Reumatologia pędzi, system stoi

Panie profesorze, 15 lipca 2026 r., podczas posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Reumatycznych stwierdził pan, że reumatologia przeszła drogę od medycyny bezsilnej do tej, która przywraca pełnosprawność i ratuje życie. Z jednej strony mamy ten fascynujący postęp kliniczny, a z drugiej wciąż widzimy niewydolny system. Z danych wynika, że opieki może wymagać nawet 9–9,5 mln Polaków, podczas gdy liczba poradni spadła o 11 proc., a średni czas oczekiwania na pierwszą wizytę to dziś około 190 dni. Jak ocenia pan ten rozdźwięk między możliwościami współczesnej reumatologii a realną przepustowością ochrony zdrowia?

Postęp ostatnich dwóch dekad jest faktem. Leki biologiczne i celowane syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby, strategia leczenia do celu (treat-to-target) oraz wczesna diagnostyka zmieniły rokowanie w reumatoidalnym zapaleniu stawów, spondyloartropatiach, toczniu rumieniowatym układowym czy układowych zapaleniach naczyń. Korzyść z tych terapii w dużej mierze zależy jednak od momentu ich wdrożenia. Dlatego jednym z najważniejszych wyzwań pozostaje zapewnienie pacjentom odpowiednio wczesnego dostępu do diagnostyki i skutecznego leczenia.

Międzynarodowe rekomendacje, w tym Europejskiego Sojuszu Stowarzyszeń Reumatologicznych (EULAR – European Alliance of Associations for Rheumatology), podkreślają znaczenie tzw. okna możliwości terapeutycznych. Chory z podejrzeniem zapalenia stawów powinien zostać oceniony przez reumatologa najlepiej w ciągu 6 tygodni od wystąpienia objawów, a leczenie modyfikujące przebieg choroby należy rozpocząć możliwie szybko po rozpoznaniu. To jest cel wyznaczony przez zalecenia, a nie opis rzeczywistości – opóźnienia diagnostyczne występują w wielu systemach ochrony zdrowia, nie tylko w Polsce.

W naszych warunkach istotna część opóźnienia powstaje jeszcze przed pierwszą wizytą u reumatologa. Przykładem jest chory z utrzymującym się obrzękiem stawu oraz problemami z poruszaniem się (na przykład utykaniem), bez poprzedzającego urazu – w takiej sytuacji należy uwzględnić możliwość zapalnej choroby stawów i odpowiednio wcześnie skierować pacjenta do specjalisty. Dlatego, obok zwiększania dostępności poradni, równie ważne jest właściwe kierowanie i kwalifikacja chorych, tak aby w pierwszej kolejności trafiali do nas pacjenci z podejrzeniem choroby zapalnej i autoimmunizacyjnej.

Te 190 dni oczekiwania to zresztą dla wielu chorych nie tylko statystyka, ale realne zagrożenie. Sam wskazywał pan, że w przypadku olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic lekarze mają zaledwie 48 godzin na wdrożenie terapii, by zapobiec trwałej utracie wzroku u pacjenta. Aby rozładować kolejki i ratować takich chorych, zapowiedział pan wprowadzenie skutecznego triażu. Kto – w dobie braków kadrowych – miałby stanowić to pierwsze sito i jak systemowo przygotować personel, by błyskawicznie wychwytywał pacjentów w stanach nagłych?

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic jest przykładem stanu wymagającego pilnego postępowania. Przy uzasadnionym podejrzeniu choroby, zwłaszcza z objawami ocznymi, glikokortykosteroidy należy włączyć natychmiast, nie czekając na potwierdzenie rozpoznania, a diagnostykę prowadzić równolegle. Podobnego trybu wymagają między innymi ciężkie postacie tocznia rumieniowatego układowego oraz zagrażające życiu zajęcie płuc w przebiegu twardziny układowej lub innej choroby układowej.

Ścieżki szybkiej diagnostyki olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (fast-track), z oceną reumatologiczną i ultrasonografią tętnic skroniowych i pachowych, zgodne z rekomendacjami EULAR, są w Polsce już realizowane – między innymi w Szczecinie, Krakowie i Sopocie. Doświadczenia tych ośrodków warto wykorzystać przy upowszechnianiu tego modelu w innych regionach.

Innym zagadnieniem jest wczesna identyfikacja pacjentów z podejrzeniem zapalenia stawów, którzy wymagają przyspieszonej konsultacji reumatologicznej. Triaż powinien opierać się na prostych, obiektywnych kryteriach zawartych w skierowaniu oraz na wstępnej ocenie przeprowadzonej przez przeszkoloną pielęgniarkę lub innego profesjonalistę ochrony zdrowia. Trwa pilotaż badający zgodność weryfikacji klinicznej lekarza i pielęgniarki u pacjentów z podejrzeniem zapalenia stawów. Jego wyniki pozwolą oszacować przydatność takiego modelu i mogą stanowić podstawę do opracowania szerszego systemu triażu. Takie podejście mogłoby usprawnić selekcję chorych i ułatwić kierowanie do reumatologa osób wymagających pilnej diagnostyki. Tutaj liczymy także na lepszą współpracę z lekarzami innych specjalności, szczególnie medycyny rodzinnej.

Jednak zanim pacjent w ogóle trafi na reumatologiczny triaż, najczęściej szuka pomocy u lekarza rodzinnego. Choroby reumatyczne to schorzenia niszczące serce, płuca czy nerki, a ich pierwsze objawy nierzadko w ogóle nie dotyczą stawów. Pacjenci krążą zatem między kardiologami a nefrologami. Jakich konkretnie narzędzi i jakiej edukacji potrzebuje dziś podstawowa opieka zdrowotna, by szybciej zdejmować tę maskę z choroby i od razu kierować chorego na właściwą ścieżkę?

Lekarz rodzinny jest dla reumatologa ważnym partnerem. Układowe choroby tkanki łącznej i zapalenia naczyń często manifestują się objawami pozastawowymi – śródmiąższową chorobą płuc, białkomoczem lub krwinkomoczem, zapaleniem osierdzia, objawem Raynauda czy niewyjaśnionymi objawami ogólnoustrojowymi. Od lekarza POZ nie oczekujemy postawienia ostatecznej diagnozy, lecz umiejętności rozpoznania symptomów sugerujących układową chorobę reumatyczną i odpowiednio wczesnego skierowania pacjenta do specjalisty.

Potrzebne są trzy elementy.

• Pierwszy to proste, praktyczne algorytmy identyfikacji objawów alarmowych, uwzględniające obraz kliniczny i pilność konsultacji specjalistycznej.
• Drugi – możliwość szybkiej porady u reumatologa, także w formie e-konsultacji.
• Trzeci – wspólne standardy współpracy POZ i reumatologii, wspierane systematyczną edukacją lekarzy rodzinnych.

Wspólnie ze środowiskiem lekarzy rodzinnych rozpoczęliśmy prace nad standardami współpracy w ramach opieki koordynowanej. Ich celem jest określenie, kiedy chory wymaga pilnej konsultacji, kiedy planowej, a kiedy może pozostawać pod opieką lekarza pierwszego kontaktu – także po ustabilizowaniu leczenia. Kluczowe znaczenie ma edukacja oparta na konkretnych przypadkach klinicznych i praktycznych zasadach podejmowania decyzji.

Gdy lekarz POZ wreszcie prawidłowo skieruje pacjenta, ten napotyka mur w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, która – jak już wspomnieliśmy – skurczyła się w ostatnich latach. Doskonale obrazuje to program wczesnego zapalenia stawów, gdzie skierowania nie mają odrębnego znacznika i pacjenci nierzadko utykają w ogólnej kolejce. Jakie rozwiązania organizacyjne zamierza pan wypracować z płatnikiem, aby nowo zdiagnozowani zyskali specjalną, płynną ścieżkę wejścia do specjalisty?

Obecnie skierowanie nie pozwala na etapie rejestracji w wystarczającym stopniu identyfikować pacjentów z podejrzeniem wczesnego zapalenia stawów, a kategoria „przypadek pilny” obejmuje bardzo zróżnicowaną grupę chorych. W efekcie osoby z wczesnym zapaleniem stawów często oczekują w tej samej kolejce co pacjenci stabilni.

Rozwiązanie jest w dwóch elementach.

• Pierwszy to możliwość odpowiedniego oznaczenia na e-skierowaniu podejrzenia zapalnej choroby reumatycznej na podstawie prostych kryteriów klinicznych, takich jak obrzęk stawów, zapalny charakter bólu kręgosłupa czy sztywność poranna trwająca ponad 30 minut. Badania laboratoryjne powinny mieć charakter uzupełniający, ponieważ prawidłowe wartości parametrów zapalnych nie wykluczają aktywnej fazy choroby.
• Drugi to wydzielona ścieżka przyjęć, umożliwiająca konsultację reumatologiczną w terminie odpowiadającym pilności klinicznej, szczególnie u chorych z podejrzeniem wczesnego zapalenia stawów.

Takie podejście powinno wykorzystywać wyniki prowadzonego pilotażu triażu oraz istniejące już w AOS procedury szybkiej i wczesnej diagnostyki reumatologicznej wprowadzone kilka lat temu – czyli reumatologicznej diagnostyki podstawowej oraz reumatologicznej diagnostyki rozszerzonej. Chcielibyśmy wypracować wspólnie z Ministerstwem Zdrowia i NFZ nowe kryteria ich funkcjonowania, określając jednocześnie mierniki pozwalające ocenić ich rzeczywisty wpływ na dostępność i czas rozpoczęcia leczenia.

Z barierami w AOS mierzą się przecież same placówki. Fundusz obniża dziś wycenę punktu rozliczeniowego o 25 proc. ośrodkom, które nie osiągają mediany czasu oczekiwania na pierwszą wizytę. Zjawisko to często uderza w poradnie prowadzące najciężej chorych uczestniczących w programach lekowych, które nie mają fizycznej możliwości przyjmowania pacjentów pierwszorazowych z marszu. W jaki sposób, w drodze dialogu z decydentami, można zmodyfikować ten algorytm, by rzetelnie uwzględniał profil obciążenia placówki?

Mechanizm premiujący dostępność dla nowych pacjentów ma uzasadnienie i rozumiem intencję płatnika. Warto jednak rozważyć, czy w obecnym kształcie w pełni uwzględnia on zróżnicowanie profilu poradni. Ośrodki prowadzące od kilkuset do kilku tysięcy chorych przewlekłych – w tym pacjentów w programach lekowych oraz osoby z zapalnymi i układowymi chorobami reumatycznymi – muszą zapewnić im regularne wizyty, niezbędne do monitorowania aktywności schorzenia, skuteczności oraz bezpieczeństwa leczenia. Zmniejszenie finansowania takich placówek może dodatkowo ograniczać ich możliwości organizacyjne, rzutując wprost na liczbę przyjęć pierwszorazowych.

Rozwiązaniem mogłoby być włączenie do oceny dostępności świadczeń wskaźnika obciążenia poradni, odzwierciedlającego profil kliniczny leczonych pacjentów, w tym liczbę chorych w programach lekowych i wymagających regularnej kontroli. Warto też przeanalizować możliwość ujęcia w tym mechanizmie procedur reumatologicznej diagnostyki podstawowej realizowanych u pacjentów pierwszorazowych, które obecnie są w nim pomijane.

Nie chodzi o złagodzenie wymagań, lecz o takie ich określenie, aby uwzględniały zarówno potrzeby nowych chorych, jak i konieczność zapewnienia ciągłości leczenia osobom pozostającym pod stałą opieką poradni. Taką wstępną propozycję wypracujemy wspólnie z konsultantami wojewódzkimi i przedstawimy ją w ramach dialogu z NFZ w celu dalszych wspólnych prac.

Konsekwencją kolejek i niedofinansowania AOS-u są sytuacje, w których pacjenci trafiają na oddział szpitalny w celach czysto diagnostycznych. To najdroższa forma opieki. Opowiada się pan za przesunięciem ciężaru diagnostyki do ambulatoriów. O ile proc. należałoby urealnić wyceny procedur w poradniach, by zahamować nieuzasadnione hospitalizacje i czy polski system jest dziś gotowy na ewolucyjną przebudowę sieci opartą docelowo na makroregionalnych centrach referencyjnych?

Od ponad trzech lat w AOS funkcjonują procedury reumatologicznej diagnostyki podstawowej (RDP) oraz rozszerzonej (RDR), które mogą realizować wszystkie poradnie w kraju. Zanim zaproponujemy kolejne zmiany wycen, warto przeanalizować, jakie przełożenie miały te procedury na skuteczność i czas diagnostyki oraz ograniczenie hospitalizacji o charakterze wyłącznie diagnostycznym. Dlatego nie wskazywałbym dziś konkretnego odsetka – decyzje o wycenach powinny wynikać z twardych analiz. W mojej ocenie mamy już rozwiązanie funkcjonujące w skali ogólnopolskiej, którego efekty warto wykorzystać przy dalszym finansowaniu świadczeń ambulatoryjnych. Analiza funkcjonowania procedur diagnostyki podstawowej i rozszerzonej powinna stanowić punkt wyjścia do oceny zasad alokacji środków w AOS i ewentualnej ich optymalizacji. Kluczowe będzie określenie efektywności klinicznej oraz kosztowej tych rozwiązań, w tym ich wpływu na czas ustalenia rozpoznania i redukcję liczby pobytów w szpitalu w celach czysto diagnostycznych.

Co do centrów referencyjnych – kierunek jest właściwy, ale zmiany powinny mieć charakter ewolucyjny. Nie chodzi o centralizację całej opieki reumatologicznej, lecz o stworzenie sieci współpracujących ośrodków o różnym stopniu referencyjności. Podstawą pozostają POZ, AOS i oddziały reumatologiczne, natomiast ośrodki makroregionalne powinny zapewniać opiekę nad pacjentami z najcięższymi, najbardziej złożonymi postaciami chorób, takimi jak ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń powikłana krwawieniem pęcherzykowym, toczeń z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego czy choroba Stilla powikłana zespołem aktywacji makrofagów. Takie placówki powinny dysponować zespołem wielodyscyplinarnym, mieć dostęp do oddziału intensywnej terapii i pełnić funkcję konsultacyjną dla regionu, także w formie zdalnej.

Natomiast wyraźnie trzeba podkreślić, że w naszym systemie ochrony zdrowia – ale i nie tylko, bo we wszystkich dziedzinach klinicznych – zdarzają się hospitalizacje diagnostyczne. Nie można a priori uznawać, że taki pobyt jest niezasadny. W przypadku reumatologii i bardzo złożonej symptomatologii wielu chorób układowych z zajęciem wielonarządowym, hospitalizacja pozostaje ważnym elementem szybkiej diagnostyki oraz ratowania zdrowia i życia chorych. My, reumatolodzy, opiekujemy się „całym” pacjentem, a nie jego chorym stawem. Pragnę podkreślić, że zapalenie „tylko” jednego stawu to nierzadko objaw choroby całego organizmu, z możliwymi powikłaniami narządowymi.

Poza tym reumatologia – jako dziedzina obejmująca choroby zapalne i układowe – mierzy się z istotną wielochorobowością. Oznacza to, że w trakcie procesu diagnostyczno-leczniczego prowadzonego w AOS lub warunkach szpitalnych musimy zaopiekować się pacjentem kompleksowo i wykonać wiele badań, które w potocznym odbiorze nie wiążą się bezpośrednio z naszą dziedziną. Sprowadzanie leczenia szpitalnego w reumatologii wyłącznie do wstrzyknięć dostawowych, jak możemy przeczytać w niektórych analizach, wskazuje na głębokie niezrozumienie współczesnej medycyny. Podobnie krzywdzące jest redukowanie współchorobowości reumatologicznej do schorzeń układu kostno-stawowego z obszaru ortopedii. Staramy się zmienić to błędne postrzeganie, ponieważ szkodzi ono przede wszystkim pacjentom.

Docelowo, niezależnie od miejsca postawienia diagnozy, pacjent musi otrzymać innowacyjne leczenie. W Sejmie przywoływał pan przykłady młodych ludzi, którym leczenie biologiczne dosłownie uratowało sprawność. Niestety biopenetracja w RZS utrzymuje się u nas na poziomie około 6,4 proc., podczas gdy w krajach Europy Zachodniej wynosi 15–44 proc. Gdzie obecnie zlokalizowane jest to logistyczne wąskie gardło, które wciąż hamuje płynny dostęp młodych i aktywnych zawodowo Polaków do refundowanych terapii?

Na dostęp do leczenia biologicznego i celowanych syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby wpływa kilka czynników – od czasu rozpoznania i optymalizacji terapii konwencjonalnej, po organizację i finansowanie programów lekowych. Szczególnie istotna jest jednak sytuacja pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji, ale nie rozpoczynają przyjmowania preparatów pomimo wyraźnych wskazań medycznych.

Sygnały o tego typu nieprawidłowościach przekazały mi między innymi organizacje pacjenckie. Jako konsultant krajowy zwróciłem się do ośrodków realizujących reumatologiczne programy lekowe o systematyczne prowadzenie i aktualizowanie list oczekujących, a do NFZ – o dane dotyczące liczby pacjentów ujętych w tych zestawieniach oraz liczby osób zakwalifikowanych w Systemie Monitorowania Programów Terapeutycznych, które nie rozpoczęły leczenia. Poprosiłem również o statystyki dotyczące czasu oczekiwania. Rzetelne dane pozwolą ocenić skalę zjawiska i wspólnie z płatnikiem zaplanować działania – tak, aby budżetowanie programów lekowych uwzględniało nie tylko pacjentów już leczonych, ale również chorych zakwalifikowanych i gotowych na rozpoczęcie terapii. Z analizy, którą przedstawiliśmy w trakcie październikowego posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Reumatycznych, wynika, że takich osób zakwalifikowanych, a nieotrzymujących leczenia na koniec września było ok. 1100, co stanowi ok. 23 proc. wszystkich dołączonych do programów od początku roku.

Należy też przypomnieć, że biopenetracja nie jest celem samym w sobie – celem nadrzędnym jest remisja lub niska aktywność choroby. Część chorych osiąga ją dzięki optymalnie prowadzonemu leczeniu konwencjonalnemu, dlatego równie ważne jest jego właściwe wykorzystanie, zgodnie z aktualnymi rekomendacjami i strategią treat-to-target. Tam, gdzie standardowa farmakologia jest nieskuteczna, chory powinien otrzymać lek biologiczny lub celowany syntetyczny bez zbędnej zwłoki.

Wielu świadczeniodawców upatruje tego wąskiego gardła w rygorach programów lekowych, które oznaczają dla szpitali podwójną sprawozdawczość, a nierzadko konieczność kredytowania leczenia przed zwrotem z NFZ. Z drugiej strony ostrożnie ocenia pan pomysł przeniesienia najtańszych leków biologicznych do otwartej refundacji aptecznej (na receptę). Z jakimi ryzykami systemowymi i klinicznymi dla pacjentów wiązałoby się tak radykalne uwolnienie recept?

Rozszerzenie refundacji aptecznej o wybrane leki biologiczne i celowane syntetyczne, obecnie dostępne w ramach programów lekowych, uważam za właściwy kierunek zmian. Jest to również przedmiotem naszych rozmów z Ministerstwem Zdrowia. Takie rozwiązanie mogłoby poprawić dostępność leczenia, uprościć jego organizację i odciążyć ośrodki realizujące programy. Warunkiem pozostaje jednak zapewnienie spójności obu ścieżek terapeutycznych.

Chory, który rozpoczął leczenie biologiczne w ramach refundacji aptecznej, w przypadku nieskuteczności lub wystąpienia działań niepożądanych musi mieć możliwość płynnego przejścia do kolejnej linii leczenia w programie lekowym – tak, jak to jest obecnie. Wymaga to odpowiedniego dostosowania kryteriów kwalifikacji, tak aby wcześniejsze leczenie apteczne nie zablokowało dostępu do kolejnych terapii. Istotnym ułatwieniem byłoby również obniżenie progu wejścia w reumatoidalnym zapaleniu stawów z wysokiej do umiarkowanej aktywności choroby, analogicznie jak w programie dla łuszczycowego zapalenia stawów.

Równocześnie lekarz rozpoczynający taką terapię poza programem powinien rygorystycznie przestrzegać aktualnych rekomendacji dotyczących kwalifikacji, badań przesiewowych oraz monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa. Niezbędne jest odpowiednie dokumentowanie przebiegu leczenia, w tym ocena aktywności schorzenia za pomocą zwalidowanych wskaźników klinicznych. Pozwoli to zapewnić ciągłość terapii i porównywalne standardy opieki, niezależnie od sposobu refundacji leku.

Ponadto – co jako środowisko stanowczo podkreślamy – refundacja wybranych preparatów poza programami lekowymi nie może oznaczać utrudnień w dostępie do tych leków, które nadal pozostają w programach od pierwszej linii leczenia. Środki farmakologiczne, które z uwagi na ich obecną cenę mogą spełnić kryteria kosztowe Ministerstwa Zdrowia pozwalające na ich dostępność w aptekach, nie zawsze mogą stanowić pierwszą linię wyboru u wszystkich pacjentów z danym rozpoznaniem. To lekarz powinien decydować o wyborze najlepszej dla pacjenta opcji dającej największe szanse na szybką odpowiedź i długotrwały efekt kliniczny, z uwzględnieniem wielochorobowości oraz innych leków, które chory musi stale przyjmować.

Panie profesorze, podsumowując – pańska funkcja ma z definicji charakter opiniodawczy, a ostateczne decyzje i tak podejmuje Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia. Po jakim jednym, obiektywnym wskaźniku medycznym lub organizacyjnym poznamy po upływie pańskiej kadencji, że podjęty dialog przyniósł wymierny i odczuwalny dla tych 9 mln potencjalnych pacjentów sukces?

Funkcja konsultanta krajowego ma charakter opiniodawczy, ale merytoryczny głos oparty na danych i na wspólnym stanowisku całego środowiska – konsultanta krajowego, konsultantów wojewódzkich oraz Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego – może skutecznie wspierać decyzje Ministerstwa Zdrowia i NFZ. Tak właśnie rozumiem swoją rolę.

Warto doprecyzować, że liczba około 9 mln obejmuje osoby z bardzo różnymi schorzeniami układu ruchu, których potrzeby diagnostyczne i terapeutyczne są niezwykle zróżnicowane. Nie wszyscy wymagają stałej opieki reumatologa, a część pacjentów może być skutecznie prowadzona w POZ, z możliwością konsultacji specjalistycznej w uzasadnionych przypadkach.

Gdybym miał wskazać jeden najważniejszy wskaźnik, byłby to odsetek pacjentów z nowo rozpoznaną zapalną chorobą autoimmunizacyjną, u których leczenie modyfikujące przebieg choroby włączono w ciągu 12 tygodni od wystąpienia objawów. Odzwierciedla on cały łańcuch opieki: czujność lekarza POZ, właściwe skierowanie, dostęp do poradni, sprawność diagnostyki i samą decyzję terapeutyczną. Jest też bezpośrednio związany z rokowaniem – szansą na remisję, zachowanie sprawności i powrót do aktywności zawodowej.

Obecnie wskaźnik ten nie jest rutynowo monitorowany. Pierwszym krokiem byłoby więc stworzenie możliwości jego rzetelnego pomiaru, z uwzględnieniem czasu od wystąpienia pierwszych objawów do momentu rozpoczęcia terapii. Jeżeli po zakończeniu kadencji będziemy potrafili wykazać, że pacjenci z zapalnymi chorobami stawów są diagnozowani i leczeni wyraźnie wcześniej, a dzięki temu mają większą szansę na normalne życie, będzie to wymierny sukces całego środowiska i instytucji odpowiedzialnych za organizację opieki.

Przeczytaj także: „Reumato(nie)logiczna mapa”.