Czas, którego nie ma. Kryzys w domowej opiece paliatywnej?

Hospicjum domowe opiera się na opiece paliatywnej w domu pacjenta z zaawansowaną chorobą nowotworową lub nieuleczalnie chorego. Pozwala pacjentom na przybywanie w otoczeniu bliskich, zapewniając jednocześnie wsparcie medyczne w łagodzeniu bólu i innych uciążliwych dolegliwościach.

Specyfika hospicjów domowych wymaga od personelu medycznego, aby byli dostępni stale pod telefonem i odbywali wizyty domowe w razie nagłego pogorszenia stanu pacjenta, również w nocy, weekendy i święta. Zwykle jest to dla medyków praca dodatkowa, którą wykonują poza miejscem stanowiącym dla ich główne źródło dochodu. Niestandardowe jest także kontraktowanie tych usług. Aby pacjent przebywał pod opieką cały miesiąc wskazane są dwie wizyty lekarza w miesiącu i dwie wizyty pielęgniarki w każdym tygodniu. To jest minimum. Pacjent może oczywiście wymagać opieki znacznie częściej. 

30 pacjentów zamiast 90 – jak limity wpłyną na domową opiekę hospicyjną?

Zaproponowane przez Ministerstwo Zdrowia i za chwilę procedowane w Sejmie zmiany mają wprowadzić do systemu bezwzględny, maksymalny limit 320 godzin pracy miesięcznie (równowartość dwóch etatów), co budzi obawy o ciągłość opieki nad pacjentami wymagającymi opieki w domach.

– Praca w hospicjach domowych to samodzielna praca lekarza czy pielęgniarki. Ograniczenie etatów i limit 320 godzin miesięcznie spowoduje, że część chorych może pozostać bez opieki. Zgodnie ze zmianami jeden etat to będzie 30 pacjentów pod opieką medyka, co jest niewspółmierne do tego, jak ta opieka wygląda w rzeczywistości, bo bardzo często ci lekarze mają pod opieką 60, 90 a nawet 100 pacjentów. I stąd wynika potem, że mają trzy etaty. Trudno przełożyć pracę z tymi pacjentami na etatowość, w dodatku mocno ograniczoną – mówi nam anonimowo jeden z lekarzy.

– Jeśli obetniemy medykowi dwa etaty, to kto zajmie się tymi 60 pacjentami? Nie będzie tak, że ktoś w przyjdzie w ich zastępstwie. Po prostu tych lekarzy nie będzie. To działania zupełnie oderwane od rzeczywistości – dodaje nasz rozmówca.

Czy problem dostrzega również NIL?

Dr Marcin Karolewski, specjalista chorób wewnętrznych, hipertensjologii i geriatrii, koordynator Ośrodka Profilaktyki i Strategii Zdrowotnych Centralnego Ośrodka Badań, Innowacji i Kształcenia Naczelnej Izby Lekarskiej – pytany, w jakim stopniu ograniczenia etatów wpłyną na funkcjonowanie hospicjów domowych – wskazuje, że obecnie trudno jeszcze powiedzieć z całą pewnością, jak ministerialne zmiany przełożą się na opiekę nad pacjentami paliatywnymi w domach. Podkreśla jednak, że hospicja domowe w dużej mierze opierają się na lekarzach, którzy pracują tam dodatkowo, często po godzinach i są to nierzadko lekarze zatrudnieni na oddziałach szpitalnych.

–  To bardzo dobre połączenie, ponieważ mając kontakt zarówno z pacjentem na oddziale, jak i pacjentem objętym opieką hospicyjną w domu, lekarz wie, w którym momencie konieczna jest hospitalizacja. Po jej zakończeniu może natomiast kontynuować opiekę nad pacjentem w warunkach domowych – mówi dr Karolewski.

Albo szpital albo hospicjum 

Specjalista zauważa, że ryzyko związane z nowymi regulacjami nie dotyczy jednak wyłącznie personelu lekarskiego.

– Pielęgniarki również sygnalizują, że liczba godzin wykazywanych w hospicjum domowym i domowej opiece długoterminowej może powodować przekroczenie limitu 320 godzin. W efekcie także one mogą być zmuszone do ograniczenia etatu w szpitalu lub w opiece hospicyjnej domowej. To może oznaczać bardzo poważny problem dla pacjentów – tłumaczy. – Limit 320 godzin to jest trochę bezwzględna liczba, w pewnym momencie lekarz czy pielęgniarka mogą zostać postawieni przed wyborem – albo przyjmować pacjentów ponad limit i narażać się na konsekwencje finansowe, albo powiedzieć, że z przyczyn biurokratycznych nie mogą objąć ich opieką – mówi ekspert NIL.

Dr Karolewski zaznacza, że skala problemu może być różna w zależności od regionu. W części wschodniej Polski większy może być niedobór personelu lekarskiego, natomiast w zachodniej – pielęgniarskiego. – Pracuję w Wielkopolsce i już otrzymujemy sygnały od pielęgniarek, że po przeanalizowaniu liczby godzin będą musiały z czegoś zrezygnować. Na razie nie wiadomo jeszcze, jak dokładnie wpłynie to na organizację opieki – mówi lekarz.

Specyfika hospicjum domowego nie pozwala wpisać tej pracy w schemat ośmiogodzinnego dnia pracy. Dla lekarza pracującego w szpitalu jest to zwykle praca dodatkowa wykonywana na części etatu. Zdaniem dr. Karolewskiego optymalnym rozwiązaniem byłoby zatrudnianie lekarzy wyłącznie do opieki hospicyjnej i paliatywnej, jednak praktyka wygląda inaczej. Często lekarze dorabiający w NZOZ, które prowadzą opiekę hospicyjną, nie mają tam nawet pół etatu, co też będzie stanowiło problem – będą musieli wybrać między zatrudnieniem w hospicjum na  minimum pół etatu i zredukować czas pracy w szpitalu, albo zupełnie z hospicjów zrezygnować. Dlatego nie chodzi tylko o ograniczenie liczby godzin, lecz także o zmiany dotyczące zatrudnienia i nowych umów.

Lekarze walizkowi nie wzięli się z przypadku 

– Od kilku miesięcy sygnalizujemy jako Naczelna Izba Lekarska, że nie jest to przypadkowy, walizkowy model zatrudnienia, ale sposób, w jaki system faktycznie działa. Lekarze, będąc często w trakcie specjalizacji, dorabiają sobie po godzinach, uzupełniając luki kadrowe zarówno w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, szczególnie w powiatach, gdzie brakuje specjalistów, jak i w opiece hospicyjnej czy podstawowej opiece zdrowotnej – zauważa ekspert.

– Jeżeli każdy z lekarzy będzie musiał z czegoś zrezygnować, braki pojawią się głównie w miejscach systemowo najsłabszych – stwierdza.

Problemem może być również organizacja dyżurów pod telefonem. Specyfika hospicjum domowego wymaga przecież stałej dostępności lekarza, także w nocy, w weekendy i święta, a w razie nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta – i w takich przypadkach odbycia wizyty domowej. Dr Karolewski wskazuje, że Ministerstwo Zdrowia nie przedstawiło dotąd jasnych kryteriów dotyczących sposobu rozliczania takich dyżurów.

 – Nie do końca wiadomo także, które miejsce zatrudnienia będzie traktowane jako podstawowe, jeśli lekarz pracuje w podobnym wymiarze czasu w dwóch miejscach – mówi specjalista.

– Wątpliwości jest zatem bardzo dużo. Czas pokaże, jak te rozwiązania będą funkcjonowały w rzeczywistości. Na pewno jednak w pierwszym okresie pacjent może odczuć skutki ograniczeń dla lekarzy w dostępności do świadczeń. Najpierw trzeba będzie wykazać stratę, która późnej w jakiś sposób będzie łatana. To jest czysta matematyka – jeżeli każdy z czegoś zrezygnuje, w pewnym miejscu po prostu zabraknie personelu. Liczmy się z tym, że przez pewien okres czasu problemy będą większe – mówi przedstawiciel Naczelnej Izby Lekarskiej.

Restrukturyzacja bez planu

Lekarz zaznacza, że pacjenci objęci opieką paliatywną są szczególnie wrażliwą grupą. Nie mogą czekać na opiekę i poradę ambulatoryjną kilka miesięcy. Potrzebują pomocy tu i teraz. Na tym właśnie polega specyfika opieki hospicyjnej – nie można jej odłożyć na później. To walka z bólem i cierpieniem, ale chodzi także o zapewnienie pacjentowi godnego odchodzenia.

– Nie można dopuścić do sytuacji, w której pacjent zostanie bez opieki. Tymczasem wiele wskazuje na to, że zmiany mogą doprowadzić do sytuacji, w której część lekarzy zacznie rezygnować z miejsc pracy, a niektóre placówki będą musiały ograniczać działalność lub ją zakończyć. Z punktu widzenia Narodowego Funduszu Zdrowia czy Ministerstwa Zdrowia może to oznaczać, że system będzie mniej kosztowny, bo upadną niektóre szpitale i NZOZ-y. Uważam, że te rozwiązania są wypuszczone na żywioł – nie wiadomo dokładnie, która placówka upadnie, a dopiero później się okaże, czy to ta właściwa. Można określić, że jest to restrukturyzacja bez planu wdrażana na dziko, bo nie wiadomo, jakie będą jej konsekwencje. Niestety, w tym wszystkim ucierpią osoby najbardziej potrzebujące – podsumowuje dr Marcin Karolewski.

Co na to resort zdrowia?

„Menedżer Zdrowia” zapytał Ministerstwo Zdrowia, jak zamierza zabezpieczyć ciągłość opieki nad pacjentami paliatywnymi w domach w sytuacji, gdy sztywne egzekwowanie limitów etatowych wymusi na lekarzach rezygnację z pracy w kilku miejscach, czyli także z pracy dodatkowej.

Resort zdrowia w odpowiedzi podkreśla, że proponowane ograniczenie czasu pracy medyków do dwukrotności pełnego wymiaru czasu pracy jest podyktowane nadrzędnymi względami bezpieczeństwa pacjentów. Jak tłumaczy, ma ono zapobiegać sytuacjom, w których świadczeń zdrowotnych udzielają osoby przemęczone, a przez to bardziej podatne na popełnienie błędów mogących stanowić zagrożenie dla pacjentów.

– Zasada ta powinna dotyczyć wszystkich zakresów świadczeń zdrowotnych, w tym opieki hospicyjnej – zaznacza resort.

Resort dodaje zarazem, że projekt ustawy przewiduje możliwość czasowego odstąpienia od wymogów dotyczących wymiaru czasu pracy, jeżeli będzie to niezbędne do zapewnienia ciągłości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.

– Takie odstąpienie będzie możliwe na podstawie indywidualnej zgody prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia – przekazuje ministerstwo.

Przeczytaj także: „Pokaż, lekarzu, co masz w kontrakcie”, „Żyjemy dłużej i kosztujemy więcej”