SPECJALIZACJE
 
Partner strategiczny
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Prof. Tomasz Targowski: Rozpoznanie i leczenie zapalenia płuc tylko po badaniu radiologicznym
 
Działy: Wywiad tygodnia
- Przy ograniczonej dostępności badań radiologicznych w opiece ambulatoryjnej istnieje obawa, że część zapaleń płuc leczonych ambulatoryjnie może być rozpoznawana bez zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej. Tymczasem wytyczne Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków są jednoznaczne - nie wolno rozpoznawać i leczyć zapalenia płuc bez wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej – mówi prof. Tomasz Targowski z Kliniki i Polikliniki Geriatrii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.
Zapalenia płuc to ciągle gorący temat. Z jakiego powodu?

Zakażenia układu oddechowego, w tym zapalenia płuc stanowią jedną z najczęstszych przyczyn zgonów na świecie, a sytuacja jest tym bardziej poważna wśród osób w wieku podeszłym. Zapalenie płuc stanowi poważne zagrożenie dla osób po 60-tym roku życia, o czym świadczą wskaźniki hospitalizacji w tej grupie w Polsce, które określono dzięki danym zebranym na potrzeby map potrzeb zdrowotnych. To i tak wierzchołek góry lodowej, bo według szacunków jedynie około 25 procent zapaleń płuc leczonych jest w naszym kraju w szpitalu. Według danych z 2012 roku, w Polsce współczynnik hospitalizacji bez względu na przyczynę zapalenia płuc wynosi 150 przypadków na 100 tys. ludności, co oznacza, że w szpitalu leczy się z powodu zapalenia płuc jedynie 150 osób na 100 tys. mieszkańców. Tymczasem na Węgrzech współczynnik wynosi 246, a w Finlandii – 516 na 100 tys. mieszkańców. Nie sądzę, aby to były kraje notujące więcej zachorowań na zapalenie płuc. Wskazuje to jednak na to, że w Polsce o wiele więcej chorych leczonych jest ambulatoryjnie. Stąd warto znać aktualne rekomendacje w tym zakresie.

Z czego wynika niski odsetek hospitalizacji z powodu zapalenia płuc? Czy z trudniejszego rozpoznania na przykład u osób starszych?

Na razie analizujemy to zjawisko i trudno wskazać jedną przyczynę tego stanu rzeczy. Trudności diagnostyczne rzeczywiście mogą pojawiać się u osób starszych ze względu na to, że zapalenia płuc u osób w podeszłym wieku mogą przebiegać w sposób nietypowy, z małą manifestacją kliniczną objawów. To co podpowiada doświadczenie kliniczne, to fakt, że najbardziej charakterystyczne i burzliwe objawy zapalenia płuc zdarzają się przeważnie u młodych, silnych mężczyzn, ze sprawnym układem immnunologicznym. Osoby starsze często chorują inaczej. Objawy u nich są mniej nasilone i niejednoznaczne, a często gorączka, kaszel, czy na przykład zespół majaczeniowy składane są na karb innych schorzeń przewlekłych i podeszłego wieku. Nie wydaje się, aby odsetek zachorowań jako takich był w Polsce mniejszy niż w innych krajach. Nie można jednak wykluczyć, że niski odsetek hospitalizacji wynika z różnic kulturowych. Nie tyle może z mniejszej dostępności do lekarza, ale z mniejszej skłonności do hospitalizowania naszych chorych na przykład przez lekarzy rodzinnych szczególnie na terenach odległych od dużych aglomeracji miejskich. Chodzi więc o lekarzy, którzy starają się rozwiązać problem zachorowania na zapalenie płuc w warunkach ambulatoryjnych, a do szpitala zostają skierowani ci pacjenci, którzy mają najcięższe objawy lub sami pojawiają się na izbach przyjęć, czy szpitalnych oddziałach ratunkowych. Jednak takie wytłumaczenie wymagałoby bardziej szczegółowych analiz epidemiologicznych.

Kiedy można leczyć ambulatoryjnie, a kiedy wskazany jest jednak szpital? Co mówią rekomendacje?

