SPECJALIZACJE DERMATOLOGIA
 
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Zatrzymać marsz atopowy
 
– Atopowe zapalenie skóry(AZS) tylko z pozoru wydaje się chorobą łatwą do rozpoznania – mówi prof. dr hab. Magdalena Czarnecka-Operacz z Katedry i Kliniki Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. – W AZS istnieje bardzo wiele podtypów, odmian o zupełnie innych uwarunkowaniach genetycznych. Dlatego tak rozmaite bywają obrazy kliniczne tej z pozoru łatwej dermatozy i tak wiele błędów diagnostycznych. Niestety….. Jak wiadomo u chorych na AZS, przede wszystkim występuje genetycznie uwarunkowana wada dotycząca zarówno struktury, jak i funkcji bariery naskórkowej.
Czy AZS skóry to częsta przypadłość?

Generalnie można tak powiedzieć, gdyż uznaje się, że dotyczy aż 20% populacji dziecięcej oraz 1-3 % populacji osób dorosłych. A zatem, u ludzi dorosłych choroba ta jest zdecydowanie rzadsza, jednak należy zwrócić uwagę, że bywa mylnie nie-rozpoznawana (brak uczulenia na alergeny środowiskowe, inne przyczyny świądu, odmienna charakterystyka zmian skórnych itd. ). Często suchość i nadwrażliwość skóry na czynniki środowiskowe bywają jedynymi objawem AZS u osób starszych. Czyli popełnić błąd diagnostyczny jest łatwo.
Zdecydowanie możemy jednak stwierdzić, że AZS jest najczęstszą dermatozą spotykaną u dzieci i młodzieży, z którą dermatolodzy mają do czynienia w swojej dermatologicznej praktyce klinicznej.

Czy łatwo jest diagnozować AZS?


Teoretycznie rozpoznanie AZS jest łatwe. Z definicji AZS jest chorobą zapalną, przewlekłą, nawrotową, o morfologii wyprysku oraz typowej lokalizacji – twarz, zgięcia stawowe, przykładowo pod kolanowe i łokciowe, czy nadgarstki. Jednak codzienna praktyka kliniczna dowodzi, że bywa inaczej. Nie wszystkie przypadki mają typowy, „książkowy” obraz i przebieg, a szczególnie w okresie wczesnodziecięcym, można ją bardzo łatwo pomylić, przykładowo z łojotokowym zapaleniem skóry. Z praktyki wynika, że dzieci chore na AZS bardzo często trafiają początkowo nie do dermatologa lecz do pediatry lub lekarza rodzinnego, którzy nie zawsze pamiętają o tym, że AZS nie obejmuje okolic łojotokowych, czyli okolic pieluszkowych czy skóry owłosionej. Co więcej, obie te dermatozy mogą ze sobą współistnieć. Ponadto istnieje bardzo wiele odmian AZS uwarunkowanych genetycznie, które warunkują całkowicie odmienny obraz kliniczny, który może być mylący. Obecnie wiele uwagi poświęca się genetycznym uwarunkowaniom uszkodzenia bariery nadskórkowej. Bariera naskórkowa jest niezwykle złożoną i skomplikowaną strukturą, ale początkowo zwrócono uwagę na mutacje jednego z białek składowych bariery, a mianowicie filagryny. Wiadomo, że m.in. dzięki filagrynie bariera jest „szczelna” i dobrze nawilżona. A zatem, jeśli można by już u noworodka obciążonego genetycznie atopią stwierdzić, czy istnieje mutacja filagrynowa, wdrożenie terapii filagrynowej już we wczesnym etapie z pewnością poprawiłoby końcowe efekty terapeutyczne. Jednak badania genetycznie są bardzo drogie i dlatego nie są powszechnie stosowane. Stąd też odmiany endotypowe AZS są bardzo trudne do rozpoznania i mogą często prowadzić do mylnych rozpoznań. Nie wszystkie zmiany skórne o charakterze zapalnym i morfologii wyprysku w obrębie twarzy dziecka to AZS!!!! Z kolei objawy fenotypowe bywają niewiarygodnie różne. Zmiany skórne w AZS mogą występować na całym ciele, mogą mieć kształt pieniążkowaty (identyczny jaki widzimy w wyprysku pieniążkowatym), wreszcie mogą przypominać chorobę Duhringa. Należy pamiętać też o tym, że skóra atopowa nie posiada pierwotnej odporności i dlatego bardzo często może ulegać nadkażeniom bakteryjnym lub wirusowym (zdecydowanie rzadziej), co jeszcze bardziej zaciemnia obraz kliniczny i utrudnia prawidłowe rozpoznanie . Uważam, że jedynie wieloletnia praktyka i doświadczenie kliniczne oraz stałe dokształcanie się w tym zakresie (wiedza rozwija się w niewiarygodnym tempie) może pomóc lekarzowi dermatologowi w rozpoznaniu AZS. Jeśli mamy wątpliwości i pobierzemy biopsje skóry do badania histopatologicznego, to zazwyczaj czynimy to wówczas, gdy mamy wątpliwości, czy jest to ciężki, erytrodermiczne AZS, czy chłoniak skóry. Różnicowanie histopatologiczne tych dwóch całkowicie odmiennych problemów klinicznych wymaga z kolei współpracy z doświadczonym dermatopatologiem.

Jaka korelacja występuje między AZS a alergią?


Tak naprawdę nie wiadomo dlaczego AZS od wieków nazywano skazą białkową i kojarzono z alergią na mleko. Być może dlatego, że mleko krowie było i nadal jest pierwszym pokarmem „obcym” z jakim spotyka się układ immunologiczny dziecka już po urodzeniu. Należy jednak sobie jasno uświadomić, że w AZS istnieje genetycznie uwarunkowana wada dotycząca struktury i funkcji bariery naskórkowej. Układ immunologiczny w AZS, tak jak i w innych chorobach atopowych ma również swoje genetyczne wady, które odzwierciedlają się tym, że istnieje zdecydowanie większa łatwość rozwoju uczulenia IgE-zależnego w odniesieniu do alergenów środowiskowych. A to oznacza, że jeśli bariera naskórkowa jest uszkodzona, to łatwiej przenikają przez nią rozmaite alergeny, które doprowadzają do uczulenia, ale przecież to nie ma nic wspólnego z konsumpcją mleka krowiego! Jak wiadomo przez przewód pokarmowy rozwija się w większości przypadków tolerancja, natomiast sama alergia związana jest z ułatwionym, masywnym przenikaniem alergenów środowiskowych przez uszkodzoną barierę naskórkową. A zatem, wprowadzając dietę bezmleczną, gdy nie istnieje u dziecka udokumentowane znaczenie kliniczne uczulenia na białka mleka krowiego, popełnia się błąd w sztuce. Wiemy też doskonale, że u dziecka, które rodzi się w rodzinie obciążonej genetycznie atopią, w którymś momencie może dojść do rozwoju alergii IgE-zależnej. Dlatego będąc świadomym tego faktu , zalecamy takim noworodkom stosowanie emolientów już od urodzenia, jako działanie profilaktyczne. Dodatkowo wiele nadziei w zakresie profilaktyki budzi stosowanie symbiotyków (probiotyków, prebiotyków – w mniejszym stopniu) w trzecim trymestrze ciąży u matek oraz w okresie karmienia (ma to oczywiście sens tylko do momentu rozwoju zmian atopowych, gdyż obecnie dostępne preparaty nie mają już udokumentowanego działania terapeutycznego). Pomimo jednak wszelkich starań profilaktycznych, niestety statystyki wykazują, że w 80% przypadków u chorych na AZS rozwinie się w późniejszym wieku alergia (zazwyczaj powietrznopochodna, czyli uczulenie na roztocze kurzu domowego, zarodniki pleśni, alergeny pyłkowe, naskórka zwierząt itd.).


Czy ekspozycja na uczulający alergen ma znaczenie kliniczne dla AZS?


Samo uczulenie na alergeny środowiskowe nie musi mieć zawsze znaczenia klinicznego. Jest to tzw. „uczulenie klinicznie nieme”. Natomiast w niektórych przypadkach chorych na AZS po ekspozycji na uczulające alergeny dochodzi do wyraźnego pogorszenia stanu klinicznego w obszarach skóry eksponowanych na działanie tych alergenów. W takich przypadkach, a zwłaszcza, gdy dodatkowo rozwiną się objawy ze strony układu oddechowego (alergiczny nieżyt nosa i spojówek czy astma oskrzelowa), wówczas warto wytwarzać immunotolerancję, czyli wdrożyć alergenowo swoistą immunoterapię, powszechnie określaną jako odczulanie. Należy jednak pamiętać, że ma to sens i dotyczy około 10-12% chorych na AZS.

Ile jest prawdy w powiedzeniu, że nadmiar higieny nie sprzyja naszej skórze?

W każdych porzekadle jest sporo prawdy. Jeśli spojrzymy na dziecko chore na AZS, to wiemy, że ma ono uszkodzoną barierę naskórkową, czyli powierzchnia skóry jest m.in. pozbawiona wystarczającej ilości lipidów (skład tzw. płaszcza lipidowego skóry jest też nieprawidłowo skomponowany), czyli skóra jest sucha, szorstka i co ważne dziecko cierpi z powodu nasilonego świądu. Dlatego wskazane jest bezwzględnie stosowanie do kąpieli emolientów, ponieważ woda, jak również klasyczne mydła lub płyny do kąpieli o zasadowym pH mają bardzo negatywny, a czasem nawet dramatyczny wpływ na skórę atopową. Po każdej kąpieli z emolientami wskazane jest delikatne wysuszenie skóry i nałożenie emulsji emolientowej na delikatnie wilgotną jej powierzchnię. Z pewnością niekorzystne będzie zbyt częste kapanie dziecka w fazie zaostrzonego stanu zapalnego skóry, gdyż wówczas kąpiel sprawia ból, nasila pieczenie i świąd skóry. W takich sytuacjach kąpiel należy stosować co dwa , a nawet co trzy dni, naturalnie oczyszczając okolice pieluszkowe roztworem zawierającym emolient. Prawdą jest zresztą, że w krajach, w których prowadzi się mniej higieniczny tryb życia – choroby atopowe są rzadkie.

Czy AZS jest uwarunkowane genetycznie i jaki wpływ na powstawanie AZS mają warunki środowiskowe?


Badania przeprowadzone na terenie Niemiec, po zjednoczeniu kraju dowiodły, że większość osób cierpiało na rozmaite choroby atopowe zdecydowanie częściej na obszarze Niemiec po zachodniej stronie („tzw. zachodni model życia”), w porównaniu z częścią wschodnią, gdzie panowały gorsze warunki środowiskowe i zupełnie inne nawyki żywieniowe, czy struktura rodziny. A to oznacza, że warunki środowiskowe, sterylność pokarmów, późne posiadanie potomstwa, i to często tylko jednego dziecka, posiadanie powszechne zwierząt domowych (podstawy psychologiczne dla rodzin jednodzietnych) i praktycznie wszystko, co z tym związane, wcale nie wpływał korzystnie na układ immunologiczny człowieka. Kolejnym dobrym przykładem obrazującym wpływ środowiska na rozwój i przebieg chorób atopowych stanowi emigracja. Emigranci bardziej są podatni za zachorowania niż tubylcy, ponieważ człowiek bardzo mocno jest związany ze swoim naturalnym środowiskiem, w którym przyszedł na świat lub w którym się wychował, toleruje znane mu alergeny środowiskowe, na które z kolei „przybysz” może się łatwiej uczulić. Obecnie możemy powiedzieć, że z pewnością epigenetyka ma ogromne znaczenie w powstawaniu wielu chorób cywilizacyjnych, w tym alergicznych chorób atopowych.

Czy można powiedzieć, że z AZS się wyrasta?

AZS jest genetycznie uwarunkowaną chorobą, która zmienia swoją postać w ciągu życia pacjenta. W optymistycznym wariancie, u dziecka około 4- 5 roku życia można doprowadzić skórę do takiego stanu, że pozostanie tylko szorstka i sucha. Trzeba jednak mieć na uwadze fakt, że AZS jest chorobą nawrotową i na przykład pod wpływem infekcji wirusowej lub ciężkiego stresu może dojść do ponownego rozwoju klasycznych objawów klinicznych. AZS to choroba tak zaskakująca, że może pojawić się nawet w wieku 40 lat, czy 60 lat. Obecnie potrafimy już dość skutecznie kontrolować objawy AZS, ale nie możemy powiedzieć, że potrafimy całkowicie wyleczyć tę dolegliwość. Każdy pacjent wymaga oczywiście całkowicie indywidualnego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego.

Do czego prowadzi nieleczenie AZS?

Pacjenci chorzy na AZS stanowią największą grupę w populacji chorych atopowych (astma, alergiczny nieżyt nosa), która demonstruje myśli samobójcze. Jakość życia tych pacjentów jest dramatycznie niska, świąd jest tak dokuczliwy, że nie pozwala tym chorym się skupić, uczyć, pracować, a zatem żyć w sposób do zaakceptowania . Nieleczone AZS prowadzi do zaburzeń psychicznych pacjenta, co więcej choroba ta dotyczy także jego rodziny i środowiska, z którego się wywodzi. Po wielu latach życia z osobą chorą na AZS wszyscy oni potrzebują leczenia i wsparcia psychologicznego. Coraz częściej mówi się też o tym, że AZS, podobnie jak łuszczyca jest chorobą wielonarządową. Nie podjęcie leczenia w momencie wystąpienia objawów AZS skazuje pacjenta na koszmarne cierpienie.

Niedawno pojawił się nowy lek biologiczny dupilumab, który nazwano przełomem w leczeniu AZS, czy rzeczywiście tak jest?

Badania związane z tym lekiem i jego skutecznością są rewelacyjne. Lek ten blokujący działanie IL-4 oraz IL-13 w bardzo szybki sposób poprawia stan kliniczny pacjenta chorego na AZS. Pozostaje jednak pytanie, w jakim stopniu zmodyfikuje on naturalny „marsz atopowy” i zmniejszy przykładowo ryzyko rozwoju astmy, alergicznego nieżytu nosa itp. Lek ten budzi olbrzymie nadziej, gdyż powoduje zmiany w obrębie transkryptomu komórek skóry w takim kierunku, że transkrypcja prozapalnym komórek zmniejsza się a przeciwzapalnych wzrasta. Wszyscy dermatolodzy czekają z niecierpliwością, aby mieć możliwość stosowania tego specyfiku, przynajmniej w programach lekowych. Lek ten idealnie trafia w dwie wspomniane już, kluczowe cytokiny prozapalne powodując ich blokowanie, przez co u pacjenta dochodzi do obniżenia świądu, zmniejszenie stanu zapalnego skóry i globalnej poprawy klinicznej , co wpływa naturalnie na jakość życia pacjenta, a na tym nam przecież zależy najbardziej.

Rozmawiała Alicja Kostecka
 
 
© 2017 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe