Prof. Władysław Pierzchała: wytyczne BTS dotyczące tlenoterapii ratunkowej zalecają racjonalne dawkowanie w POCHP

Tlenoterapia ratunkowa osób chorych na POCHP musi być prowadzona ostrożnie. Ci chorzy wymagają innego podejścia niż inni chorzy w stanach nagłych. O wytycznych British Thoratic Society dotyczących tlenoterapii ratunkowej mówi prof. Władysław Pierzchała, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Kiedy tlenoterapia ratunkowa w POCHP wydaje się niezbędna?
- To trudne pytanie, ponieważ ani żadne wytyczne, ani inne kryteria nie wskazują kiedy należy włączyć tlenoterapię ratunkową w POCHP. Można powiedzieć ogólnie, że tlenoterapia ratunkowa w POCHP jest potrzebna wówczas, kiedy saturacja hemoglobiny tlenem mierzonej pulsoksymetrycznie (SaO2) spadnie o co najmniej 3 proc w stosunku do poziomu notowanego w stabilnym okresie choroby. Jest to jednak zależne od zaawansowania choroby. Jeżeli więc chory na POCHP utrzymuje saturację na poziomie 96 procent i spadnie ona do 93 procent, powinien już otrzymać tlenoterapię ratunkową. Jednak z drugiej strony chorzy na zaawansowaną POCHP często dobrze tolerują nawet sporą hipoksemię, SaO2 nawet w granicach 90-92 procent przy ciśnieniu parcjalnym tlenu (PaO2) poniżej 60 mmHg. Funkcjonują dobrze, mimo że tutaj byłyby już wskazania do przewlekłej tlenoterapii. Dla tlenoterapii ratunkowej ważna jest dynamika spadku utlenowania krwi (np. podczas zaostrzenia choroby), dla tlenoterapii przewlekłej istotne jest stałe niskie utlenowanie krwi w stabilnym okresie choroby optymalnie leczonej farmakologicznie. Ratunkowa tlenoterapia chorych na POChP dotyczy nie tylko jej zaostrzeń, ale również wszystkich innych stanów przebiegających z hipoksemią (tak jak to ma miejsce u osób dotychczas zdrowych). Są nimi np. zator tętnicy płucnej, odma opłucnowa i inne stany nagłe.

Czyli grupa chorych na POCHP nie jest jednolita.
- Tak. Część chorych charakteryzuje się brakiem niewydolności oddechowej hipoksemicznej i ci powinni być traktowani w razie konieczności tlenoterapii ratunkowej jak wszyscy inni chorzy. Leczenie ratunkowe tlenem u tych osób powinno nastąpić wtedy, kiedy saturacja spadła o więcej niż 3 procent wartości wyjściowej. Pozostali chorzy z niewydolnością oddechową hipoksemiczną powinni być przewlekle leczeni tlenem w warunkach domowych. U tych chorych każde obniżenie SaO2 powinno być traktowane jako potrzeba leczenia ratunkowego z zastrzeżeniem, że docelowe SaO2 nie może przekraczać 92 proc.

Czy wytyczne brytyjskie różnicują to podejście do tlenoterapii ratunkowej w POCHP?
- Te wytyczne przede wszystkim wskazują w sposób ogólny na postępowanie w przypadkach nagłych, kiedy leczenie tlenem stanowi terapię ratunkową. Ale British Thoratic Society zastrzega, że te wytyczne mają ograniczenia w stosunku do chorych na POCHP. Wskazuje się, że co prawda podczas leczenia ratunkowego należy podawać tlen o przepływie 15 litrów na minutę, aby utrzymać wysoką saturację, ale w przypadku chorego na POCHP ze względu na ryzyko hiperkapni (retencja dwutlenku węgla we krwi), czyli niewydolności oddechowej całkowitej, trzeba zmniejszyć przepływ tlenu i stosować tlenoterapią tak, aby saturacja wynosiła nie 94-98 jak w przypadku innych chorych, ale 88 – 92 proc. Dlaczego jest takie zastrzeżenie? Ponieważ ich oddychanie jest napędzane niskim ciśnieniem parcjalnym tlenu, czyli niewielką hipoksemią. Względny niedostatek tlenu pobudza ich ośrodek oddechowy przez chemoreceptory kłębka szyjnego. Jeżeli tym chorym podamy w sytuacji ratunkowej wysoką ilość tlenu ( 15 litrów na minutę) i SaO2 wzrośnie np. do 98 proc. chorzy ci stracą napęd oddechowy. Mózg otrzyma informację, że tlenu jest dość i nie trzeba głęboko i szybko oddychać. Wówczas dochodzi do hipowentylacji pęcherzykowej. Tlenu jest we krwi dużo, ale wentylacja płuc, która usuwa CO2 jest dla tych potrzeb za mała. Tworzy się hiperkapnia (wzrost PaCO2 we krwi tętniczej), czyli ciężka - całkowita niewydolność oddechowa. Niebezpieczeństwo polega na tym, że barwa skóry chorego jest prawidłowa (nie ma sinicy), ale zapada on w śpiączkę oraz rozwija się kwasica oddechowa zagrażająca jego życiu.

Czyli chorych na POCH należy traktować ze szczególną ostrożnością.
- Wytyczne brytyjskie odnoszą się do tlenoterapii ratunkowej w ogóle, ale właśnie z tego powodu pojawiają się w nich zastrzeżenia, że wobec chorych na POCHP postępowanie należy modyfikować. Po pierwsze nie należy osiągać wysokiego utlenowania krwi, ponieważ ono znosi napęd hipoksemiczny, po drugie należy rozważyć w jaki sposób podawać choremu tlen, a sposoby są różne. Tlen można podać przy pomocy cewników donosowych, maski zwykłej, maski Venturi lub czy bezzwrotnej maski rezerwuarowej. Niektóre z tych masek i form podawania nie nadają się dla pacjentów z POCHP, ponieważ dostarcza za dużo tlenu i zniosą względną hipoksemię jako źródło napędu oddechowego. Najlepszym sposobem podawania tlenu chorym na POCHP w sytuacji ratunkowej jest maska Venturi. Brytyjczycy podkreślają jej znaczenie. Ona ma różne końcówki modyfikujące ilość podawanego tlenu. Chorzy na POCHP wymagają leczenia niskimi dawkami tlenu, nie więcej a raczej mniej niż 50 proc. w powietrzu oddechowym Wytyczne brytyjskie proponują rozpoczynanie tlenoterapii ratunkowej u osób chorych na POCHP od maski Venturi z odsetkiem tlenu 24 z jego przepływem 2-3 litry na minutę, a potem ewentualne zamianę na maskę 28 proc. z przepływem 6 litrów na min. i ewentualnie więcej, tak aby osiągnąć saturację na poziomie 88 – 92 proc. procent (nie więcej !).

Czy te maski dostępne są w Polsce?
- Są dostępne, ale rzadko stosowane. Są za drogie, poza tym wymagają orientacji w ich rodzajach różniących się odsetkiem dostarczanego tlenu przy odpowiednich jego wielkościach przepływu . Okazuje się jednak, że chorzy na POCHP uzyskują te same efekty tlenoterapii ratunkowej przy podawaniu tlenu przez cewnik donosowy. I to jest korzystniejsze dla samopoczucia chorych, ponieważ nie mają maski na twarzy, a jedynie cienkie rurki w nosie. Niedoskonałość tej metody podawania tlenu wynika z oddychania ustami, a nie przez nos. Minimalizuje ją ciągłe monitorowanie SaO2 i modyfikowanie przepływu tlenu.

Jakie znaczenie mają wytyczne?
- Przede wszystkim podnoszą znaczenie leczenia tlenem, ale z drugiej strony jasno wskazują, że nie zawsze duża ilość tlenu równa się optymalna terapia. Tak właśnie nie dzieje się u chorych na POCH (ze względów wyżej wspomnianych) . Dlatego samo „podłączenie” tlenu nie można uważać za zrealizowanie swojego obowiązku. Ponieważ nie zawsze tlenoterapia wysoką dawką jest dobra. I nie dotyczy to tylko chorych na POCHP, którzy nie potrafią ze względu na chorobę zwiększyć wentylacji. Do takich należą także osoby z innymi chorobami obturacyjnymi (ciężka astma, mukowiscydoza, rozstrzenia oskrzeli, zawężające zapalenie oskrzelików) oraz ze schorzeniami nerwowo-mięśniowymi (słaba przepona), lub zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa lub skoliozą (ograniczona ruchomość klatki piersiowej) Podobne problemy dotyczą osób bardzo otyłych ze zdrowymi płucami (obniżony napęd oddechowy) To wszystko są chorzy wymagający bardzo rozważnego leczenia tlenem nawet w sytuacji ratunkowej.

Konieczne jest monitorowanie saturacji.
- Tak i okazuje się, że sprowadzone jakiś czas temu do Polski tanie pulsoksymetry są nie do przecenienia. Swoim chorym zalecam je tak jak aparaty do mierzenia ciśnienia innej grupie chorych. Pulsoksymetr badając przezskórnie SaO2 wskaże, czy przewlekła terapia tlenem jest odpowiednio dawkowana oraz czy wykonywany wysiłek fizyczny nie powoduje spadku utlenowania, które indukuje wytwarzanie się nadciśnienia płucnego. Poza tym określane pulsoksymetrycznie SaO2 to jeden ze wskaźników życiowych (obok częstości tętna i oddechów oraz ciśnienia tętniczego krwi) i żaden lekarz w sytuacji ratunkowej nie może pozwolić sobie na zaniechanie tego badania.

Jakie mechanizmy powodują hipoksemię i hiperkapnię?
- Niewydolność hipoksemiczna, czyli niedostatek tlenu we krwi tętniczej jest spowodowany nieprawidłowym stosunkiem wentylacji do perfuzji ( przepływu krwi w płucach). Nie jest dobrze, jeśli jest wystarczająco dużo krwi, ale pęcherzyki płuc nie są wentylowane, albo odwrotnie (dobra wentylacja/zła perfuzja) . Czyli wszystkie choroby powodujące zaburzenie tej proporcji mogą powodować tzw. pierwszy typ niewydolności oddechowej. Są nimi np. pierwotne nadciśnienie płucne, zator tętnicy płucnej, choroby zwężające oskrzela, obturacyjne – astma, mukowiscydoza, POCHP . Inną przyczyną hipoksemicznej niewydolności oddychania jest zbyt mała ilość tlenu w powietrzu oddechowym, ale to czynnik niezależny od stanu zdrowia. Niewydolność drugiego typu –niewydolność całkowita wiąże się ze zbyt małą wentylacją pęcherzykową, która ma miejsce wtedy, gdy z pęcherzyków usuwana jest z powietrzem wydechowym za mała ilość dwutlenku węgla. Taka sytuacja powstaje gdy brak jest odpowiedniego napędu oddechowego, który nie kompensuje potrzeb metabolicznych ustroju (choroby O.U.N) oraz gdy ten prawidłowy lub nawet zwiększony napęd oddechowy nie może zrównoważyć zaburzeń mechaniki oddychania (POChP).

Niewydolność hipoksemiczna może występować bez hiperkapni, ale hiperkapniczna jest zawsze z hipoksemiczną. Hiperkapni nie można jednak zbadać prosta i tanią metodą bezkrwawą (tak jak SaO2), a tylko przez badanie pobranej krwi. Jest co prawda metoda pośrednia (kapnorfaficzna), ale nie została upowszechniona ze względu na jej małą dokładność i wysoką cenę. Dlatego tak ważne jest by nie stwarzać ryzyka hiperkapnii u chorych na POChP leczonych tlenem poprzez jego nadmierne dawkowanie. Jest to problem złożony ponieważ część najciężej chorych i tak ma stałą hiperkapnię. Wymagają oni leczenia nieinwazyjną wentylacją mechaniczną (dostępną w Polsce).

Które aspekty wytycznych brytyjskich mogłyby znaleźć zastosowanie w polskiej praktyce klinicznej?
- One w całości są bardzo atrakcyjne dla wszystkich lekarzy. Można byłoby zaczerpnąć z nich chociażby skale „wczesnego ostrzegania” do oceny stanu chorego poddawanego leczeniu ratunkowemu (podobnie jak skala APACHE jest u nas stosowana do chorego oceny ryzyka zgonu chorych przyjmowanych do leczenia w OIOM) Skala wczesnego ostrzegania powinna być stosowana przez internistów, ratowników, innych lekarzy np. SOR oraz izby przyjęć Jest skala, która ocenia stan chorego na podstawie częstość oddychania, SaO2, temperatury ciała, ciśnienia tętniczego krwi, częstości serca i stopień świadomości chorego. U nas w szpitalach stosuje się obowiązkowo skalę odżywienia bądź skalę geriatryczną, które mają znaczenie w leczeniu długoterminowym. Obligatoryjne powinny być również skale pozwalające na minimalizację zagrożeń życia w postępowaniu ratunkowym.

Poza tym bardzo ważne są aspekty tlenoterapii ratunkowej Leczenie tlenem to umiejętność lekarska. Tą umiejętność można i trzeba przekazać ratownikom medycznym. Niemal połowa wytycznych powinna stać się przedmiotem nauczania na kierunku ratownictwo medyczne.

Ważnym aspektem jest racjonalizacja dawkowania tlenu jako leku. Nie należy go stosować tylko dlatego, że jest dostępny. Jeżeli podaje się tlen z powodu duszności bez hipoksemii to należy to traktować jako błąd. . Można to potraktować jako zalecenie negatywne dla pneumonologów i internistów. Dużo chorych z dusznością charakteryzuje się hiperwentylacją z saturacją ok 100 procent.

Ogólnie, wytyczne BTS wskazują cel tlenoterapii i jej ograniczenia. Celem jest zawsze utrzymanie docelowego utlenowania krwi (dla większości chorych SaO2 94-98 proc.). Jest ono inne u chorych z ryzykiem hiperkapnii (SaO2 88-92 proc). Takie ograniczenia tlenoterapii dotyczą chorych z hipowentylacja pęcherzykowa. Ograniczenia leczenia ratunkowego tlenem dotyczą również tych chorych którzy nie mają hipoksemii nawet jeżeli są poddawane innym czynnością i terapią ratunkowym. Nie wymagają oni tlenoterapii. Podejmowanie decyzji w tym zakresie ułatwia ciągłe monitorowanie pulsoksymetryczne SaO2. Wskaźnik ten jest jednym z podstawowych wskaźników życiowych.

Na podstawie: BTS guideline for oxygen use In adults In Healthcare and emergency settings
O’Driscoll I wsp.Thorax 2017;72:1-90