Nowe rekomendacje dotyczące postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego pojawiły się w 2016 roku. Zostały stworzone w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Te rekomendacje odnośnie leczenia ambulatoryjnego zapalenia płuc są jednoznaczne i poparte wynikami różnych badań. W rekomendacjach jest powiedziane wprost, że rozpoznawanie zapalenia płuc i wdrażanie leczenia antybiotykiem bez wcześniejszego potwierdzenia choroby w badaniu radiologicznym niepotrzebnie naraża chorego na wystąpienie działań niepożądanych stosowanych antybiotyków. Z drugiej strony przyczynia się do narastania lekooporności bakterii powodujących infekcję. Odnośnie decyzji, czy zastosować hospitalizację znaczenie ma ocena kliniczna pacjenta. Istnieje wiele algorytmów klinicznych, które pomagają lekarzom w podjęciu decyzji o hospitalizacji. Jednym z prostszych i od dawna sosowanych jest skala CURBP 65, w której wyższa punktacja oznacza wyższe prawdopodobieństwo skierowania chorego do szpitala. Przy objawach mniej nasilonych, pomimo świeżych zmian zapalnych widocznych w obrazie radiologicznym, ale gdy chory nie ma liczby oddechów przekraczającej 30 na minutę, nie ma niedociśnienia, bądź nie jest pacjentem w wieku podeszłym, możemy leczyć chorego w warunkach ambulatoryjnych. Natomiast w razie niepowodzenia terapii ambulatoryjnej, natychmiast należy chorego skierować do szpitala. Stąd, jak widać, wszystko zależy od kompetencji lekarza oceniającego pacjenta. Hospitalizacji na pewno wymaga chory z nasilonymi objawami oraz licznymi innymi schorzeniami, które go obciążają.

Czyli decyzja o hospitalizacji opiera się na tym jak rozległe jest zapalenia a nie na rodzaju antybiotyku, który byłby dla chorego optymalny?

Tak, ale należy pamiętać, że o ostatecznym wyborze antybiotyku do leczenia zapalenia płuc decyduje przede wszystkim wynik badania bakteriologicznego. Jeżeli chodzi o kwestię leczenia zapalenia płuc w warunkach ambulatoryjnych, standardem jest leczenie tzw. empiryczne. Oznacza to podjęcie próby terapii antybiotykami I rzutu bez ustalenia rozpoznania bakteriologicznego. W praktyce chodzi o antybiotyki skierowane przeciw patogenom najczęściej wywołującym zapalenie płuc. Jeżeli zapalenie płuc pojawia się jednak w warunkach szpitalnych, należy ustalić rozpoznanie bakteriologiczne, bo tu najczęściej mamy do czynienia z patogenami wywołującymi najcięższe zapalenia, które są często oporne na antybiotyki. Zasadą jest jednak, że jeżeli do lekarza w warunkach ambulatoryjnych trafia pacjent z objawami fizykalnymi zapalenia i zmianami w miąższu płuc, to nie jest bezwzględnie konieczne wykonanie badania bakteriologicznego. Jeżeli zaś terapia empiryczna nie przynosi rezultatu, należy wykonać posiew plwociny, aspiratu oskrzelowego i/lub krwi, a także szereg badań uzupełniających.

Wrócę jednak do kwestii badania radiologicznego. Co się dzieje, jeśli nie jest jednoznaczne?

Nie wyobrażam sobie niemożności rozpoznania zapalenia płuc w obrazie radiologicznym. Przy obecnym stanie wiedzy i postępie technologicznym nie ma miejsca na wątpliwości. Jeżeli wynik klasycznego badania radiologicznego klatki piersiowej jest niejednoznaczny to mamy do dyspozycji tomografię komputerową. Oczywiście czasem może być konieczność sięgnięcia do historii badań, bo chory może mieć stare zmiany włókniste w miąższu płuc, które są pozostałością dawnych procesów chorobowych bądź też choruje na jakąś przewlekłą chorobę płuc, która powoduje zagęszczenia w miąższu nie wymagające antybiotykoterapii.

W jaki sposób należy dobrać antybiotyk w warunkach ambulatoryjnych szczególnie, gdy pacjentem jest osoba starsza przyjmująca już leki z racji innych schorzeń?

W I rzucie należy zastosować antybiotyki beta-laktamowe, czyli amoksycylinę, bądź ampicylinę, bądź amoksycylinę z kwasem klawulanowym ze względu na to, że te leki swoim spektrum działania obejmują patogen Streptococcus pneumoniae, który najczęściej w naszym kraju odpowiada za zapalenia płuc, w szczególności za tzw. zapalenia płuc pozaszpitalne. Dopuszczalne jest również zastosowanie w I rzucie makrolidów, zwłaszcza u młodych dorosłych osób z łagodnym przebiegiem zapalenia i bez chorób współistniejących, albo u tych chorych, u których podejrzewany etiologię atypową zapalenia.

Jakie antybiotyki są do dyspozycji w warunkach szpitalnych?

W sytuacji, kiedy nie pomaga terapia ambulatoryjna i chory zostaje skierowany do szpitala, antybiotykami II rzutu są cefalosporyny III generacji. Najczęściej są to preparaty podawane dożylnie i co więcej w szpitalu najczęściej stosuje się połączenie dwóch antybiotyków: cefalosporyn III generacji z makrolidem, albo z chinolonem. To wynika z ryzyka lekooporności bakterii. Stąd wybieramy maksymalnie szerokie spektrum działania, dopóki nie zostanie wyizolowana bakteria odpowiedzialna za chorobę.

Jakie najczęściej lekarze popełniają błędy przy antybiotykoterapii?

Największy problem stanowi narastanie lekooporności bakterii na antybiotyki. Bakterie bardzo szybko uczą się obrony przed naszymi próbami zniszczenia ich. De facto największym błędem popełnianym przez lekarzy, ale też i przez samych pacjentów jest albo stosowanie antybiotyków bez potrzeby np. w wirusowym zapaleniu oskrzeli, albo przedwczesne kończenie antybiotykoterapii. Należy pamiętać, że leczenie niepowikłanego, pozaszpitalnego zapalenia płuc powinno trwać minimum 7 dni, albo zostać zakończone trzy dni po ustabilizowaniu się stanu pacjenta – opanowaniu gorączki, zmniejszeniu kaszlu, itp. Bywa jednak tak, że chorzy, którzy poczują się lepiej przerywają przyjmowanie antybiotyku. A lekarze popełniają ten błąd, że na zwykłą infekcję wirusową ordynują antybiotyk. Zdarza się też, że wymusza to sam pacjent, który niejednokrotnie żąda przepisania antybiotyku, nawet „na zapas”, gdyby coś się zadziało np. podczas wyjazdu na wakacje lub ferie zimowe. Tymczasem, tak jak wspomniałem, narasta oporność na antybiotyki i stąd bardzo ważne jest, aby ich nie wykorzystywać bez uzasadnionej potrzeby. Lekarzy należy uczulać, aby oszczędnie wykorzystywali antybiotyki. Nie wolno nimi szafować.

Czy antybiotykooporność narasta także wraz z wiekiem?

Nie, wiek nie ma tu nic do rzeczy, no może nie bezpośrednio, choć pośrednio może mieć znaczenie o ile uwzględnimy fakt, że osoby w starszym wieku wymagają często przewlekłej opieki w zakładach opiekuńczych, w domach opieki, czy częściej przebywają w szpitalach. To może mieć znaczenie, bo zwiększa ryzyko zakażenia patogenami wielolekoopornymi. W tym sensie osoby starsze są bardziej narażone na infekcje bakteriami antybiotykoopornymi.

Co można powiedzieć o najczęstszych reakcjach z innymi lekami? Czy można obawiać się o alergię?

Można obawiać się o reakcję nadwrażliwości na antybiotyki, która może mieć charakter alergiczny bądź niealergiczny. Antybiotykoterapii towarzyszy również obawa o działania niepożądane antybiotyków. Może to być reakcja toksyczna związana ze zbyt dużą dawką, niedostosowaną do stopnia niewydolności nerek lub uszkodzenia wątroby. Ryzyko toksyczności rośnie w razie jednoczesnego stosowania antybiotyków z lekami hamującymi układ cytochromu P450, czyli ważnego szlaku enzymatycznego w naszym organizmie. Dzieje się tak, gdy np. stosujemy jednocześnie niektóre leki krążeniowe lub przeciwdepresyjne z antybiotykami z grupy chinolonów lub makrolidów. Nie wszyscy o tym wiedzą, ale cytochrom ten hamowany jest również przez zwykły sok grejpfrutowy, którego nie powinno się pić podczas przyjmowania tych antybiotyków. W grę wchodzą również interakcje z innymi lekami, w szczególności dotyczy starszej populacji. Na przykład należy pamiętać, że antybiotyki beta-laktamowe stosowane u chorych przyjmujących antykoagulanty mogą powodować wzrost ryzyka krwawień. U osób, które stosują allopurynol zwiększa się ryzyko reakcji skórnych – wysypek, jeżeli jednocześnie pacjenci są leczeni aminopenicylinami. Z kolei makrolidy, w tym popularna azytromycyna zwiększają ryzyko zaburzeń rytmu serca.

Czy zawsze kwestia wyboru antybiotyku jest jednoznaczna?

Raczej tak, jeżeli chodzi o zapalenia leczone w warunkach ambulatoryjnych. Dyskutuje się często kwestię optymalnego doboru antybiotyku w warunkach szpitalnych biorąc pod uwagę stan pacjenta, rozległość choroby, schorzenia towarzyszące, wydolność nerek, wątroby, itp.
 
Patronat naukowy portalu:

prof. dr hab. n. med. Halina Batura-Gabryel, kierownik Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
 
 
© 2017 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe