania.

Jakie jest więc uzasadnienie dla leczenia immunosupresyjnego, jeśli nie pomaga ono na włóknienie?
- Może pomóc na element zapalenia, który jest znacznie większy w AZPP niż w IPF co odgrywa rolę w różnicowaniu między AZPP i IPF. Poza tym trudno chorego pozostawić bez leczenia. Nie spodziewamy się natychmiastowego efektu, ale na przykład po trzech miesiącach chory wskazuje, że czuje się lepiej. Obiektywnie analizujemy tą poprawę poprzez badania radiologiczne oraz wszechstronne badania czynnościowe, które pokazują funkcjonowanie chorego. Jeżeli jest rzeczywista, udokumentowana obiektywnymi badaniami poprawa leczenie będzie kontynuowane, jeśli nie – należy się z niego wycofać. Dlatego bywa, że chorzy z brakiem skuteczności leczenia farmakologicznego są kwalifikowani do przeszczepienia płuc tym bardziej, że chorzy na AZPP są z reguły młodsi niż ci zapadający na IPF.

Kiedy najlepszą opcją terapeutyczną jest przeszczepienie?
- Nie jest to oczywiście metoda powszechna, a wskazania do przeszczepienia płuc u chorych na choroby śródmiąższowe (do których oczywiście należy AZPP) są precyzyjnie określone i opublikowane ostatnio w prestiżowym, międzynarodowym czasopiśmie The Journal of Heart and Lung Transplantation w 2015r w styczniowym wydaniu. Chorzy na AZPP powinni z takich samych powodów kwalifikować się do przeszczepienia jak chorzy na IPF. Jeżeli na podstawie przewlekłej obserwacji klinicznej stwierdzamy, że nie ma poprawy po leczeniu farmakologicznym, w obrazie TK cechy włóknienia postępują, wskaźniki czynności płuc pogarszają się to należy zgłosić chorego do ośrodka, który wykonuje przeszczepienia płuc. Zgodnie z wyżej podaną publikacją, która jest rodzajem wytycznych, wskazaniem do skierowania są: pojemność życiowa płuc mniejsza niż 80% należnej, i/lub zdolność dyfuzyjna -DLco mniejsza niż 40% należnej, ograniczenie aktywności z powodów oddechowych, potrzeba podawania tlenu nawet gdy dotyczy ona tylko wysiłku oraz brak poprawy po wspomnianym leczeniu farmakologicznym. Dodatkowo są w tej publikacji dokładnie wymienione wskazania do wpisania chorego na listę oczekujących na przeszczepienie. Trzeba także pamiętać, że przeszczepienie nie odbędzie się z dnia na dzień. Już wcześniej należy więc nawiązać kontakt z ośrodkiem transplantacyjnym. Jak wspomniałem chorzy na AZPP są młodsi niż ci chorujący na IPF. Tym samym znika więc bariera wieku, która ogranicza kwalifikację do przeszczepienia oraz wiele związanych z wiekiem chorób towarzyszących.
 
Patronat naukowy portalu:

prof. dr hab. n. med. Halina Batura-Gabryel, kierownik Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
 
 
© 2018 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe