Wytyczne AHA/ASA wczesnego postępowania w niedokrwiennym udarze mózgu - cz. III
Autor: Marzena Jaskot
Data: 08.04.2013
Źródło: Jausch EC, Saver JL, Adams HP i wsp. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke 2013; 44:870-947.
| Tagi: | udar mózgu |
W nowych wytycznych postępowania w udarze niedokrwiennym American Heart Association (AHA) i American Stroke Association (ASA) omówiono między innymi: wskazania do zabiegów wewnątrznaczyniowych i neurochirurgicznych oraz zasady stosowania leków przeciwkrzepliwych i kwasu acetylosalicylowego.
W najnowszych wytycznych AHA/ASA leczenia niedokrwiennego udaru mózgu zalecono:
- dożylne podawanie rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rtPA) nawet w sytuacjach, w których rozważane są terapie wewnątrznaczyniowe;
- rozważenie wewnątrznaczyniowego podania rtPA u pacjentów z niedrożnością tętnicy środkowej mózgu, którzy nie kwalifikują się do dożylnego podania rtPA, a u których objawy pojawiły się w ostatnich 6 godzinach;
- wykorzystywanie systemów Solitaire FR i Trevo, które według AHA/ASA są skuteczniejsze niż system Merci;
- wykorzystywanie systemów innych niż Merci, Penumbra, Solitaire FR i Trevo tylko w ramach randomizowanych badań klinicznych;
- wewnątrznaczyniowe podawanie rtPA i mechaniczną trombektomię u chorych niekwalifikujących się do dożylnego podania rtPA;
- rozważenie zabiegu wewnątrznaczyniowego u chorych, którzy nie odpowiedzieli na dożylne podanie rtPA;
- ostrożność w podejmowaniu decyzji o angioplastyce lub stentowaniu tętnic szyjnych i kręgowych, u których niedrożność tych naczyń była przyczyną niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego;
- unikanie stosowania terapii przeciwkrzepliwych, w tym inhibitorów trombiny, których skuteczność jest nieznana, w leczeniu objawów niedokrwiennego udaru mózgu, ale stosowanie ich w prewencji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów, którzy pozostają w bezruchu;
- podanie w ciągu 2 dób po udarze kwasu acetylosalicylowego w dawce 325 mg;
- stosowanie kwasu acetylosalicylowego w prewencji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u osób, które nie mogą przyjmować leków przeciwkrzepliwych, a wymagają antykoagulacji ze względu na unieruchomienie;
- stosowanie klopidogrelu, tirofibanu i eptifibatydu wyłącznie w ramach randomizowanych badań klinicznych;
- unikanie stosowania kwasu acetylosalicylowego w uzupełnieniu leczenia fibrynolitycznego;
- w szczególnych przypadkach stosowanie amin presyjnych w celu podniesienia ciśnienia tętniczego krwi;
- unikanie płynoterapii mającej na celu hemodylucję;
- kontynuowanie wcześniej włączonych terapii statynami;
- dalsze badania nad skutecznością hipotermii terapeutycznej, która jest obecnie uważana za niepewną;
- stosowanie terapii tlenem hiperbarycznym wyłącznie w przypadkach udaru mózgu spowodowanego zatorem powietrznym;
- unikanie procedur chirurgii naczyniowej na tętnicach szyjnych w ostrym niedokrwiennym udarze mózgu ze względu na brak dowodów na skuteczność tych interwencji;
- stosowanie antybiotyków u pacjentów z zakażeniami dróg moczowych lub płuc;
- ocenę przełykania przed włączeniem płynów i pokarmów stałych;
- w przypadku braku możliwości żywienia doustnego, żywienie przez sondę lub gastrostomię (PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy) do czasu ponownego włączenia żywienia doustnego, przy czym w pierwszych 2-3 tygodniach pierwszeństwo ma sonda;
- możliwie wczesną aktywność ruchową pacjentów po udarze niedokrwiennym;
- unikanie rutynowego zakładania cewników do pęcherza moczowego ze względu na wysokie ryzyko zakażeń;
- neurochirurgiczne leczenie wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego związanego z obrzękiem mózgu, co może być zabiegiem ratującym życie;
- stosowanie drenażu komorowego w przypadkach ostrego wodogłowia związanego z udarem niedokrwiennym;
- unikanie stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu obrzęku mózgu związanego z udarem mózgu ze względu na zwiększone ryzyko zakażeń.
Zalecenia dostępne są pod adresem http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870.long . Na końcu publikacji znajduje się zwięzłe podsumowanie.
- dożylne podawanie rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rtPA) nawet w sytuacjach, w których rozważane są terapie wewnątrznaczyniowe;
- rozważenie wewnątrznaczyniowego podania rtPA u pacjentów z niedrożnością tętnicy środkowej mózgu, którzy nie kwalifikują się do dożylnego podania rtPA, a u których objawy pojawiły się w ostatnich 6 godzinach;
- wykorzystywanie systemów Solitaire FR i Trevo, które według AHA/ASA są skuteczniejsze niż system Merci;
- wykorzystywanie systemów innych niż Merci, Penumbra, Solitaire FR i Trevo tylko w ramach randomizowanych badań klinicznych;
- wewnątrznaczyniowe podawanie rtPA i mechaniczną trombektomię u chorych niekwalifikujących się do dożylnego podania rtPA;
- rozważenie zabiegu wewnątrznaczyniowego u chorych, którzy nie odpowiedzieli na dożylne podanie rtPA;
- ostrożność w podejmowaniu decyzji o angioplastyce lub stentowaniu tętnic szyjnych i kręgowych, u których niedrożność tych naczyń była przyczyną niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego;
- unikanie stosowania terapii przeciwkrzepliwych, w tym inhibitorów trombiny, których skuteczność jest nieznana, w leczeniu objawów niedokrwiennego udaru mózgu, ale stosowanie ich w prewencji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów, którzy pozostają w bezruchu;
- podanie w ciągu 2 dób po udarze kwasu acetylosalicylowego w dawce 325 mg;
- stosowanie kwasu acetylosalicylowego w prewencji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u osób, które nie mogą przyjmować leków przeciwkrzepliwych, a wymagają antykoagulacji ze względu na unieruchomienie;
- stosowanie klopidogrelu, tirofibanu i eptifibatydu wyłącznie w ramach randomizowanych badań klinicznych;
- unikanie stosowania kwasu acetylosalicylowego w uzupełnieniu leczenia fibrynolitycznego;
- w szczególnych przypadkach stosowanie amin presyjnych w celu podniesienia ciśnienia tętniczego krwi;
- unikanie płynoterapii mającej na celu hemodylucję;
- kontynuowanie wcześniej włączonych terapii statynami;
- dalsze badania nad skutecznością hipotermii terapeutycznej, która jest obecnie uważana za niepewną;
- stosowanie terapii tlenem hiperbarycznym wyłącznie w przypadkach udaru mózgu spowodowanego zatorem powietrznym;
- unikanie procedur chirurgii naczyniowej na tętnicach szyjnych w ostrym niedokrwiennym udarze mózgu ze względu na brak dowodów na skuteczność tych interwencji;
- stosowanie antybiotyków u pacjentów z zakażeniami dróg moczowych lub płuc;
- ocenę przełykania przed włączeniem płynów i pokarmów stałych;
- w przypadku braku możliwości żywienia doustnego, żywienie przez sondę lub gastrostomię (PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy) do czasu ponownego włączenia żywienia doustnego, przy czym w pierwszych 2-3 tygodniach pierwszeństwo ma sonda;
- możliwie wczesną aktywność ruchową pacjentów po udarze niedokrwiennym;
- unikanie rutynowego zakładania cewników do pęcherza moczowego ze względu na wysokie ryzyko zakażeń;
- neurochirurgiczne leczenie wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego związanego z obrzękiem mózgu, co może być zabiegiem ratującym życie;
- stosowanie drenażu komorowego w przypadkach ostrego wodogłowia związanego z udarem niedokrwiennym;
- unikanie stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu obrzęku mózgu związanego z udarem mózgu ze względu na zwiększone ryzyko zakażeń.
Zalecenia dostępne są pod adresem http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870.long . Na końcu publikacji znajduje się zwięzłe podsumowanie.
